Автор: д-р Антъни Юнг, дерматолог, Хамилтън, Нова Зеландия; Редактор на копия: Клеър Морисън; Главен редактор: д-р Аманда Оукли, дерматолог, Хамилтън, Нова Зеландия, март 2014 г.

Какво е мастоцитоза?

Мастоцитозата е терминът за разнообразна група състояния, при които единична (или клонова) популация от мастоцити се натрупва в една или повече тъкани, например кожа, костен мозък, черен дроб, далак, стомашно-чревен тракт и лимфни възли .

Тежестта на симптомите зависи от броя на мастоцитите в тъканите. Високото натоварване на мастоцитите води до по-тежки симптоми. Кожната мастоцитоза причинява сърбеж, подуване и образуване на мехури на засегнатата кожа, особено когато е разтрита или надраскана.

Каква е причината за мастоцитозата?

Повечето форми на мастоцитоза са причинени от мутация на гена KIT на хромозомата 4q12 - мутация, която увеличава клетъчната репродукция. Генната мутация c-KIT създава свръхрастеж на една клетъчна линия на мастоцитите. Това клоново разширяване на мастоцитите води до области с ненормална кожа, които лесно се зачервяват, подуват и сърбят. Мутацията c-KIT може също да доведе до пролиферация на мастоцити в костния мозък, което води до системна мастоцитоза.

В някои случаи генетичното разстройство се предава по наследство, но в повечето случаи то е спонтанно и няма фамилна анамнеза за мастоцитоза.

Какво представляват мастоцитите?

Мастните клетки са здрави клетки в тялото, които обикновено се намират в кожата и други тъкани. Мастните клетки играят роля в ранните стъпки на координацията на организма на лечебните реакции при нараняване. Гранулите в мастоцитите съдържат хистамин и други химикали.

  • хистамин
  • левкотриен С4
  • простагландин D2
  • карбоксипептидаза
  • хепарин
  • катепсин G-подобна протеаза
  • триптаза
  • фактор на туморна некроза-А
  • химаза
  • интерлевкин -8
  • други

Когато мастоцитът се активира, тези химикали се отделят в околната кожа. Химикалите на мастните клетки са медиатори на възпалението и причиняват изтичане на кръвоносните съдове, което води до локален сърбеж, подуване, зачервяване и понякога образуване на мехури. Тази реакция е нормална при ухапвания от насекоми и се смята, че е защитен механизъм. Например, комар инжектира слюнка, когато ухапе. Слюнката задейства активирането на мастоцитите в различна степен, в зависимост от свръхчувствителността на индивида към слюнката. Неприятният сърбеж скоро убеждава човека да се опита да избегне отново ухапване.

Разтриването на участък от кожата, засегнат от мастоцитоза, може също да активира мастоцитите. Натритата кожа става зачервена, подута и сърбяща в рамките на няколко минути (знак Дарие). При малки деца потърканата област може по-късно да се образува мехури.

Дариерски знак

dermnet

Уртикария пигментоза: Дариерски знак

Макулопапулозна мастоцитоза Пигментна уртикария

Как се диагностицира мастоцитозата?

Кожната мастоцитоза обикновено се диагностицира по клиничния си вид и положителния признак на Дарие. Въпреки това, кожна биопсия може да бъде полезна за потвърждение (вж. Патология на макулопапулозната кожна мастоцитоза).

Мастоцитите могат да бъдат трудно видими при стандартна хистология с оцветяване с хематоксилин и еозин (H&E). Те могат да бъдат идентифицирани със специални петна, като Giemsa, толуидиново синьо, Astra синьо или имунохистохимични петна като триптаза и CD117 (това петна за c-KIT мембранен рецептор на повърхността на мастоцитите).

Кръвен тест, показващ високи нива на триптаза, предполага системно участие.

Какви са различните видове мастоцитоза?

Мастоцитозата може да бъде характеризирана най-общо в две групи:

  • Локализирана мастоцитоза (локализирана в една тъкан)
  • Системна мастоцитоза (включваща една или повече тъкани)

Световната здравна организация (СЗО) класифицира мастоцитозата (2016) като:

  • Кожна мастоцитоза
  • Индолентна системна мастоцитоза
  • Системна мастоцитоза със свързано хематологично заболяване
  • Агресивна системна мастоцитоза
  • Тлееща системна мастоцитоза
  • Мастноклетъчна левкемия
  • Сарком на мастните клетки
  • Екстракутанен мастоцитом.

Кожна мастоцитоза

Положителният знак на Дарие характеризира всички форми на кожна мастоцитоза.

Приблизително две трети от случаите на кожна мастоцитоза се срещат при деца.

Кожната мастоцитоза се класифицира, както следва:

  • Самотен мастоцитом
  • Макулопапулозна кожна мастоцитоза
  • Дифузна кожна мастоцитоза
  • Телангиектатична кожна мастоцитоза (telangiectasia macularis eruptiva perstans)
  • Мастоцитом от тип плака
  • Самотни и множествени нодуларни мастоцитоми

Самотен мастоцитом и макулопапулозен мастоцитом са най-честите форми на мастоцитоза при деца.

Самотен мастоцитом

Самотен мастоцитом, присъстващ в ранна детска възраст като сърбящ участък от червеникав или жълтеникаво-кафяв удебелен участък от кожата. Мастоцитомите обикновено изцяло или най-вече се решават навреме.

Самотен мастоцитом

Мастоцитом: Дариерски знак

Мастоцитом след триене: Дариерски знак

Мастоцитом след триене: Дариерски знак

Макулопапулозна кожна мастоцитоза

Макулопапулозната кожна мастоцитоза преди е била наричана пигментна уртикария. Това е най-честата форма на мастоцитоза при възрастни и деца.

Макулопапулозната мастоцитоза при възрастни е малко вероятно да се разреши с времето. Свързва се със системно участие, при което мастоцитозата се разпространява в повече от една тъкан (вж. По-долу).

Макулопапулозна кожна мастоцитоза

Макулопапулозна мастоцитоза Пигментна уртикария

Макулопапулозна мастоцитоза Пигментна уртикария

Макулопапулозна мастоцитоза Пигментна уртикария

Дифузна кожна мастоцитоза

Дифузната кожна мастоцитоза, проявяваща се в кърмаческа възраст, обикновено се проявява като дифузно зачервяване на кожата (еритродермия), понякога с широко разпространен мехур по кожата. Възрастни и юноши с дифузна кожна мастоцитоза често имат генерализиран удебеляващ се кожен вид и текстура на по-голямата част или на цялата си кожа, с положителен знак на Дарие.

Дифузна кожна мастоцитоза

Дифузна кожна мастоцитоза

Дифузна кожна мастоцитоза

Дифузна кожна мастоцитоза

Телангиектатична кожна мастоцитоза

Telangiectatic кожната мастоцитоза е известна също като telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP). Телангиектатичната кожна мастоцитоза е много упорита и понякога може да доведе до системно участие. Името се отнася до обширни телеангиектази .

Телангиектатична кожна мастоцитоза

Телангиектатична кожна мастоцитоза

Телангиектатична кожна мастоцитоза

Системна мастоцитоза

  • Индолентна системна мастоцитоза
  • Системна мастоцитоза със свързана клонална хематологична болест на не-мастоцитната линия (SM-AHNMD)
  • Тлееща системна мастоцитоза
  • Агресивна системна мастоцитоза

Системната мастоцитоза се диагностицира от наличието на определен брой характеристики: 1 основен критерий и 1 или повече второстепенни критерии или наличието на 3 второстепенни критерии. Диагнозата изисква тъканна биопсия и използването на специални петна.

Основни критерии

  • Множество области на плътен инфилтрат от мастоцити в костния мозък или други екстракутанни органи, потвърдени от специални петна по хистология, като триптаза на мастоцити (агрегиране на> 15 мастоцити)

Незначителни критерии

  • При инфилтрати от мастоцити в костния мозък или други извънкожни органи> 25% от мастоцитите са с форма на вретено или по друг начин нетипични ИЛИ в мазки от костен мозък> 25% от мастоцитите са с форма на вретено или по друг начин нетипични
  • Активирайки точкова мутация на фактора на стволовите клетки, c-KIT в кодон 816 присъства в извънкожните органи
  • Мастните клетки в извънкожните органи, открити с помощта на CD117, ко-експресират CD2 или CD25, или и двете, както се определя чрез поточна цитометрия
  • Серумната триптаза е постоянно> 20 ng/ml (това не е от значение при пациенти, които имат SM-AHNMD)

Системната мастоцитоза се среща по-често при възрастни, отколкото при деца (изключително рядко се среща при деца).

Индолентна системна мастоцитоза

Индолентната системна мастоцитоза е най-честата и най-малко сериозна проява на системната мастоцитоза при възрастни - тя се характеризира с ниско натоварване на мастоцитите (симптоми, свързани с медиатора като зачервяване и диария и засягане на кожата (обикновено макулопапуларна кожна мастоцитоза, вижте по-горе).

По-редки подмножества на ленива системна мастоцитоза

  • Изолирана мастоцитоза на костния мозък
  • Добре диференцирана системна мастоцитоза (кръгли клетки; компактни, мултифокални инфилтрати от мастоцити без експресия на CD25; KIT мутация извън кодон 816)
  • Тлееща системна мастоцитоза (граничен или доброкачествен хиперцелуларен костен мозък; дисплазия; инфилтрати на костномозъчни мастоцити> 30%; серумна триптаза> 200 ng/ml; и увеличена далака, черния дроб, лимфните възли без органно увреждане

Системна мастоцитоза с асоциирана клонална хематологична болест на не-мастоцитната линия

SM-AHNMD представлява една трета от всички случаи на системна мастоцитоза. Свързва се с едновременни миелопролиферативни неоплазми (при които има повишено производство на костни мозъци на кръвни клетки) и миелодисплазия (при които костният мозък произвежда твърде малко кръвни клетки).

Агресивна системна мастоцитоза

Агресивната системна мастоцитоза се дължи на неконтролирана неопластична клетъчна пролиферация и води до нарушена функция на органите. Резултатът е зачервяване, сърбеж, ниско кръвно налягане, анафилаксия, диария и кървене от стомашно-чревния тракт. Тези пациенти могат да имат високи серумни нива на триптаза.

Усложненията могат да включват:

  • Маркирана цитопения
  • Остеолиза или остеопороза, водеща до фрактури на костите
  • Малабсорбция
  • Отслабване
  • Увеличен свръхактивен далак (който може да унищожи циркулиращите кръвни клетки)
  • Увеличен черен дроб с нарушена чернодробна функция
  • Асцит
  • Портална хипертония .

Други форми на пролиферация на мастоцити

Мастноклетъчна левкемия

Мастноклетъчната левкемия е рядко заболяване на циркулиращите злокачествени мастоцити с много лоша прогноза .

Сарком на мастните клетки

Саркомът на мастните клетки е солиден тумор от злокачествени мастоцити.

Екстракутанен мастоцитом

Екстракутанният мастоцитом е доброкачествен тумор на мастоцити, при който локализирана област на пролиферация на мастоцити не е в кожата.

Как се изследва мастоцитозата?

Пациентите с единичен мастоцитом обикновено не се нуждаят от работа. Трябва обаче да се вземе пълна история и да се изследват кожата, лимфните възли, черния дроб и далака, за да се провери за дифузна или системна мастоцитоза.

В тези случаи могат да бъдат предприети следните разследвания:

  • Кожна биопсия
  • Пълна кръвна картина
  • Серумна биохимия
  • Тестове за чернодробна функция
  • Ниво на серумна триптаза: триптазата е ензим на мастоцитите. Системната мастоцитоза е малко вероятно при ултразвук на ниво триптаза
  • Сканиране на костна плътност
  • Трепин в костния мозък
  • Мазки от кръв и костен мозък
  • Проточна цитометрия (за измерване на CD2 и CD25)
  • Генетично изследване (търси мутация на c-KIT D816V в мастоцитите на костния мозък)

Как се лекува мастоцитозата?

Повечето локализирани форми на кожна мастоцитоза без симптоми не изискват лечение.

Общи мерки

Лечението на симптоматични пациенти с мастоцитоза включва общи мерки за избягване на тригери за освобождаване на хистамин. Трябва да се обърне специално внимание при пациенти със системна мастоцитоза или дифузна кожна мастоцитоза, особено ако имат повишена серумна триптаза, когато са под упойка или имат изображения, изискващи радиоконтраст.

Задействащи агенти при мастоцитоза са физически агенти, емоционални фактори, лекарства, отрови, инфекции и други.

  • Топлина и студ
  • Слънчева светлина
  • Внезапни промени в температурата
  • Разтриване/натиск върху кожни лезии

  • Стрес/безпокойство
  • Лишаване от сън

  • Аспирин и други нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
  • Морфин, кодеин и производни (наркотици)
  • Лекарства против кашлица
  • Алкохол
  • Местни анестетици
  • Бета-блокери
  • Антихолинергични лекарства (напр. Скополамин)
  • Ванкомицин
  • Амфотерицин В
  • Тиамин (витамин В1)

Инфекциозни заболявания с треска

  • Зъболекарски и ендоскопски процедури
  • Ваксини
  • Хирургия
  • Контрастни среди (особено тези, съдържащи йод)

Специфични лечения

Неседиращите антихистамини като цетиризин също могат да бъдат полезни за контрол/потискане на свързаните с хистамин симптоми при мастоцитоза. H2 блокери (циметидин и ранитидин са някои примери), левкотриенови антагонисти, натриев кромогликат и омализумаб (извън етикета) понякога са полезни.

Фототерапия (обикновено теснолентова UVB или PUVA) се използва за локализирана кожна мастоцитоза в някои случаи.

Пациенти със стомашно-чревни симптоми от системна мастоцитоза могат да бъдат лекувани с Н2 хистаминови антагонисти, инхибитори на протонната помпа (напр. Омепразол, лансопразол, пантопразол) или перорален натриев кромогликат.

Подкожният адреналин/епинефрин (напр. EpiPen®) може да се използва за анафилактични реакции.

Перорални стероиди могат да се използват в някои случаи на системна мастоцитоза. Те действат като стабилизатори на мастоцитите.

Остеопорозата трябва да се лекува при пациенти с това усложнение на мастоцитозата.

При тежки случаи на системна мастоцитоза или агресивни форми на мастоцитоза са използвани следните лечения самостоятелно или в комбинация:

  • Милтефозин е използван за инхибиране на освобождаването на медиатор и възпаление, задвижвано от мастоцити
  • Доказано е, че KIT инхибиторите мидоставрин и дазатиниб инхибират D816V (една от специфичните мутации на KIT, открити при мастоцитоза) и медиират активирането на KIT. Иматиниб, маситиниб и бафетиниб не са в състояние да блокират D816V и са неефективни при мастоцитоза
  • Насочени антитела срещу мастоцити и триптаза на мастоцити (в процес на разработка)
  • Интерферон алфа
  • Химиотерапия като кладрибин, цитарабин, флударабин и хидроксиурея
  • Бързо прогресиращата агресивна системна мастоцитоза, левкемия на мастоцитите и сарком на мастоцитите могат да бъдат лекувани с полихимиотерапия и трансплантация на стволови клетки от костен мозък .