Опциите включват лекарства, психотерапия, хирургия и дълбока мозъчна стимулация.

лечение

Обсесивно-компулсивното разстройство (OCD), което засяга 2% до 3% от хората по света, често причинява страдание в продължение на години, преди да бъде лекувано правилно - както поради забавяне на диагнозата, така и поради това, че пациентите може да не са склонни да търсят помощ. Един преглед изчислява, че средно на пациентите с OCD са необходими повече от девет години, за да бъдат диагностицирани правилно и 17 години, за да получат подходящи грижи.

Въпреки че ОКР има тенденция да бъде хронично състояние, със симптоми, които пламват и отшумяват през целия живот на пациента, е налице ефективна помощ. Само около 10% от пациентите се възстановяват напълно, но 50% се подобряват с лечението.

Предизвикателства в диагностиката

Както подсказва името, OCD се характеризира с два отличителни симптома. Обсесиите са повтарящи се и обезпокоителни мисли, импулси или образи, които причиняват значително безпокойство или дистрес. Компулсиите са усещането, че са принудени да повтарят поведение, обикновено следвайки строги правила (като например миене на ръцете няколко пъти след всяко хранене). Когато тези симптоми пречат на работата, социалните дейности и личните взаимоотношения, е време да помислите за лечение.

Може да е трудно да се разграничи OCD от други психиатрични разстройства със сходни симптоми. В актуализираните си насоки Американската психиатрична асоциация (APA) предоставя примерни скринингови въпроси за по-добро идентифициране на пациентите с OCD, както и предложения за разграничаване на OCD от други разстройства. Например, обсесиите при ОКР обикновено включват обект или човек, различен от себе си, като страх от замърсяване или агресивни действия спрямо някой друг, докато руминациите при депресия обикновено включват самокритика или вина за миналото - и те не са обикновено придружени от компулсивни ритуали. Обсесиите при ОКР обикновено са ясно дефинирани, докато тези при генерализирано тревожно разстройство могат да бъдат неясно заети, например с досадни притеснения за лоши резултати.

Първоначални лечения

За първоначално лечение на OCD, APA препоръчва когнитивно-поведенческа терапия, лекарствена терапия със селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) или комбинация от двете.

Поведенческо лечение. Най-ефективното поведенческо лечение за OCD е предотвратяването на експозиция и отговор. При тази терапия пациентите многократно се сблъскват с източника на своята мания и научават начини да спрат да извършват свързани ритуали, докато не успеят да устоят на тези принуди. За пациент, който избягва да използва сребърни прибори, тъй като те могат да бъдат замърсени с микроби, клиницист може да насочи пациента да вземе вилица и да си представи микроорганизмите - но да забави измиването на ръцете си.

Само поведенческото лечение може да бъде опция за пациенти с леки симптоми на OCD или за тези, които не искат да приемат лекарства. Постигането на резултати може да отнеме от три до пет месеца седмични сесии. Целта е постепенно да се погаси условния модел на поведение. Малко доказателства подкрепят използването на когнитивни терапии, освен ако не включват поведенчески компонент.

SSRI. Първо може да се изпробва медикаментозно лечение, ако поведенческата терапия не е налична или е удобна или ако симптомите на пациента са тежки. Въпреки че FDA е одобрила трицикличния антидепресант кломипрамин (Anafranil) за лечение на OCD, това лекарство може да причини антихолинергични странични ефекти като сухота в устата, замъглено зрение, запек, забавено уриниране и учестен пулс. Поради това APA препоръчва да се започне с един от SSRIs, тъй като техните странични ефекти може да се понасят по-добре.

Всички SSRI са еднакво ефективни, въпреки че отделните пациенти могат да реагират по-добре един на друг и може да са необходими някои опити и грешки, за да се определи кой е най-добрият. Обикновено 40% до 60% от пациентите с OCD ще получат поне частично намаляване на симптомите след лечение със SSRI. Много от тях обаче продължават да имат остатъчни симптоми.

За лечение на OCD, дозите SSRI обикновено са по-високи от тези, използвани за депресия. Също така отнема повече време на тези лекарства за облекчаване на симптомите на OCD. Докато пациентите с тежка депресия могат да отнемат две до шест седмици, за да отговорят на SSRI, пациентите с OCD обикновено отнемат 10 до 12 седмици, за да отговорят.

Най-честите нежелани реакции на SSRI са стомашно-чревен дистрес, безпокойство, безсъние и сексуална дисфункция (като намалено либидо, еректилна дисфункция и невъзможност за достигане на оргазъм). Изборът на лекарства може също да бъде повлиян от здравния профил на пациента и употребата на други лекарства. Пароксетин (Paxil), например, е SSRI, който е най-вероятно да причини наддаване на тегло и антихолинергични странични ефекти; като такъв, APA препоръчва срещу него като първи избор за пациенти, които са със затлъстяване, имат диабет тип 2 или страдат от уринарни колебания или запек.

Поддържаща терапия. Много пациенти, лекувани успешно за OCD, ще се възползват от продължаване на лечението за неопределено време. Проведени са няколко проучвания за прекратяване на лечението при пациенти с ОКР и повечето са открили висок процент на рецидив след отнемане на SSRI. Възможно е по време на поддържащо лечение да се използват по-ниски дози, но това не е ясно. Един от начините за намаляване на рецидивите е комбинирането на медикаментозно лечение с терапия за експозиция и превенция на отговора, така че при оттегляне на лекарствата пациентите да са по-способни да се справят с предизвикателствата от околната среда.

Кога да помислите за промяна. Като общо правило APA препоръчва на клиницистите и пациентите да отделят на първоначалното лечение достатъчно време за работа, преди да обмислят промяна. Ако 13 до 20 седмични сесии на поведенческа терапия - или 10 до 12 седмици медикаментозно лечение - нямат достатъчно облекчени симптоми, помислете за нова стратегия.

Допълнителни стратегии за лечение

За пациенти, чиито симптоми са били частично облекчени чрез първо лечение, увеличаването на това лечение може да бъде по-ефективно от преминаването към ново. Времето прави тази стратегия разумна. Преминаването към друго лекарство като монотерапия може да отнеме още 10 до 12 седмици, за да покаже резултати. Увеличаването на SSRI с някои други лекарства, от друга страна, може да доведе до ефекти в рамките на четири седмици.

Опции за увеличаване. Единият вариант е увеличаване на SSRI с антипсихотик. Изборът на лекарства включва първо или второ поколение антипсихотици, но доказателствата са по-силни за по-новите лекарства. Проучванията показват, че 40% до 55% от пациентите с OCD, след като не реагират на първото лечение, се подобряват, когато се добави антипсихотик към SSRI - въпреки че остатъчните симптоми могат да останат. Ако един антипсихотик не работи, APA препоръчва да опитате друг.

Имайте предвид, че антипсихотик, използван за увеличаване на лечението на OCD, трябва да бъде предписан в долния край на дозовия диапазон. При високи дози - или когато се предписват самостоятелно - антипсихотиците могат да влошат симптомите на ОКР.

Друга възможност е да се увеличи SSRI с кломипрамин. Въпреки това, няколко SSRI се метаболизират от същите ензими цитохром Р450 като кломипрамин и следователно могат да взаимодействат по начин, който може да причини сърдечни проблеми при някои пациенти. Преди да предпише кломипрамин със SSRI, APA препоръчва да се обмисли скринингова електрокардиограма при пациенти на възраст над 40 години или сърдечни заболявания. Може също да има смисъл да се избягва предписването на флувоксамин (Luvox), флуоксетин (Prozac) и пароксетин, SSRI, които повишават нивата на кломипрамин в кръвта.

Преминаване към ново лекарство. Ако лечението със SSRI не работи, помислете за преминаване към друг SSRI или друг вид лекарство. APA изчислява, че 50% от пациентите с OCD, които не реагират на един SSRI, ще отговорят на друг. Скоростта на отговор обаче може да намалее, когато се опита трети или четвърти SSRI. Други по-малко проучени варианти включват преминаване към не-SSRI антидепресант, като венлафаксин (Effexor) или миртазапин (Remeron).

Неврохирургия или мозъчна стимулация

Приблизително 10% от пациентите с OCD ще се влошат въпреки лечението. Пациентите, които страдат от тежки и инвалидизиращи симптоми, въпреки многобройните изпитвания на лекарства, могат да бъдат допустими за мозъчна операция или дълбока мозъчна стимулация. (Електроконвулсивната терапия и транскраниалната магнитна стимулация не са доказали ефективността си при лечение на OCD.)

Както операцията, така и дълбоката мозъчна стимулация остават изследвани, отчасти защото изследователите все още се опитват да идентифицират правилните мозъчни цели. Тези опции обикновено се държат в резерв за пациенти с най-устойчиви на лечение OCD. Обикновено пациентите, които избират тези стратегии, имат изтощителни симптоми и са опитвали други лечения в продължение на 10 години без успех.

Аблация. Неврохирургията за OCD включва унищожаване (аблация) на малки количества мозъчна тъкан. Процедурите включват предна капсулотомия, лимбична левкотомия, цингулотомия и радиохирургия с гама-нож. Тези подходи се различават по точно насочената мозъчна област и количеството разрушена тъкан. Проучванията съобщават, че 35% до 50% от пациентите с ОКР, подложени на неврохирургия, се подобряват. Рисковете включват припадъци, промени в личността и по-преходни странични ефекти, свързани с операция и анестезия.

Дълбока мозъчна стимулация. При тази техника хирург имплантира електроди в мозъка и ги свързва с малък електрически генератор в гърдите. Дълбоката мозъчна стимулация не унищожава трайно невронната тъкан, както прави хирургията; вместо това използва електричество, за да модулира предаването на мозъчни сигнали.

Не е ясно защо тази техника работи и няма консенсус относно правилните цели - въпреки че изследователите работят за изясняване на двата въпроса. През 2008 г. международно сътрудничество на четири институции съобщи за резултати от дълбока мозъчна стимулация на най-добре проучената мозъчна област - кръстовището на вентралната капсула и вентралния стриатум - при 26 пациенти. Въпреки че повечето пациенти продължават да имат остатъчни симптоми, техните резултати по клинични инструменти като обсесивно-компулсивната скала на Йейл-Браун показват, че средно интензивността на OCD намалява от тежка до умерено тежка. Тъй като хирурзите извършват повече операции и по-добре усъвършенстват мозъчната цел, повече пациенти се подобряват: една трета от първата група пациенти се подобрява в сравнение със 70% във втората и третата група.

Докато изследователите научават повече за мозъчната основа на OCD, те се надяват да насочат по-точно мозъчните региони, за да постигнат по-добри резултати.

Jenike MA. "Клинична практика: обсесивно-компулсивно разстройство," New England Journal of Medicine (15 януари 2004 г.): Vol. 350, No 3, стр. 259–65.

Koran LM, et al. „Практически насоки за лечение на пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство“, Американски вестник по психиатрия (юли 2007 г.): кн. 164, No 7, Допълнение, стр. 5–53.

Споделете тази страница:

Отпечатайте тази страница:

Опровержение:
Като услуга за нашите читатели, издателство Harvard Health Publishing предоставя достъп до нашата библиотека с архивирано съдържание. Моля, обърнете внимание на датата на последния преглед или актуализация на всички статии. Никое съдържание на този сайт, независимо от датата, никога не трябва да се използва като заместител на директни медицински съвети от Вашия лекар или друг квалифициран клиницист.