Кратко резюме

Оправдани са нови диагностични критерии за цьолиакия

Целиакията е автоимунно-медиирана ентеропатия, задействана при генетично чувствителни лица чрез поглъщането на един хранителен фактор - произведен от пшеница, ръж и ечемик глутен. Постоянността на непоносимостта към глутен се предполага в ранни проучвания, които показват, че симптомите и чревните лезии се повтарят обикновено в рамките на 2 години, когато глутенът е въведен отново в диетата. 1, 2 По-късно беше признато, че процесът на индуцирано от глутен влошаване на лигавицата може да отнеме години или дори десетилетия в някои отделни случаи. 3, 4

Докладът на Matysiak-Budnik et al 5 в настоящия брой на Gut внася нови аспекти в естествената история на целиакия (виж страница 1379). Те са изследвали 61 възрастни пациенти, които са имали диагноза цьолиакия в детска възраст и които са се смятали за асимптоматични, въпреки че са били на диета, съдържаща глутен, в продължение на 11 години (медиана, диапазон 3–21 години). При последващото изследване 48 от тези 61 пациенти са получили, както се очаква, атрофия на лигавицата на лигавицата на тънките черва с хиперплазия на криптата; 70% от тях също са страдали от остеопения или остеопороза, което може да се дължи на нелекувана целиакия. Останалите 13 пациенти обаче показват нормална морфология на лигавицата на тънките черва. Изненадващо, двама от 13-те пациенти са проявили атрофия на лигавицата малко след началото на глутеновото предизвикателство, но тяхната лигавица в крайна сметка се нормализира, когато поглъщането на глутен продължи. Авторите заключават, че може да има някои пациенти с цьолиакия, които могат да развият истинска латентност и толерантност към хранителния глутен.

Настоящите диагностични критерии за цьолиакия изискват наличието на атрофия на лигавицата на тънките черва на лигавицата и хиперплазия на криптата. 2 Вилозната атрофия обаче включва само крайния стадий в клиничното протичане на заболяването: доказателствата показват, че цьолиакия се развива постепенно от възпаление на лигавицата на тънките черва до хиперплазия на криптите и накрая до явна атрофия на вилуса. 6 Терминът латентна целиакия е добре познат: пациент с нормална структура на лигавицата на тънките черва, докато е на диета, съдържаща глутен, развива по-късно типична вилозна атрофия. 7, 8, 9, 10 Концепцията, че цьолиакия може да съществува при пациенти с нормална лигавица, докато се хранят с глутен, се подкрепя от наличието на много късен рецидив след повторно въвеждане на глутен. 3, 4 Matysiak-Budnik et al изясняват клиничното протичане при по-рядко срещаната форма на латентна цьолиакия, при която пациентите с цьолиакия не показват клиничен или хистологичен рецидив при дългосрочно предизвикателство с глутен. 5 Късната съгласуваност при появата на целиакия при монозиготни близнаци също предполага, че разстройството остава в латентен стадий за дълги периоди. 11, 12

Диагнозата на латентна цьолиакия обикновено е ретроспективна и е трудно да се тълкува дали незначителни промени в лигавицата на тънките черва се дължат на ранно развиваща се целиакия или инфилтративността е неспецифична находка. Стойността на γδ + интраепителни лимфоцити при откриване на пациенти с ранно развиваща се целиакия е по-добра от откриването на лигавицата на лигавицата Marsh-1-тип лимфоцитоза, 10, 13, което може да се наблюдава и при други състояния. 14 При пациенти с нормална морфология на лигавицата на лигавицата на тънките черва, положителните серумни ендомизиални или тъканни трансглутаминаза (TG2) антитела предсказват предстояща цьолиакия. 8, 9, 10, 15 Тези автоантитела се произвеждат в лигавицата на тънките черва 16 и те могат да се отлагат върху извънклетъчния TG2 в чревната лигавица, дори когато все още не са измерими в серума. 17, 18, 19 Наскоро откриването на такива насочени към TG2 чревни отлагания на автоантитела се оказа мощен инструмент за диагностициране на лека ентеропатия целиакия без вилозна атрофия, показваща чувствителност и специфичност от 93%. 10

Целиакията явно не е ограничена до ентеропатия на лигавицата на тънките черва и следващият неизбежен въпрос е дали пациентите с доказателства за ранно развиваща се целиакия трябва да бъдат лекувани с безглутенова диета, дори при липса на атрофия на лигавицата на лигавицата на червата. При дерматит херпетиформис спектърът на ентеропатията варира и 20% от пациентите показват очевидно нормална архитектура на лигавицата на тънките черва, но на практика винаги има възпалителни промени, съответстващи на латентна целиакия. 20, 21 По този начин, дерматитът херпетиформис представлява модел за ранно развиваща се целиакия, където е показано лечение на непоносимост към глутен, независимо от увреждане на лигавицата на тънките черва. Интересното е, че е установено, че много възрастни пациенти с дерматит херпетиформис показват дефицити на зъбен емайл от целиакия, което предполага, че те са страдали от индуцирано от глутен състояние или малабсорбция дори в ранна детска възраст. 22.

Обратно към изследването на Matysiak ‐ Budnik et al. 5 Изглежда, че първоначалната диагноза е била правилна в 13-те случая. Всеки имаше HLA от целиакия, което означава HLA DQ2 или DQ8; 29 при последващото изследване петима са имали положителни серумни автоантитела и плътността на лигавицата на тънките черва γδ + и CD3 + интраепителни лимфоцити е била по-висока, отколкото при нецелиакалните контроли. Двама допълнителни пациенти са развили симптоматичен рецидив на целиакия по време на проследяването. При условие, че 13-те пациенти са имали детска целиакия, развили ли са толерантност към глутен след дългосрочно предизвикателство с глутен или просто са имали целиакия без явна вилозна атрофия, което може би трябва да се лекува?

Въпреки че изглеждат здрави, 40% от пациентите с латентна целиакия страдат от леки клинични симптоми, 62% имат анемия, 67% имат нисък серумен феритин, а един има ниска костна минерална плътност. Отново те също имаха възпаление на лигавицата, съвместимо с целиакия и дерматит херпетиформис. Демонстрацията на специфични за TG2 отлагания на автоантитела в чревната лигавица допълнително би подкрепила диагнозата на цьолиакия. 17 Като цяло констатациите предполагат, че пациентите не са развили толерантност към глутен. Смятаме, че описаните тук пациенти могат да се възползват от безглутенова диета; с диетично лечение може да се подобри лека анемия и други хранителни дефицити и незначителни клинични симптоми и в дългосрочен план могат да се избегнат последващи чревни или извън чревни усложнения. Нашата цел при цьолиакия не е лечение на лигавицата на тънките черва, а лечение на пациенти.

Настоящото проучване отново показва добре, че „правилото за 2 години“ в предизвикателството на глутен вече не е валидно. Освен това той подкрепя виждането, че целиакия явно съществува извън атрофията на вилозите. Настоящите диагностични критерии (Европейското общество за детска гастроентерология и хранене, диагностични критерии 2), основани на увреждане на лигавицата и забравяйки ранно развиващите се целиакия и дерматит херпетиформис, вече не са валидни. Атрофията на тънките черва на вилозите е само една проява на генетична непоносимост към глутен (вж. Фигура 1 1).

цьолиакия

Фигура 1 Генетична непоносимост към глутен. Казанът за готвене показва, че причинените от глутен болестни образувания при лица с гена на HLA от целиакия се изпръскват от съда, независимо от степента на ентеропатия на лигавицата на тънките черва. Целиакия с класическата плоска лезия на лигавицата е само една от болестите. Dermatitis herpetiformis (DH) е добре познатият пример за зависими от глутен разстройства, при които морфологията на тънките черва на вилозите може да бъде дори нормална. Огънят на съда за готвене е генетиката и X показва неизвестни досега гени за чувствителност. AD, автоимунни заболявания.