Текущото лечение на детски запек обикновено се фокусира върху орално, а не върху ректално лечение.

макрогол

Средства като лактулоза и сена все още се използват широко, въпреки липсата на значими доказателства от клинично изпитване.

Откакто беше публикуван последният систематичен преглед, няколко нови рандомизирани контролирани проучвания предполагат, че лаксативи на основата на полиетилен гликол са ефективни при тази група пациенти.

Какво добавя това проучване

Деца с запек, лекувани с лаксативи, базирани на полиетилен гликол (PEG), демонстрират постоянно добри резултати.

Ефикасността на ПЕГ е толкова добра или по-добра от лактулоза или магнезиево мляко в широк диапазон от възрасти и продължителност на лечението.

PEG има допълнителното предимство, че е ефективен разрушаващ агент.

През последното десетилетие се наблюдава промяна в управлението на запек при деца. Акцентът е променен от разрушаване на дебелото черво със супозитории и клизми или ръчно отстраняване, последвано от полифармация с осмотични и стимулиращи лаксативи. Въпреки че индивидуалната практика варира, в наши дни широко се използват лаксативи, базирани на макрогол (полиетилен гликол, ПЕГ), за да се изпразни дебелото черво и да се поддържа празно. Следователно е навременно да се проучат доказателствата, които са в основата на тази промяна на практика. В същото време са положени усилия за стандартизиране на номенклатурата, използвана за описване на клиничните характеристики на запека. Това ще избегне използването на унизителни термини като „замърсяване“ и ще улесни мета-анализите.1 - 3

При много деца запекът се предизвиква от опит на болезнено изхождане, причинено от фактори като тоалетна тренировка, промени в рутината или диетата, стресови събития, интеркурентни заболявания или забавяне на обезболяването. Колкото повече време фекалиите прекарват в дебелото черво, толкова повече вода се реабсорбира. Тогава изпражненията стават по-твърди и по-трудни и болезнени за преминаване. Фекалната импакция възниква, когато има натрупване на твърди фекалии в ректума. С течение на времето ректумът се разширява, желанието за дефекация намалява и съществува риск от фекална инконтиненция. След няколко дни без изхождане могат да се появят раздразнителност, анорексия, подуване на корема и спазми

Водата съставлява 75–80% от теглото на нормалното изпражнение, но разлика от само 10% в хидратацията ще доведе до значителни промени в консистенцията на изпражненията.5 PEG, голямо молекулно тегло, водоразтворим полимер има способността да образува водород връзки със 100 молекули вода на молекула ПЕГ (MW 3350) .6 Когато ПЕГ се прилага през устата, получената хидратация на съдържанието на дебелото черво улеснява транзита и безболезненото отслабване по линеен зависим от дозата начин.7 Следователно лаксативи на основата на ПЕГ, когато използвано в ескалиращи дози може да се използва и за пълно премахване на фекалното натоварване, за предпочитане пред ректално прилаганите лечения.

Стандартното управление на хроничния запек обикновено започва с корекция на диетичните фактори и фактори на начина на живот, които предразполагат към състоянието, по-специално чрез увеличаване на приема на диетични фибри и течности.8 Само диетичните манипулации, включително използването на царевичен сироп, са успешни при разрешаването на симптоми на запек само при 25% от децата на възраст до 2 години в едно американско проучване.9

Когато простите мерки се провалят или когато се изисква дезинфекция, следващата стъпка включва един или повече лаксативи. Анализ на 13,5 милиона предписания за лаксативи в Англия през 2005–6 години показва, че най-често избираните средства са осмотичните лаксативи, които представляват 47% от рецептите, стимуланти (38%) и формиращи насипни вещества (15%) 10.

Изчерпателен систематичен преглед, публикуван през 2006 г., идентифицира проучвания, разследващи лечения за детски запек и фекално увреждане.11 Въз основа на проучвания, публикувани до юни 2005 г., авторите съобщават, че въпреки много ограничените доказателства, осмотичните лаксативи изглеждат предпочитан вариант при детски запек, въпреки че относителните ползи от различните налични лечения са неясни. Те не откриха доказателства в подкрепа на използването на стимулиращи лаксативи или насипни образуващи средства при деца.

От 2005 г. са публикувани няколко нови рандомизирани клинични проучвания, изследващи ефикасността на PEG. Следователно намерението на този преглед беше да се извърши ново търсене на литература, за да се установи дали сега могат да се дадат по-точни насоки по отношение на осмотичните лаксативи и да се направи допълнителна оценка на доказателствата за тяхното използване при лечение на запек при деца.

Търсене на литература

Първично търсене на рандомизирани контролирани проучвания беше извършено в PubMed и EMBASE. Търсенето в PubMed използва следните термини MeSH, които са картографирани в подходящи EMTREE еквиваленти за търсенето EMBASE: Полиетилен гликоли ИЛИ лактулоза ИЛИ екстракт от сена ИЛИ бисакодил ИЛИ И запек ИЛИ дефекация ИЛИ катаратика И бебе ИЛИ дете, предучилищна ИЛИ детска ИЛИ юношеска и клинична Пробен период [Тип на публикацията]. Същото търсене беше повторено с помощта на Review [Publication type], за да се получи изходен материал за вторично референтно търсене.

Допълнителни електронни търсения с помощта на подобни стратегии бяха извършени с помощта на библиотеката Cochrane и Google Scholar.

Референтните списъци на всички идентифицирани клинични изпитвания и прегледи бяха разгледани подробно, за да се идентифицират по-нататъшни потенциално значими изследвания. Проучванията бяха изследвани, за да се определи дали отговарят на критериите за включване, изброени в поле 1.

Каре 1 Критерии за включване и изключване за мета-анализ

Рандомизирано проучване на осмотичен лаксатив срещу

Участници на възраст 3 месеца при липса на структурно, ендокринно или метаболитно заболяване

Количественият ефект върху запека се записва като резултат

Запек, вторичен за други диагнози

Не е публикувано в рецензирано списание

Качествена оценка за потенциални пристрастия съгласно следните аспекти на дизайна

Качество на рандомизацията

Наличие и качество на заслепяване

Измиване при кръстосани проучвания

Обработка на тегления и отпадане

Липса на последователност в резултатите

Вариация в дизайна

NB. Изследванията, изключени от включване чрез анализ на данните, са представени описателно.

РЕЗУЛТАТИ

Търсене на литература

Първоначалното търсене в PubMed даде 55 евентуално подходящи клинични проучвания и 12 прегледни статии. Търсенето на EMBASE даде 45 евентуално подходящи клинични проучвания и 59 прегледни статии. При разглеждане на пълнотекстови копия на изследователските статии беше установено, че седем отговарят на критериите за включване12 - 18, докато останалите са отхвърлени (фиг. 1).

Допълнителното търсене на други бази данни и прегледът на референтния списък не дадоха допълнителни квалификационни проучвания.

Седемте отделни съответни проучвания, които бяха идентифицирани за разглеждане в прегледа, включват данни за 594 деца, лекувани от запек (таблица 1). Видовете проучвания бяха следните:

едно рандомизирано, контролирано проучване на PEG спрямо плацебо12

пет рандомизирани, контролирани проучвания на ПЕГ срещу лактулоза 13-17

едно рандомизирано, контролирано проучване на ПЕГ срещу магнезиево мляко

Различията в дизайна на проучването, популациите пациенти и протоколите за лечение означават, че мета-анализът не може да бъде извършен по смислен начин. Следователно резултатите от проучванията, заедно с оценките на качеството, се детайлизират индивидуално.

Резултати от лечението

PEG спрямо плацебо

Общо 51 деца бяха включени в това рандомизирано двойно-сляпо кръстосано проучване, проведено в шест педиатрични амбулаторни центъра.12 Всички бяха на възраст между 2 и 11 години и имаха поне 3-месечна история от ⩽2 пълни обезсилявания на седмица в комбинация с едно или повече от следните: болка при дефекация на ⩾25% от дните, ⩾25% от изхождането с напрежение или ⩾25% от движения с твърди/бучки изпражнения Пациентите с настояща или предишна фекална инфлекция бяха изключени, както и тези, приемащи високи дози стимулиращи лаксативи без ефект.

Пациентите бяха рандомизирани да получават или PEG 3350 + електролити (PEG + E) в продължение на 2 седмици, последвани от плацебо, след двуседмичен период на измиване или обратно. Дозата се титрира според възрастта и отговора и варира от едно до девет 6,9 g PEG + E сашета дневно. Рандомизацията беше чрез компютърно разпределение и заслепяването се поддържаше с помощта на двоен манекен подход. Първичната мярка за резултат е броят на пълните обезпаразитявания на седмица.

В края на 6 седмици четири деца не успяха да предоставят достатъчно данни за движението на червата за включване. Въз основа на останалите 47 участници, средната използвана доза PEG е 0,6 g/kg при 2-6-годишни деца и 0,7 g/kg при 7-11-годишни деца. Имаше значителна разлика в броя на пълните дефекации: 3,12 срещу 1,45, средна разлика 1,64, р 1 фекална инконтиненция/седмица, голямо количество изпражнения на всеки 7–30 дни, осезаема коремна/ректална маса.

Пациентите са рандомизирани да получават ПЕГ или лактулоза в начална доза съответно 2,95 g или 6 g, за тези на възраст под 6 години и 5,9 g или 12 g за тези на възраст над 6 години. Методът на рандомизация не е описан. Лекарствата се отпускаха като сух прах в идентични немаркирани сашета с изследователи и пациенти, ослепени за възлагане. Дозите се титруват според отговора, с възможност за добавяне на бисакодил, ако е необходимо. Основните резултати са честотата на изпражненията, фекална инконтиненция и общ успех на лечението на 8 седмици.

Деветдесет и един от първоначалните 100 участници завърши изпитанието. Двама пациенти от всяка група бяха загубени за проследяване. Един пациент се оттегли от групата на PEG поради неприязън към вкуса. Двама пациенти са изтеглени от групата на лактулозата, тъй като е установено, че са положителни за хеликобактер. Причината за оттегляне за един пациент от всяка група не е посочена. На 8 седмици средната доза PEG е била 5,4 g/ден, а лактулоза 13,9 g/ден. Бисакодил е използван от девет пациенти в групата на PEG и 10 в групата на лактулоза. Анализът по протокол показва средна седмична честота на изпражненията на 8 седмици в групите с PEG и лактулоза, съответно, от 7,12 и 6,43 (p = NS). И в двете групи се наблюдава значително подобрение спрямо изходното ниво. Също така няма значителна разлика в честотата на фекална инконтиненция. Въпреки това, процентът на цялостния успех на лечението (изпражнения ⩾3/седмица + инконтиненция - 21 въпреки широкото използване на лаксативи. Въпреки че остават значителни пропуски в доказателствената база, този преглед на литературата демонстрира, че доказателствената база на настоящата клинична практика вече е подобряване.

Плацебо-контролираното проучване на PEG + E от Thomson et al12 определя базово доказателство за принцип при относително леко засегната популация, докато двуфазното проучване на Candy et al13 потвърждава, че след като бъдат засегнати, дори тежко засегнатите деца могат да бъдат поддържани задоволително на ниски дози PEG + E (средната дневна доза е малко под две сашета за педиатрична доза). PEG + E също може да се използва като монотерапия, докато почти една трета от пациентите на лактулоза се нуждаят от сена. Нито един пациент на PEG + E не е въздействал повторно в сравнение с почти всеки четвърти на лактулоза.

Петте проучвания, сравняващи ПЕГ с лактулоза13-16, показват някои потенциално важни разлики, които възпрепятстват обединяването на резултатите при мета-анализ. Първо, те включват три различни агента: PEG 3350, PEG 3350 + E и PEG 4000. Въпреки че няма априорна причина да се предполага, че те ще се държат функционално различно като лаксативи, не може непременно да се приеме еквивалентност. На второ място, има разлики в дозите: в два случая13 15 дозата е титрирана според клиничния отговор, при спазване на горна граница; в един случай14 се разрешава еднократно титруване, като се изисква допълнителна терапия извън това; а в другите две проучвания16 17 е имало режим на фиксирана доза. И накрая, има методологични опасения по отношение на анализа на проучването Gremse et al16, тъй като представените резултати изключват пациентите, които са се оттеглили поради липса на ефикасност, пристрастявайки резултатите в полза на лактулозата.

Няма клинични проучвания, които да сравняват PEG с PEG + E. От седемте прегледани проучвания, пет сравняват PEG и две сравняват PEG + E с плацебо или друго слабително средство.

Въпреки тези проблеми, изглежда има консенсус между проучванията, че лечението с PEG е по-ефективно, отколкото с лактулоза, като нито един от агентите не изглежда да има убедително предимство по отношение на поносимостта. Слабителните средства на основата на ПЕГ дават предимството, че във високи дози те могат да се използват за обезвреждане и тъй като не са ферментирали от бактерии на дебелото черво, не водят до повишено производство на газ.

Сравнението на PEG с магнезиево мляко беше добре проектирано и изпълнено проучване, свързано с агент, който не би могъл да се разглежда широко като агент от първа линия в Европа. Независимо от това, това допринася за разбирането ни за тези агенти както по отношение на ефикасността, така и по поносимостта.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Хроничният запек е свързан с дългосрочни проблеми, включително мегаректум, намалена чувствителност на ректума към наличието на фекалии и абнормна подвижност на червата. Доказано е, че ефективното лечение на запек насърчава ректума да се възстанови до нормален размер. 22 Доказано е също, че лечението подобрява ректалната чувствителност при пациенти, които са се повлияли от лечението, ако не и при тези, които не са реагирали, 23 и може да подобри подвижността на червата при деца до 3 години.24 Независимо от това, дори след лечението, хроничният запек може да има дългосрочни последици. Ненормалните аноректални функции могат да продължат години след прекратяване на лечението и възстановяването, 25 докато запекът може да продължи да бъде периодичен проблем при деца с фекална дифункция, при които подвижността на червата се е нормализирала след лечението.24 Ефективно управление на хроничния запек при деца и Следователно в началото на нейния курс може да бъде важно за предотвратяване на дългосрочни разстройства на обезкосмяването. За да се постигне това, от съществено значение е режимите на лечение да бъдат критично преразгледани в светлината на нововъзникващите доказателства.