1. У дома
  2. Списания
  3. Архиви на оториноларингологията - хирургия на главата и шията (AOHNS) ISSN: 2574-1535 (онлайн)

Ларингофарингеален рефлукс: Актуализация

  • Член
  • Информация за статия
  • Информация за автора
  • Цифри и данни
  • Свързани статии
  • Доклади за партньорска проверка
  • PDF

Резюме

Етиопатогенезата на ларингофарингеалния рефлукс (LPR) включва директно каустично дразнене на гастродуоденалния материал и индиректни ларингеални рефлекси, предизвикани от рефлуксат. Най-честите симптоми включват прочистване на гърлото, упорита кашлица, глобус фаринкс и пресипналост. Има само слаба връзка между симптомите на LPR и ендоскопските находки. Не се препоръчва диагностицирането на LPR да се извършва само въз основа на ларингоскопски резултати. Лечението с LPR обикновено изисква агресивен подход, включително високи дози инхибитори на протонната помпа за дълги периоди (два пъти дневно в продължение на 3-4 месеца). Допълнителните опции за управление включват промени в начина на живот, диетични промени, намаляване на теглото и упражнения. Доказано е, че лапароскопската антирефлуксна хирургия намалява симптомите, свързани с LPR; обаче хирургическа намеса трябва да се има предвид само при пациенти, които имат голямо количество рефлуксатни и езофагеални усложнения. В тази статия за преглед предлагаме мултидисциплинарен подход към диагностиката на LPR, включващ отоларинголози, гастроентеролози и пулмолози. Въз основа на последните констатации ние предлагаме алгоритъм за улесняване на оценката и управлението на LPR.

Ключови думи

  • Езофагеална; ларингофаринеален; ларингоскопия; инхибитор на протонната помпа; рефлукс; актуализация

Въведение

Ларингофарингеалният рефлукс (LPR), наричан още екстра-езофагеален рефлукс, супра-езофагеален рефлукс или тих рефлукс, се отнася до състояние, при което гастродуоденалното съдържание се издига нагоре по хранопровода и засяга гърлото, по-специално ларингофаринкса [1-6]. В някои случаи стомашното съдържание може дори да достигне носните кухини и/или ушите през евстахиевите тръби, което може да изостри ринит, синузит или отит на средното ухо [7-9].

Отоларинголозите и гастроентеролозите се различават в своите дефиниции и управление на LPR [4,10-12]. Отоларинголозите третират LPR като сравнително нова клинична единица, докато гастроентеролозите третират LPR като рядка екстра-езофагеална проява на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) [10,13]. Гастроентеролозите поставят под въпрос дали рефлуксът допринася за симптомите, свързани с LPR, при пациенти без прояви, свързани с ГЕРБ [11]. Отоларинголозите посочват, че LPR е многофакторен синдром, който включва също газообразен и/или некиселинен рефлуксат [14,15].

В тази статия ние изследваме клиничните прояви, диагнозата и препоръчаните в момента лечения на LPR. Въз основа на последните констатации в изследванията на LPR, ние предлагаме алгоритъм, целящ да улесни оценката и управлението на LPR.

Разлики между LPR и GERD

Въпреки приликите между LPR и ГЕРБ, това са две различни заболявания. Ретроградният поток на гастродуоденалното съдържание в хранопровода и/или съседните структури може да доведе до усложнения или обезпокоителни симптоми, свързани с рефлукса, като прочистване на гърлото, киселини в стомаха и глобус фаринкса. Рефлуксните заболявания могат да бъдат категоризирани като LPR, ерозивен езофагит и неерозивна рефлуксна болест (NERD). Случаите на ерозивен езофагит и NERD се категоризират като ГЕРБ [16].

При ГЕРБ рефлуксът на стомашно съдържимо е ограничен до хранопровода. При LPR рефлуксът на стомашно съдържание засяга ларинкса и фаринкса [12]. Въпреки случайните кръстосани диагнози на ГЕРБ и LPR, има съществени разлики (Таблица 1). ГЕРБ се придружава от киселинност и киселини в стомаха (ретростернално изгаряне), което рядко се среща при пациенти с LPR [12]. При ГЕРБ рефлуксът и киселинността обикновено се появяват през нощта (нощни рефлуксъри). При LPR рефлуксът обикновено се появява през деня (дневни рефлуксери) [12]. Симптомите на LPR се появяват, когато пациентите са в изправено положение по време на периоди на физическо натоварване (напр. Навеждане, валсалва и упражнения) [11,12,17], докато рефлуксът на ГЕРБ се появява, докато пациентите са в легнало положение.

рефлукс

ГЕРБ, гастроезофагеална рефлуксна болест; LPR, ларингофарингеален рефлукс.


Сфинктерите, които пречат на стомашния рефлукс да се движи назад, играят важна роля и при двете заболявания. Много пациенти с ГЕРБ изпитват дисмотилитет и продължителна киселинност, когато долният езофагеален сфинктер се повреди, като по този начин позволява на стомашната киселина да се движи нагоре по хранопровода, причинявайки киселини в стомаха [12,18]. LPR се свързва с отказ на горните сфинктери, което позволява на киселината да се придвижва до гърлото и дори в носа или средните уши [7-9,12]. Пациентите с LPR често представят тъканни увреждания на ларингофарингеалния епител [12,19].

Типичните прояви на ГЕРБ включват киселини, регургитация и болка в гърдите. Типичните прояви на LPR включват астма, хронична кашлица, пресипналост, усещане за глобус и ларингит при възрастни пациенти. Пациентите с LPR обикновено не съобщават за симптоми на киселини, които са често срещани при пациенти с ГЕРБ. Често е трудно да се направи разлика между LPR и ГЕРБ поради припокриване на симптомите. LPR рядко се появява изолирано; т.е. без съпътстващи симптоми, типични за ГЕРБ [20,21]. Изследователите са установили връзка между наличието на LPR и тежестта на ГЕРБ; обаче приликите между двете могат да доведат до подценяване на честотата на LPR [22]. Диагностичното задължително условие на ГЕРБ, а именно ендоскопски счупвания на лигавицата на хранопровода (ерозия или улцерация), е съобщено само при 25% от пациентите с LPR [12,18].

Етиопатогенеза на LPR

Етиопатогенезата на LPR включва както директни, така и индиректни механизми. Рефлуксните компоненти, които съдържат солна киселина, пепсин и жлъчни киселини, могат да раздразнят лигавицата на ларинкса [2,23-26]. Рефлуксните епизоди в хранопровода могат да се появят до петдесет пъти без вредни ефекти, докато рефлуксът в ларинкса причинява увреждане на лигавицата само след три епизода [13,23]. Директното дразнене с рефлукс може да причини локално възпаление на лигавицата и последващ ларингоспазъм. Регулираната нагоре чувствителност в сензорните окончания на ларинкса може да доведе до кашлица и задавяне [27].

Индиректният механизъм включва ларингеални рефлекси, предизвикани от рефлуксат, който не достига до ларингеалната тъкан. Рефлексът предизвиква вагиално медиирана промяна, водеща до клинични симптоми, включително хронична кашлица и симптоми, подобни на астма, въпреки бронхоконстрикция. Намаляването на тонуса на покой на горния и долния езофагеален сфинктер и повишаването на интраабдоминалното налягане също са свързани с рефлуксния болус и последваща поява на LPR [11,28-35].

Прякото и непрякото дразнене може да има последици за гласните струни, като вокален оток, псевдосулкус на гласните струни, контактни язви и контактни грануломи, свързани с пресипналост, глобус фаринкса и болки в гърлото [14,18]. Псевдосулкус на гласните струни, свързан с инфраглотичен оток, е идентифициран при 90% от пациентите с LPR [14,36].

Доказано е, че хранителните навици, тесните дрехи, стресът и наднорменото тегло допринасят за LPR. Това състояние е по-често сред хората, които обичайно консумират кисели, мазни или пикантни препарати. Консумацията на алкохол също е спомагащ фактор. Тесните дрехи понякога причиняват подуване на киселина в хранителната тръба, което води до LPR. Стресът може да предизвика повишаване на нивата на киселинност и е доказано, че причинява LPR. Хората с наднормено тегло са по-склонни към това състояние [2].

Клинични проявления

Най-честите симптоми на LPR включват прочистване на гърлото, постоянна кашлица, глобус фаринкс и пресипналост [3,11,14,18,37]. Globus pharyngeus е безболезнено усещане за бучка или чуждо тяло в гърлото [38]. Киселините са най-честият симптом на ГЕРБ, срещащ се в повече от 75% от случаите [39]; обаче по-малко от 40% от пациентите с LPR съобщават за киселини в стомаха [11,12]. Reichel и Issing съобщават, че метаплазията на Barrett или езофагитът от степен B е диагностициран само при пациенти, при които киселините са основният симптом [40]. Това предполага, че ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (UGE) може да бъде показана при пациенти с LPR, съобщаващи киселини като основно оплакване, за да се изключат структурни наранявания или новообразувания.

Много от симптомите на LPR са неспецифично свързани с назални състояния, като алергии и постназално капене [41,42]. Доказано е, че LPR има отрицателен ефект върху назалната резистентност и назалната конгестия [43]. Лечението, свързано с LPR, може да подобри субективни и обективни назални проблеми [43]. Проучванията също така разкриват връзка между LPR и нарушения на халитозата, вкуса или миризмите [44,45]. Изследователите наскоро съобщиха, че киселинният рефлукс може да бъде свързан с проблеми със средното и вътрешното ухо, като отит на средното ухо, шум в ушите и периферно световъртеж [46-48]. Механизмът, лежащ в основата на тези нарушения на вътрешното ухо, може да бъде свързан с рефлуксен материал (по-специално солна киселина и пепсин), изтичащ в средното ухо през евстахиевите тръби и засягащ костните структури.

Диагностични инструменти

Индекс на симптомите на рефлукс (Таблица 2)
Индексът на симптомите на рефлукс (RSI) може да помогне при диагностицирането на LPR [49,50]. RSI се извежда с помощта на прост въпросник от девет елемента, в който пациентите оценяват тежестта на своите LPR симптоми по скала на Ликерт, като 0 не представлява проблем и 5 представлява екстремни проблеми. Максималният резултат е 45, а резултат над 13 се диагностицира като абнормен киселинен рефлукс [50].

1 Пациентите са помолени да определят как свързаните с тях проблеми ги засягат през последния месец.
2 0-5 рейтингова скала с 0 = няма проблем и 5 = тежка.
Ларингофарингеален рефлукс се има предвид, ако RSI> 13.


Ларингоскопски изследвания
Ларингоскопските изследвания за признаци на дразнене на ларинкса, свързани с рефлукс, се извършват с помощта на гъвкави трансназални или твърди трансорални ларингоскопи. Едно проспективно проучване съобщава, че признаците на дразнене на ларинкса се откриват по-често при гъвкави, отколкото при твърди ларингоскопи [51]. Основните характеристики на дразненето на ларинкса включват камерна облитерация, оток на гласните гънки, субглотичен оток (псевдосулкус), както и удебеляване, зачервяване и оток, локализирани главно в задния ларинкс, включващ задната фарингеална стена, аритеноиди и интератеноидна зона [6,36,52 ].

Независимо от това, има само слаба връзка между симптомите на LPR и ендоскопските находки. В проспективно проучване, включващо 52 непушачи, ларингоскопията разкрива признаци на дразнене на ларинкса в над 80% от случаите [51]. Освен това, ларингоскопската диагноза на LPR може да бъде силно субективна, в зависимост до голяма степен от експертния опит и опита на клинициста [53]. Забележително е, че признаците на дразнене на ларинкса също могат да бъдат резултат от нерефлуксна етиология, като алергия, тютюнопушене или злоупотреба с глас [21]. Точната ларингоскопска оценка на LPR вероятно ще бъде трудна и не се препоръчва диагностицирането на LPR да се извършва само въз основа на ларингоскопски резултати [21,37,42,53].

Резултат за намиране на рефлукс (Таблица 3)
RFS е мярка от осем елемента, използвана от клиницистите за оценка на тежестта на признаците на възпаление, разкрити при ларингоскопски изследвания, включително субглотичен оток (псевдосулкус), камерна облитерация, еритема или хиперемия, оток на гласните гънки, дифузен оток на ларинкса, хипертрофия на задната комисура, гранулом или гранулационна тъкан (Фигура 1 и Видео 1) и гъста ендоларингеална слуз. Клиницистите оценяват тежестта на всеки симптом, като определят оценки от 0 (нормално) до 26 (най-лошия възможен резултат). LPR може да бъде диагностициран с 95% сигурност в случаите, когато RFS надвишава 7 [54]. Може да се използва и за проследяване на терапевтичните отговори при пациенти. RFS и RSI помагат за подобряване на точността на LPR диагнозите и за оценка на ефикасността на лечението. RFS е икономически ефективен метод, който може да бъде включен в отоларингологични изследвания за улесняване на диагностицирането на LPR [49,50,54].

Ларингофарингеален рефлукс се разглежда, ако RFS> 7.

Фигура 1. Ларингоскопско изображение, показващо ларинкс с големи двустранни грануломи на повърхността на аритеноидите. Стрелката идентифицира виден псевдосулкус.


Двойна сензорна рН сонда
24-часовата двойна сензорна pH сонда (едновременно езофагеална и фарингеална) се счита за златен стандарт при диагностицирането на ГЕРБ, с чувствителност 93,3% и специфичност 90,4%, при използване на гранична стойност от 4,5% от общото време с pH

Фигура 2. Алгоритъм за оценка и управление на рефлуксна болест.

Резюме и заключение

LPR е клинично различен от ГЕРБ. LPR е много често, особено сред възрастните хора. Многобройни съществуващи методи предоставят полезна диагностична информация за LPR, включително ендоскопски доказателства за увреждане на лигавицата, демонстрация на рефлуксни събития чрез многоканален импеданс и изследвания за мониторинг на рН, рентгенография, езофагеална манометрия, спектрофотометрично измерване на рефлукса на жлъчката и биопсия на лигавицата. Независимо от това, има някои противоречия относно подходящия начин на действие при диагностицирането на LPR и нито един тест не се счита за окончателно надежден.

Симптомите на LPR могат да бъдат облекчени или елиминирани чрез възприемане на промени в начина на живот, като диетични, поведенчески и навици на живот. Също така се препоръчва на пациентите да избягват сладки и пържени храни, да се въздържат от пушене и пиене и да носят широки удобни дрехи. Те също трябва да се опитат да намалят стреса в живота си и да намалят теглото си. По-нататъшни изследвания на алтернативни причини за симптоми на ларинкса, включително алергия, синузит или белодробни разстройства, трябва да бъдат обмислени за пациенти, които не реагират на лечение с LPR.

Рискът от погрешна диагноза въз основа на надеждни архивни анамнези е сравнително малък. Когато диагнозата е под въпрос или терапевтичният отговор на ИПП е незадоволителен, се изисква насочване към специалист, който да потвърди диагнозата LPR.