КЛИНИЧНА УРОЛОГИЯ

Лапароскопската нефропексия разкрива възможен основен патогенен механизъм и позволява успешно лечение с тъканно залепване на бъбреците и фиксиране на дебелото черво към страничната коремна стена

Jonas Wadstrom; Майкъл Хагман

Катедра по хирургически науки, Университетска болница в Упсала, Упсала, Швеция

Ключови думи: бъбреци; птоза; патология; лапароскопска хирургия

ВЪВЕДЕНИЕ

Общата дефиниция на "Ren Mobilis" (нефроптоза) е, че бъбрекът се спуска надолу от две гръбначни тела или 5 см, когато стойката на тялото се промени от легнало в изправено положение. Хирургично лечение на нефроптоза чрез фиксиране или спиране на бъбрека се извършва от Хан първи доклад през 1881 г. (1). Оттогава са описани множество хирургични техники, но степента на успех е ниска и процедурите са свързани с доста значителна заболеваемост.Поради това процедурите бяха почти изоставени в продължение на много години, но с въвеждането на усъвършенствана диагностика инструменти и минимално инвазивна хирургия, диагностиката и хирургичното лечение на нефроптоза получиха нов интерес. Всъщност днес има няколко съобщения за успешна лапароскопска нефропексия с ниска заболеваемост (2-6).

Всички тези доклади се фокусират върху модалностите за фиксиране на бъбреците чрез конци, вагинална лента или залепване и др. В настоящия доклад ние описваме нов, вероятно патогенен механизъм зад състоянието и причинно-следствена терапия на комбинация от фиксиране на бъбреците в нормалното си анатомично положение и прикрепване на дясното дебело черво към страничната коремна стена. Последното изглежда важно, тъй като установихме, че във всички случаи е имало малротация или дълъг мезоколон, който позволява на бъбрека да се движи свободно в медиална и каудална посока.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Демография на пациентите

Между 1998 и 2004 г. 7 жени на възраст от 19 до 57 години (средна възраст 33 години) са били насочени към нашето отделение за хирургия на подвижен бъбрек. Всички са имали десни странични симптоми и предоперативната работа с интравенозна пиелография и CT сканиране е показала подвижен десен бъбрек, Фигура-1. Нито един от пациентите не е имал предишни анамнези за инфекции на пикочните пътища, хипертония или бъбречни камъни. Характеристиките на пациента са дадени в Таблица-1.

нефропексия

Лапароскопска хирургична техника

Пациентите бяха разположени в полу-странично положение с 45-градусова ротация. За процедурата е използван трансперитонеален подход. Три 12 мм порта бяха поставени в предната аксиларна линия и един в хълбока.

При завъртане на пациента на 45 градуса, беше очевидно във всички случаи, че има непълна ротация на червата, така че дясното дебело черво се огъва медиално и целият бъбрек веднага се вижда. Бъбрекът също беше свободно подвижен в медиална и опашна посока. Операцията започва с разрязване на задния перитонеум, без да се налага разрязване на линията на Toldt. Идентифицира се уретера и периреналната маст се разрязва и бъбрекът се мобилизира напълно.

Фасцията на Герота в повечето случаи е недоразвита или липсва. Задната бъбречна капсула беше повърхностно каутеризирана, за да предизвика следоперативни белези. Мастната тъкан на задното бъбречно легло се третира по същия начин. Фибринов уплътнител с висок вискозитет (TisseelDuo Quick®, Baxter AG, Виена, Австрия) с продължително време на втвърдяване беше приготвен чрез смесване на фибриногеновия компонент с хиалуронова киселина (Healon®, Advanced Medical Optics, Inc., Санта Ана, Калифорния) в съотношение от 1: 1. Тромбиновият компонент се разрежда с физиологичен разтвор, за да достигне концентрация от 40 U/mL. Окончателен общ обем от 4 ml се прилага върху задното бъбречно легло с апликационен катетър (Duplocath®, Baxter AG, Виена, Австрия). Високият вискозитет, съчетан с продължително време на втвърдяване, позволи достатъчно време за репозиция на бъбреците без изтичане на лепило или моментално втвърдяване на лепилото. След това бъбрекът се притиска към задното легло за 5 минути, позволявайки лепилото да стегне. След като бъбрекът беше закрепен в анатомично правилното си положение, дебелото черво беше прикрепено към страничната коремна стена и дясното огъване, за да покрие бъбрека под десния черен дроб. Фиксирането беше постигнато с клипове (Endopath® EMS, Ethicon, Cincinnati, USA).

Интраоперативният ситус е изобразен на Фигура-2А и Б. Схематичен чертеж на интраоперативен ситус преди и след фиксирането на дясното дебело черво към страничната стена е изобразен на Фигура-3.


Преди да се позволи на пациента да се събуди след операцията, върху долната половина на корема е поставен пояс, за да се предотврати плъзгането на бъбрека в каудална посока.

Постоперативно пациентите са имали почивка в леглото за 24 часа, за да се позволи първоначално образуване на белези и фиксиране, без да се подлага на бъбрека на гравитационни сили. Веднага им беше разрешено перорално хранене.

Пациентите са проследявани в клиниката 2-3 месеца следоперативно и след това по телефона 1-4 години след тяхната процедура.

Средното оперативно време е 142 минути. (100-145). Във всички случаи непосредственият следоперативен ход протича безпроблемно, по-специално, не се наблюдават тромбоемболични усложнения, въпреки 24-часовата почивка в леглото в гръбната позиция. Следоперативната хоспитализация е била 3,6 дни (3-4), включително 1 ден почивка в леглото.

6-те случая с страничен пасаж за бъбреците са били без симптоми при проследяване, но в 7-ия случай бъбрекът на пациента бързо се е разхлабил и тя е подложена на открита реоперация, този път обезопасявайки бъбрека с традиционно зашиване в ретроперитонеален джоб, след които не са настъпили повече симптоми. Телефонното проследяване на 30-80 месеца следоперативно не разкрива никакви други симптоми, свързани с бъбреците в оперираните случаи, въпреки че пациентът, който е бил реопериран с открита процедура, е имал някои проблеми, свързани с белези в разреза на фланга. Интересното е, че една пациентка е имала пълно облекчение на предишния запек след процедурата. Следоперативният ход е обобщен в Таблица-2.

През последните години хирургичното лечение на нептоптоза получи нов интерес и се препоръчват лапароскопски и ретроперитонеоскопски техники (2-13).

В тези проучвания лечението в повечето случаи е успешно с ниска хирургична заболеваемост. Фиксирането на бъбреците е постигнато предимно чрез зашиване на капсулата към задната коремна стена. Нито едно от проучванията обаче не се е опитвало да анализира и лекува патогенна причина. Още в първия ни случай беше очевидно, че има непълна ротация на възходящото дебело черво. Дебелото черво не беше прикрепено към задно-страничната коремна стена. Това позволи директна визуализация на бъбрека, без да се разхлабва дебелото черво от страничната коремна стена. Имаше дълъг и хлабав десен мезоколон, а десният огъване беше свободно подвижен към лявата страна на корема. Освен това фасцията на Герота беше слаба или липсваше. Това позволи на бъбрека да се движи свободно в каудална и медиална посока (Фигура-1). Поради това решихме интраоперативно не само да фиксираме бъбрека в неговото анатомично местоположение, но също така да прикрепим дебелото черво към страничната коремна стена и дясната гъвка, така че да покрива бъбрека под десния лоб на черния дроб (Фигура-3). След това е открит един и същ анатомичен вариант във всички следващи случаи, освен един.

Вместо да фиксираме бъбреците с конци, ние се опитахме да предизвикаме образуване на белези, като лекувахме задната капсула на бъбрека и мастната тъкан на бъбречното легло с помощта на каутери. За да задържим временно бъбрека в позиция, използвахме фибринов уплътнител с повишен вискозитет с удължено време на втвърдяване. Това позволи достатъчно време, за да се върне бъбрекът в анатомичното му положение, преди лепилото да изтече или да започне да стяга. Ние вярваме, че залепването е за предпочитане пред зашиването, тъй като понякога е трудно да се зашие, без да се рискува нараняване на бъбреците или илио-хипогастралните или генитофеморалните нерви. Нито един от нашите пациенти не е имал невралгия, което не е необичайно, когато се използват конци (14). Алтернативен метод може да бъде използването на полимерни щипки, ако околоплодната мастна тъкан и тъкан са здрави. Това би намалило разходите (15).

Фибриновите уплътнители се абсорбират и губят силата си за доста кратко време. Белегът, предизвикан от каутеризация на бъбречната капсула и мастната тъкан на бъбречното легло, е малко вероятно да бъде достатъчно силен, за да задържи бъбрека в анатомичното му положение. Следователно ние вярваме, че прикрепването на дясното дебело черво към страничната коремна стена и покриването на бъбрека с правилното огъване на дебелото черво е съществена част от успешния подход на лечение. Тази гледна точка се подкрепя допълнително от оперативната констатация, че недостатъчното въртене на дебелото черво изглежда основен патогенен механизъм за нефроптоза.

Хирургично лечение на нефроптоза трябва да се обмисля само след внимателна и предпазлива предоперативна оценка. Констатациите от нашето настоящо проучване обаче показват, че трансперитонеалният лапароскопски подход може да даде добри резултати с ниска заболеваемост и да позволи корекция за възможен патогенен механизъм, лежащ в основата на състоянието. Ако резултатите могат да бъдат потвърдени в по-големи проучвания, това може да доведе до нов интерес към състоянието и да предложи по-добри възможности за лечение на редица пациенти, които понастоящем са разубедени от хирургично лечение.

ПРИЗНАНИЕ

Финансиране за това проучване е получено от университета в Упсала.

КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

1. Barber NJ, Томпсън PM: Нефроптоза и нефропексия - затворени в миналото? Eur Urol. 2004; 46: 428-33. [Връзки]

2. Urban DA, Clayman RV, Kerbl K, Figenshau RS, McDougall EM: Лапароскопска нефропексия за симптоматична нефроптоза: първоначален доклад за случая. J Endourol. 1993; 7: 27-30. [Връзки]

3. Elashry OM, Nakada SY, McDougall EM, Clayman RV: Лапароскопска нефропексия: опит във Вашингтонския университет. J Urol. 1995; 154: 1655-9. [Връзки]

4. Hübner WA, Schramek P, Pflüger H: Лапароскопска нефропексия. J Urol. 1994; 152: 1184-7. [Връзки]

5. Plas E, Daha K, Riedl CR, Hübner WA, Pflüger H: Дългосрочно проследяване след лапароскопска нефропексия за симптоматична нефроптоза. J Urol. 2001; 166: 449-52. [Връзки]

6. Fornara P, Doehn C, Jocham D: Лапароскопска нефропексия: 3-годишен опит. J Urol. 1997; 158: 1679-83. [Връзки]

7. El-Moula MG, Izaki H, Kishimoto T, Takahashi M, Fukumori T, Kanayama HO: Лапароскопска нефропексия. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008; 18: 230-6. [Връзки]

8. Rassweiler JJ, Frede T, Recker F, Stock C, Seemann O, Alken P: Ретроперитонеална лапароскопска нефропексия. Urol Clin North Am. 2001; 28: 137-44. [Връзки]

9. Wyler SF, Sulser T, Casella R, Hauri D, Bachmann A: Ретроперитонеоскопска нефропексия за симптоматична нефроптоза, използваща модифицирана техника на фиксиране в три точки. Урология. 2005; 66: 644-8. [Връзки]

10. Chueh SC, Hsieh JT, Chen J, Young YL, Chen SC, Tu YP: Ретроперитонеоскопска нефропексия за симптоматична нефроптоза. Surg Endosc. 2002; 16: 1603-7. [Връзки]

11. Ichikawa T, Yamada D, Takao A, Saegusa M, Aramaki K, Kumon H: Ретроперитонеоскопска нефропексия за симптоматична нефроптоза. J Endourol. 2003; 17: 767-70. [Връзки]

12. Matsui Y, Matsuta Y, Okubo K, Yoshimura K, Terai A, Arai Y: Лапароскопска нефропексия: резултат от лечението и качество на живот. Int J Urol. 2004; 11: 1-6. [Връзки]

13. Gözen AS, Rassweiler JJ, Neuwinger F, Bross S, Teber D, Alken P, et al .: Дългосрочен резултат от лапароскопска ретроперитонеална нефропексия. J Endourol. 2008; 22: 2263-7. [Връзки]

14. Hagmaier V, Heberer M, Leibundgut B, Ferstl A, Buser S, Schoenenberger GA, et al .: Дългосрочни наблюдения върху различни методи на нефропексия. Helv Chir Acta. 1979; 46: 351-5. [Връзки]

15. Tunc L, Yesil S, Guneri C, Biri H, Ure I, Bozkirli I: Използването на полимерни скоби в трансперитонеална лапароскопска нефропексия. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008; 18: 124-6. [Връзки]

16. Curtis JA, Sadhu V, Steiner RM: Неправилно разположение на дебелото черво при дясната бъбречна агенезия, ектопия и предна нефректомия. AJR Am J Roentgenol. 1977; 129: 845-50. [Връзки]

17. Vanmuylder N, Rooze M, Louryan S: Случай с неспускащ се тестис, малротация на левия таз и бъбреци. Surg Radiol Anat. 2005; 27: 382-4. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Д-р Йонас Вадстрьом
Хирургично отделение
Университетска болница Rikshospitalet
0027, Осло, Норвегия
Факс: + 47 2307-0510
Имейл: [email protected]

Приет след ревизия: 22 септември 2009 г.

РЕДАКЦИОНЕН КОМЕНТАР

Откакто съществува хирургичната терапия на нефроптозата, тя винаги е била обект на дискусии. Частично безкритично ликуване за операция доведе до факта, че нефропексията е най-извършваната урологична операция в началото на 20-ти век с до 200 различни оперативни вариации. Наскоро се съобщава за лапароскопия като минимално инвазивен подход за нефропексия. Статията на Wadström и Häggman предлага нов възможен основен патогенен механизъм за нефроптозата. Обяснението и хирургичното решение изглеждат много интересни и впечатляващи.

„За всички онези, които произвеждат запушване на урината и тези с начална дилатация, нефропексията все още има ефективна обосновка и може - правилно изпълнена - да даде много благословии“. Нищо не трябва да се добавя към това изявление на професор Волкер от Хале през 1911 г.

Д-р Мартин Хатцингер
Klinik fur Urologie
Markushospital
Франкфурт, Германия
Имейл: [email protected]

РЕДАКЦИОНЕН КОМЕНТАР

"Нефроптозата е феномен, за който се знае от векове. След първата успешна операция за нефроптоза, извършена от Ойген Хан (1), хирургичната терапия на нефроптозата винаги е била обект на дискусия с до 200 различни хирургически вариации (2).

В едно проучване прекомерната бъбречна подвижност се открива при почти 30% от здравите индивиди, без да може директно да се свържат известните патологии, за които се съобщава в литературата за това явление (3). Можем ли да приемем нептроптозата като нормална вариация на локализацията на бъбреците?

"Интересна статия, публикувана в J Endourol, съобщава за лапароскопска непропексия за автозомно доминиращи поликистозни бъбречни заболявания за намаляване на свързаната с нея болка и дава някои съвети относно причината и възможната патология (4).

Основната цел на операцията е да се постигне трайно фиксиране на бъбреците, за да се гарантира, че пикочният канал остава безпрепятствен и пациентът остава без болка по време на проследяването. Тази цел може да бъде постигната с помощта на различни хирургични методи, но точната етиопатология продължава да бъде неясна, дори когато фиксирането на бъбреците се дължи на мазнини, мускули, фасции и тъкани. Един от въпросите е ясен, че се нуждаем от дългосрочни последващи данни и допълнително проучване на новоописаните техники с отлични краткосрочни резултати.

Обосновано може да се опише лапароскопската нефропексия като подходящ, утвърден метод за лечение на симптоматична нефроптоза - и той може да има голяма терапевтична стойност за пациентите, когато пациентите се подбират внимателно. По този начин лапароскопската нефропексия може да помогне на пациентите да станат без симптоми с подобрено качество на живот и да предпази бъбреците от дългосрочно увреждане.

1. Hahn E: Die operative Behandlung der beweglichen Niere durch Fixation. Збл Чир. 1881; 8: 449-52. [Връзки]

2. Hatzinger M, Langbein S, de la Rosette J, Sohn M, Alken P: Нефропексия с течение на времето. Аспекти на историческа хирургическа техника. Урологе А. 2007; 46: 166-9. [Връзки]

3. Thomson WN, Innes JA, Munro JF, Geddes AM, Prescott RJ, Murdoch JM: Бъбречна мобилност при жени, посещаващи клиника по пиелонефрит и в контролите. Br J Urol. 1978; 50: 73-5. [Връзки]

4. Casale P, Meyers K, Kaplan B: Последващи действия за лапароскопска бъбречна денервация и нефропексия за автозомно доминираща поликистозна бъбречна болест, свързана с педиатрията. J Endourol. 2008; 22: 991-3. [Връзки]

Д-р Догу Тебер
Катедра по урология
SLK-Kliniken Heilbronn
Хайлброн, Германия
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution