Дебел черен дроб при бременност

Въведение

Свързаното с бременността чернодробно заболяване включва няколко различни чернодробни нарушения, които засягат различни етапи на бременността; те включват остър мастен черен дроб по време на бременност, преекламптична чернодробна дисфункция и хемолиза, повишени чернодробни ензими и синдром на ниски тромбоцити (HELLP).

време

Острият мастен черен дроб на бременността е сравнително рядко усложнение на бременността, с честота около 5 случая на 100000 бременности. [1] Обикновено се проявява в края на бременността и може да доведе до усложнения при майката или плода. Характеризира се с остра чернодробна дисфункция поради мастна инфилтрация в чернодробния паренхим, която може да утаи коагулопатия, електролитен дисбаланс и мултиорганна недостатъчност. Ранното разпознаване и лечение на тази болест е от съществено значение, тъй като носи висока заболеваемост и смъртност. Наред с поддържащите грижи за майката, раждането на плода е единственото окончателно лечение на това състояние.

Етиология

Смята се, че дефектите в метаболизма на мастните киселини по време на късната бременност играят роля в патогенезата на остър мастен черен дроб на бременността, въпреки че патогенезата на това заболяване остава слабо разбрана. По време на късна бременност се увеличават свободните мастни киселини, за да подпомогнат фетоплацентарния растеж. Мисълта е, че при наличие на дефекти, свързани с метаболизма на тези мастни киселини, те се натрупват в хепатоцитите и причиняват клетъчни увреждания. [2] Дефицитът на дълговерижна 3 хидрокси ацил КоА дехидрогеназа (LCHAD) е най-важният от тези метаболитни дефекти и 20 процента от всички случаи на остър мастен черен дроб по време на бременност са свързани с дефицит на този ензим. [3] Изглежда, че хомозиготната мутация G1528C е най-често свързана с AFLP, въпреки че други мутации в този ензим, както и мутации в други ензими, които метаболизират свободни мастни киселини, могат да доведат и до AFLP. [2] [4]

Епидемиология

Остър мастен черен дроб на бременността е рядко усложнение на бременността и според различни проучвания той засяга 1 на 7 000 до 20 000 бременности. [5] [6] Доказано е, че множество състояния са свързани с потенциално повишен риск от развитие на AFLP. Дефицитът на дълговерижна фета 3 хидрокси ацил КоА дехидрогеназа, както беше споменато по-горе, е най-важното от тези предразполагащи състояния. Други предложени рискови фактори включват [7] [3] [8] [1] [8] [3] [7]:

  • История на AFLP при предишна бременност
  • HELLP синдром и прееклампсия
  • Множество гестации
  • Мъжки плод

Хистопатология

Хистологичният вид на черния дроб съответства на микровезикуларната мастна инфилтрация на хепатоцити при пациенти с AFLP. Наблюдава се пенест вид на цитоплазмата, тъй като мазнината обгражда ядрата вътреклетъчно. Около порталните трактове може да се наблюдава щадене на ръб от клетки; централната и средната зонални части на черния дроб показват характерна инфилтрация. [9]

История и физика

Бременни жени с остър мастен черен дроб на бременността, присъстващи през третия триместър, обикновено между 30 и 38 гестационна седмица. [10] Симптомите включват гадене, повръщане, анорексия и коремна болка - някои пациенти са с хипертония и протеинурия, обикновено като последица от едновременен HELLP синдром или прееклампсия. Остра чернодробна недостатъчност; характеризиращ се с жълтеница, асцит, нарушения на коагулацията и объркване, развива се бързо и може да доведе до полиорганна недостатъчност.

Физическият преглед може да разкрие жълтеница, коремна нежност и объркване и в противен случай обикновено не се разкрива.

Оценка

При пациенти с горни клинични находки по време на бременност, за които се подозира, че имат остър мастен черен дроб по време на бременност, се изисква цялостна обработка, включваща пълна кръвна картина, чернодробни функционални тестове, нива на аспартат и аланин аминотрансфераза, оценка на креатинин и урина.

Аспартат аминотрансферазата (AST) и аланин аминотрансферазата (ALT) винаги са повишени при пациенти с AFLP. Други лабораторни отклонения могат да включват повишен серумен билирубин, хипогликемия и ниски тромбоцити. Възможно е да има повишен брой на амоняк и бели кръвни клетки. Може да присъства коагулопатия, която се проявява като продължително протромбиново време и международно нормализирано съотношение и ниско ниво на фибриноген.

Рентгенологичните изследвания обикновено не са диагностични. Образът може да подкрепи диагнозата, но не се изисква за диагностициране на AFLP. Ултразвуковото изследване на черния дроб може да бъде неспецифично или в някои случаи да разкрие мастна инфилтрация. [11] Сканирането с компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс също могат да разкрият мастна инфилтрация в черния дроб. КТ е неподходящо по време на бременност поради тератогенност, свързана с облъчване.

Чернодробната биопсия обикновено не е необходима или показана. При пациенти с клинични и лабораторни находки, съответстващи на AFLP, трябва да се започне бърза реанимация и лечение, както е обсъдено по-долу, без потвърждаване на диагнозата с биопсия. Рядко може да се наложи в случаите, когато чернодробната функция не се нормализира след раждането, или рядко в много ранните стадии на AFLP в случаи на съмнителна диагноза, да се постави окончателна диагноза, която да оправдае бързото раждане.

При пациенти, за които е установено, че имат чернодробна дисфункция, трябва да се изключат други причини за чернодробна дисфункция, включително вирусен хепатит, индуцирана от лекарства чернодробна дисфункция и отравяне с ацетаминофен. Предполагаема диагноза AFLP е възможна при бременна жена с характерни симптоми, за която е установено, че има значителна чернодробна дисфункция след изключване на друга етиология. В някои случаи може да бъде предизвикателно да се разграничи AFLP от HELLP синдром или тежка прееклампсия, но клиничното управление е до голяма степен еднакво за тези нарушения, така че лечението не трябва да се отлага, за да се определи окончателна диагноза.

„Критериите на Суонзи“ са предложени и валидирани в голяма кохорта в Обединеното кралство за диагностициране на ACLF. [1] Тези критерии включват симптоми и лабораторни находки. Когато се прилагат към група жени, които впоследствие са били подложени на чернодробна биопсия, те са имали положителна и отрицателна прогнозна стойност съответно от 85% и 100%. [12] 6 или повече от следните критерии са необходими при липсата на друга известна причина за чернодробна дисфункция, за да се установи диагноза по критериите на Суонзи. [13]

  1. Повръщане
  2. Енцефалопатия
  3. Полидипсия/полиурия
  4. Болка в корема
  5. Повишен билирубин (над 0,8 mg/dL или 14 микромола/L)
  6. Хипогликемия (по-малко от 72 mg/dL или 4 mmol/L)
  7. Левкоцитоза (над 11000 клетки/microL)
  8. Повишени трансаминази (AST или ALT) (над 42 международни единици/L)
  9. Повишен амоняк (над 47 микромола/л)
  10. Повишена пикочна киселина (над 5,7 mg/dL или 340 микромола/L)
  11. Остра бъбречна травма или креатинин над 1,7 mg/dL или 150 micromol/L
  12. Коагулопатия или протромбиново време по-голямо от 14 секунди
  13. Асцит или ярък черен дроб при ултразвуково сканиране
  14. Микровезикуларна стеатоза при чернодробна биопсия

Лечение/управление

Поддържащата реанимация и бързото раждане на плода остават крайъгълният камък на терапията. Клиничните насоки на Американския колеж по гастроентерология препоръчват бърза доставка на AFLP. [3] Бъдещото управление не е подходящо (силна препоръка, много ниско ниво на доказателства). [3]

Първо трябва да се започне поддържаща грижа и стабилизация на майката с корекция на електролитните смущения и терапия за хипогликемия, коагулопатия и хипогликемия. Необходима е честа оценка на майката и плода; включително непрекъснато наблюдение на сърдечната честота на плода. При необходимост трябва да се извърши подмяна на течности.

Пътят на раждането зависи от наличието на фетална или майчина декомпенсация и/или от наличието на други противопоказания за вагинално раждане. Вагинално раждане и индукция на раждането може да се направи, ако няма противопоказания. Обаче цезарово сечение трябва да се извършва в много случаи поради майчински или фетален дистрес и влошаване. Ако е необходимо раждане с цезарово сечение, може да се наложи преливане на тромбоцити, тъй като настоящите насоки препоръчват преливане до ниво от 40000 до 50000. [3] Магнезиевият сулфат се прилага при бременности под 32 седмици, за да се предотврати новородената церебрална парализа.

След раждането пациентът ще се нуждае от мониторинг за кървене, хипогликемия или бъбречна дисфункция. Ако чернодробната дисфункция не отслабне бързо след бременност, трансплантацията на черен дроб трябва да бъде обмислен подход, тъй като това може да се окаже животоспасяващо. [14] [15] Детето на майката, засегната от AFLD, трябва да се подложи на молекулярно изследване за дефицит на LCHAD, както и внимателно проследяване на неговите прояви, включително хипогликемия и затлъстяване на черния дроб.

Диференциална диагноза

Острата мастна чернодробна бременност понякога представлява диагностично предизвикателство, тъй като може да бъде предизвикателство да се разграничи от синдрома HELLP и прееклампсията с тежки характеристики. Съществува значително припокриване между тези болестни образувания и всъщност те могат да съществуват едновременно при един и същ пациент.

Признаците на чернодробна недостатъчност като коагулопатия и дисеминирана интраваскуларна коагулация и хипогликемия са по-съвместими с AFLP в сравнение с HELLP или прееклампсия. Нивата на трансаминазите и хипербилирубинемията също са по-тежки при AFLP.

Прогноза

В повечето случаи на остър мастен черен дроб по време на бременност пълното разрешаване и нормализирането на чернодробната функция настъпват в рамките на една седмица до 10 дни след раждането. [6] Коефициентите на майчина смъртност сега са намалели до по-малко от 5% от повече от 75% в миналото. [16] [17]

Усложнения

Острият мастен черен дроб по време на бременност може да утаи белодробен оток, поради намаляването на онкотичното налягане в плазмата. Разпространението му е оценено на 14% от пациентите с AFLP. [6] Чернодробната недостатъчност може да бъде свързана и с панкреатит, дисеминирана интраваскуларна коагулация и метаболитна ацидоза, водеща до влошаване на състоянието на майката или плода, което може да се окаже фатално. Следователно са необходими бърза диагностика и раждане след стабилизиране на майката.

Възпиране и обучение на пациентите

Пациентите с остър мастен черен дроб по време на бременност и тяхното бебе трябва да се подложат на тестове за дефицит на LCHAD. Пациентите трябва да получат консултации, че AFLP все още може да се появи при следващи бременности, дори ако тестването за LCHAD е отрицателно и следователно пациентите, планиращи друга бременност, могат потенциално да се възползват от препоръка от специалист.

Перли и други въпроси

  • Остър мастен черен дроб на бременността (AFLP) е умерено рядко усложнение на бременността, което засяга жените в третия триместър на бременността и характерно се проявява с микровезикуларна мастна инфилтрация на черния дроб.
  • Предразполагащите фактори включват дефицит на LCHAD, мъжки плод, анамнеза за AFLP и множество гестации.
  • Острата мастна чернодробна бременност е клинична диагноза при наличие на чернодробна дисфункция след 20 седмици от бременността с подкрепящи клинични и лабораторни находки.
  • AFLP може да доведе до бърза чернодробна недостатъчност с коагулопатия, енцефалопатия и хипогликемия.
  • Поддържащото управление и бързата доставка са крайъгълните камъни на терапията.
  • Повечето пациенти се възстановяват напълно след раждането и чернодробната функция се нормализира за 7 до 10 дни.
  • Засегнатите майка и бебе трябва да се подложат на молекулярно изследване за дефицит на LCHAD.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Диагностиката и управлението на AFLP са сложни и трябва да включват междупрофесионален екип; това е истинска акушерска спешност, която ако не бъде лекувана незабавно, може да доведе до загуба на два живота. Трябва да се включи междупрофесионалният екип, състоящ се от акушер, хепатологична служба и лекари, обучени за критични грижи.

Тъй като може да има нужда от спешно цезарово сечение, анестезиологичният персонал изисква уведомяване. Персоналът на операционната зала и медицинските сестри на NICU трябва да бъдат информирани за спешната ситуация, а сестрите трябва да наблюдават пациента, като докладват на промените в клиничния екип. Медицинските сестри по труда и раждането, включително клиницистите, трябва да гарантират, че пациентът е хемодинамично стабилен, хидратиран и готов за раждане. Медицинските сестри и клиницистите трябва да обучават членовете на семейството за сериозността на това разстройство и да не дават нереалистични очаквания.

Кръвната банка трябва да бъде уведомена и екипът по неонатология трябва да е в готовност. Няма място за бъдещо лечение на тези пациенти; ако майката е стабилна, може да се предприеме вагинално раждане; в противен случай се препоръчва цезарово сечение. След раждането майката трябва да бъде управлявана в интензивно отделение, за да се гарантира, че няма коагулопатия. Детето трябва да получи грижи в NICU.

Аптечният персонал също трябва да остане в режим на готовност, като извършва съгласуване на лекарствата и предоставя необходимите лекарства за хирургическа и следхирургична помощ, проверява дозирането и информира екипа за всякакви взаимодействия или несъответствия.

По този начин целият междупрофесионален здравен екип, функциониращ като съвместно звено, може да осигури оптимални грижи за остър мастен черен дроб на бременността и да доведе до резултати за пациентите както за майката, така и за детето. [Ниво 5]

Резултати

Тъй като резултатът от AFLP е чувствителен във времето в много случаи, мултиспециализираният екипен подход с ефективна комуникация е ключов за ефективното управление на тези пациенти.