Изследователска статия том 7 брой 6

билиарна

Калпеш Джани,

Проверете Captcha

Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.

Хирургия SIGMA, Манджалпур, Барода, Индия

Кореспонденция: Калпеш Джани, хирургия SIGMA, Opp. Tulsidham Appt, Manjalpur, Baroda - 390011, Гуджарат, Индия, тел. 0091-265-2630031, факс 0091-265-2640030

Получено: 09 септември 2016 г. | Публикувано: 6 ноември 2017 г.

Цитат: Jani K, Shah A (2017) Възможна ли е нулева билиарна травма при лапароскопска холецистектомия ?. Gastroenterol Hepatol Open Access 7 (6): 00261. DOI: 10.15406/ghoa.2017.07.00261

Заден план: Лапароскопската холецистектомия е най-честата храносмилателна лапароскопска процедура, която се извършва в световен мащаб. И все пак, дори хирурзи, които са преминали обучение по лапароскопия по време на своята резиденция, съобщават за по-висока честота на нараняване на жлъчните пътища по време на лапароскопска хирургия, отколкото честотата, съобщена по време на ерата на отворената хирургия. Анализирахме голяма поредица от лапароскопска холецистектомия за всички клинични презентации и се опитахме да класифицираме проблемите, с които хирурзите могат да се сблъскат в различни клинични сценарии, докато извършват лапароскопска холецистектомия и техническите умения, които трябва да усвоят, за да могат безопасно да извършат операцията си в различни ситуации.

Методи: Извършен е ретроспективен анализ на всички случаи, публикувани за лапароскопска холецистектомия на базата на намерение за лечение между 2006 и 2014 г. Отбелязани са всякакви отклонения от стандартната техника и причината, налагаща тази промяна.

Резултати: Общо 4115 последователни пациенти са били подложени на лапароскопска холецистектомия, при 27,5% от които е добавена известна модификация към стандартната техника, за да се позволи успешно завършване на процедурата. Средната продължителност на операцията е 49 минути, а средният следоперативен престой е 2,4 дни. Конкретните възникнали проблеми са „замразен“ триъгълник на Калот (17,8%), следоперативни сраствания (2,6%), бременност (1,2%), болезнено затлъстяване (9,9%), остро възпален раздут жлъчен мехур (9,8%), къс или липсващ кистозен канал (2,4%), дясна чернодробна артерия с „гъсеница“ гърбица (1%), портална хипертония (8,2%), анормална анатомия на кистозната артерия (0,6%), анормална анатомия на жлъчния мехур (0,2%), емпием на жлъчния мехур ( 8,9%), мукоцеле (4,8%), гангренозни холецистити (2,5%), склереоатрофичен холецистит (0,4%); панкреатична флегмона след остър жлъчен панкреатит (2,2%). Различните маневри, предприети за справяне с тези вариации, са систематично анализирани. Няма конверсии в наранявания на отворени или жлъчни пътища. 30-дневната смъртност е 0,06%.

Заключение: Възможно е да се извърши голяма серия от лапароскопски холецистектомии без значителна заболеваемост или смъртност, при условие че хирургът е адекватно обучен не само в основните етапи на процедурата, но и в различните маневри, необходими за справяне с различните клинични ситуации, срещани на практика.

Лапароскопската революция е може би най-голямото събитие в историята на хирургията от откриването на анестезия. Лапароскопската холецистектомия е факелът на тази хирургическа революция. Това е една от най-често срещаните операции, които днес се извършват от общите хирурзи [1,2]. След въвеждането си в края на 80-те години, той драматично повлия на управлението на камъни в жлъчката и се превърна в златния стандарт в управлението на симптоматични камъни в жлъчката [3-6]. Това внезапно въвеждане на нова техника за извършване на хирургическа намеса и бързото й нарастване на популярността създаде проблеми с обучението и придобиването на умения [7].

Освен това, с нарастването на популярността на лапароскопската холецистектомия, индикациите се разширяват. Няколко състояния като остър холецистит, бременност и затлъстяване вече не се считат за противопоказание за лапароскопския подход. С увеличаването на броя на извършваните лапароскопски холецистектомии също се наблюдава скок в честотата на ятрогенни жлъчни наранявания [2]. Въпреки че първоначално се приписва на ефекта на „кривата на обучение“, беше установено, че дори при опитни лапароскопски хирурзи процентът на жлъчните увреждания остава по-висок, отколкото при отворените холецистектомии [8].

Нашата цел е систематично да оценяваме и анализираме спектъра на лапароскопските холецистектомии, който трябва да се извърши при настоящия клиничен сценарий. Изпълнявайки това упражнение, ние целим да определим проблемите, които могат да доведат до неоптимални резултати, ако хирургът е бил обучен само в техниките, необходими за стандартна лапароскопска холецистектомия. Ние също така се стремим систематично да категоризираме всички варианти и модификации, които трябва да бъдат приети, за да се постигне безопасен резултат и успешно завършване на лапароскопската холецистектомия.

Общо 4115 последователни пациенти, състоящи се от 1901 (46,2%) мъже и 2214 (53,8%) жени, при които е показана екстирпация на жлъчния мехур, са били изпратени за лапароскопска холецистектомия. Средната възраст на пациента е 48,1 години (диапазон: 4-91 години, стандартно отклонение (SD) = 15,24). Извършена е стандартна лапароскопска холецистектомия (SLC) при 2983 пациенти (72,5%), докато 1132 (27,5%) са добавили някаква модификация към процедурата си (MLC). Средната продължителност на операцията е 49 минути (диапазон: 18-158 минути). Когато обаче се стратифицира според вида LC, средната продължителност на операцията за SLC е била 36 минути (диапазон: 18-75 минути), а за MLC - 57 минути (диапазон: 22-165 минути). Използвайки теста на Ман-Уитни, беше установено, че тази разлика е силно значима при p = 0,001. Средният следоперативен престой е 2,4 дни (диапазон: 1-16 дни). Средният следоперативен престой в групата SLC е бил 1,9 дни, а в групата MLC е 2,8 дни. Тази разлика не е била значима при p = 0,05.

Таблица 1 описва подробно причините, които причиняват затруднения при достъпа до хепатоцистичния триъгълник. Проблеми, причиняващи технически затруднения при извършване на LC, са възникнали при 22,6% от пациентите (Таблица 2), от които най-често е наличието на разтегнат жлъчен мехур (9,8%) поради остро възпаление. Тъй като кистозната артерия и канал бяха разсечени и подрязани възможно най-близо до жлъчния мехур, не беше направен опит за идентифициране на каквито и да било анатомични аномалии, с изключение на тези, които пречат в гореспоменатите области. По този начин десният повърхностен или заден секторен канал, отварящ се в кръстовището на кистозния канал и жлъчния мехур, беше дисектиран и подрязан (тъй като беше с диаметър по-малък от 2 mm) и кистозните артерии, пресичащи канала от каудално и отпред, трябваше внимателно да бъдат дисектирани и изрязани . Аномалии на жлъчния мехур под формата на фригийска деформация на капачката на жлъчния мехур и допълнителен заден секторен канал, отварящ се във врата на жлъчния мехур, са наблюдавани при общо 6 пациенти. Проблеми поради специфична патология са срещани в 18,8% от случаите (Таблица 3).

Причина

н

Триъгълник „Замразен“ на Калот

Обща сума

1296

31.5

Маса 1: Трудност в достъпа до хепатоцистичния триъгълник.

Причина

н

Раздут остро възпален жлъчен мехур

Къс и широк/отсъстващ кистозен канал

Гъсеница на дясната чернодробна артерия

Цироза с портална хипертония

Ненормална анатомия на кистозната артерия

Ненормална анатомия на жлъчния мехур

Обща сума

704

22.6

Таблица 2: Причини за технически затруднения при изпълнението на LC.

Причина

н

Емпиема на жлъчния мехур

Обща сума

774

18.8

Таблица 3: Трудност поради специфични патологични състояния.

Модификация

н

Кистозна канална линия

Кистозен канал е зашит

Таблица 4: Приети маневри.

Интраоперативните и ранните следоперативни усложнения са обобщени в Таблица 5. Рядко извършваме интраоперативна холангиограма (0,4%) или ретрограден подход (0,1%). В случаите, когато LSC II е извършен при остър тежък холецистит, ние поставяме 28G дренаж в торбичката на Morrison’s. Тъй като отокът намалява, конците могат да се разхлабят и дренажът изтича всяка жлъчка, която изтече. Продължителен дренаж на жлъчката с продължителност повече от 2 дни се среща при 4,6% от пациентите, но не се налага по-нататъшна намеса. Изтичащата жлъчка обикновено се появява след 72-96 часа операция. Премахването на епруветката преди това, тъй като не се отцежда нищо, води до билиома, който след това трябва да се дренира чрез перкутанно поставяне на ултразвукови катетри с пигтейли, което се е случило при 2 от ранните ни случаи. Впоследствие в такива случаи отстраняваме дренажа не по-рано от 5-ия следоперативен ден, ако той не източва нищо. Имахме две смъртни случаи, едната поради белодробен колапс поради тежка бронхорея на 8-ия следоперативен ден, а другата беше внезапно спиране на сърцето на 3-ия следоперативен ден, вероятно поради тромбоемболично събитие.

Заболеваемост

н

Авулсия на кистозната артерия и кръвоизлив

Кървене от леглото на жлъчния мехур

Инфекция на повърхностна рана

Необходимост от аналгетик> 1 седмица

Продължителен жлъчен дренаж

Задържан CBD камък

Като цяло

798

19.4

Таблица 5: Интраоперативни и ранни следоперативни усложнения.

Лапароскопията е оказала незаличимо влияние върху начина, по който хирурзите практикуват своето изкуство. Минимално инвазивният подход, предоставен от него, носи няколко предимства на пациентите, включително намалена болка, по-кратък престой в болница и по-ранно връщане към нормални дейности [12-14]. Четири години след въвеждането му в САЩ, над 80% от американските хирурзи извършват лапароскопска холецистектомия [3]. В същото време докладваната честота на наранявания на жлъчните пътища се увеличава с нарастващите нива на лапароскопска холецистектомия [2,15-18]. Това се дължи на явлението „крива на обучение” [13].

Това е първият систематичен опит за количествено определяне и определяне на набора от умения и техники, които хирургът трябва да се научи да извършва безопасно лапароскопска холецистектомия в различни клинични ситуации. Ние изброихме седем манипулации, изброени в таблица 4, които трябва да бъдат там в арматориума на всеки хирург, за да му позволят успешно да се справи с всички вариации на предлежанието на жлъчния мехур. При един и същ пациент може да има повече от една „трудност“, което изисква приемане на повече от една маневра.

Възможно е да се извърши голяма поредица от лапароскопски холецистектомии, без да се натъкнат на големи жлъчни увреждания (жлъчни наранявания, изискващи повторна интервенция, било то ендоскопска или хирургична). От допълнителни необходими набори от умения открихме, че владеенето на интракорпорално зашиване, ранна декомпресия на разтегнат жлъчен мехур, изпълнение на субтотални холецистектомии и неговите варианти, съчетани със задълбочени познания и познаване на променливата анатомия на хепатоцистичния регион, могат да доведат до извършване на безопасна лапароскопска холецистектомия във всичките й клинични прояви.