Дайсуке Катагири

1 Катедра по нефрология и ендокринология, Университетска болница, Токийски университет, 7-3-1 Хонго, Бункио, Токио 113-8655, Япония

Айсей Нойри

1 Катедра по нефрология и ендокринология, Университетска болница, Университет в Токио, 7-3-1 Хонго, Бункио, Токио 113-8655, Япония

Фумихико Хиношита

2 Катедра по нефрология, Национален център за глобално здраве и медицина, 1-21-1 Toyama, Shinjyuku, Tokyo 162-8655, Япония

Резюме

Множественият миелом (ММ) има висока честота при пациенти в напреднала възраст. Отзивчивостта към лечението се различава значително при пациентите поради високата хетерогенност на ММ. Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е често срещана клинична характеристика при пациенти с ММ, а свързаната с лечението смъртност и заболеваемост са по-високи при пациенти с ММ с ХБН, отколкото при пациенти с нормална бъбречна функция. Последният напредък в диагностичните тестове, химиотерапевтичните агенти и диализните техники предоставят на клиницистите нови подходи за управление на пациенти с ММ с ХБН. След като обратимите фактори, като хиперкалциемия, са коригирани, най-честата причина за тежкото остро бъбречно увреждане (AKI) при пациенти с ММ е тубулоинтерстициалната нефропатия, която е резултат от много високи циркулиращи концентрации на моноклонални леки вериги без имуноглобулин (FLC). В условията на AKI ранното намаляване на серумната FLC концентрация е свързано с възстановяване на бъбречната функция. Комбинацията от продължителна хемодиализа с висока граница и химиотерапия води до трайно намаляване на серумната концентрация на FLC при повечето пациенти и висока степен на независимост от диализата.

1. Въведение

2. Клинично въздействие на бъбречната дисфункция при множествен миелом

множествена

Определение на Международната миеломна работна група за множествен миелом [9]. * Свързаното с ММ увреждане на органите включва следното: хиперкалциемия [серумен калций> 0,25 mmol/L (1 mg/dL) над нормата]; бъбречна недостатъчност (серумен креатинин> 1,0 mg/dL над базовата линия); анемия (хемоглобин> 2 g/dL под изходното ниво); костни, литични лезии или остеопороза с компресионна фрактура; и симптоматичен хипервискозитет, амилоидоза или повтарящи се бактериални инфекции (> 2 за 12 месеца). BMPC = плазмени клетки на костния мозък.

маса 1

Критериите на системите Durie-Salmon и International Staging.

Критерии на StageDurie-Salmon Международни критерии на системата за постановка
АзВсичко от изброеното: стойност на хемоглобина> 10 g/dL, серумна стойност на калция нормална или ≤3 mmol/L костна рентгенова снимка, нормална костна структура
(скала 0) или само единичен костен плазмацитом
Ниска скорост на производство на М-компоненти (стойност на IgG
IIНито етап I, нито етап IIIНито етап I, нито етап III
IIIЕдно или повече от следните: стойност на хемоглобина 3 mmol/L, напреднали литични костни лезии (скала 3)
Висока скорост на производство на М-компоненти (IgG стойност> 7 g/dL;
Стойност на IgA> 5 g/dL; Протеин на Bence-Jones> 12 g/24 h)		Бета-2 микроглобулин> 5,5 mmol/L

3. Остра бъбречна травма при множествена миелома

Остра бъбречна травма и прогресия до ХБН [19]. (а) Концептуален модел на остро увреждане на бъбреците (AKI). (b) Естествена история на AKI. Пациентите, които развиват АКИ, могат да получат (1) пълно възстановяване на бъбречната функция, (2) развитие на прогресиращо хронично бъбречно заболяване (ХБН), (3) обостряне на скоростта на прогресия на съществуваща ХБН или (4) необратима загуба на бъбречна функция и еволюират в ESRD.

Таблица 3

Постановка на остро увреждане на бъбреците [20].

StageSerum креатинин Изход на урина
11,5–1,9 пъти по изходно ниво
ИЛИ
Увеличаване на ≥0,3 mg/dL (≥26,5 mmol/L)
22,0–2,9 пъти по изходно ниво
33.0 пъти изходно ниво
ИЛИ
Увеличение на серумния креатинин до
≥4.0 mg/dL (≥353.6 mmol/L)
ИЛИ
Започване на бъбречна заместителна терапия
ИЛИ при пациенти 2		 500 mg/L) имат риск от развитие на AKI [30]. Дори в условията на тежка бъбречна дисфункция, серумният FLC анализ е чувствителен и специфичен скринингов инструмент [31]. Липсата на чувствителност на електрофорезата на серумен протеин при откриване на моноклонална FLC [32], която причинява отливна нефропатия, прави този тест неподходящ като скринингов инструмент, особено при настройката на AKI. Тъй като невропатията на гласовете се развива при ММ, диагнозата може да е ясна, но може да се превърне в предизвикателство, когато основният миелом все още не е идентифициран.

4. Хронична бъбречна болест при множествена миелома

Има още по-голямо разпространение на по-ранните стадии на ХБН с неблагоприятни резултати, включително загуба на бъбречна функция, сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и преждевременна смърт. Организацията KDIGO разработи насоки за клинична практика през 2012 г., за да предостави насоки за оценка, управление и лечение на ХБН (Таблица 4) [33]. Запазени са диагностичните прагове на GFR под 60 ml/min/1,73 m 2 и съотношение албумин-креатинин (ACR) от 30 mg/g или повече. Точната честота на наблюдение на GFR и ACR ще зависи от тежестта на ХБН Фигура 3 [33] и риска и скоростта на прогресия. Международната работна група по миелома (IMWG) препоръчва използването на формулата за модифициране на диетата при бъбречна болест (MDRD) за оценка на GFR при пациенти с ММ със стабилизиран sCr [34], както и класификацията KDIGO за класификация на ХБН в ММ [1, 35].

Ръководство за честота на мониторинг по категории GFR и албуминурия [33]. Тази GFR и албуминурия решетка отразява риска от прогресия по интензитет. Цифрите в полетата са ориентир за честотата на мониторинг (брой пъти годишно). ACR = съотношение албумин - креатинин; ХБН = хронично бъбречно заболяване; GFR = скорост на гломерулна филтрация.

Таблица 4

Критерии за хронично бъбречно заболяване [33].

Маркери на бъбречно увреждане (за> 3 месеца)
Албуминурия (AER ≥ 30 mg/dL; ACR ≥ 30 mg/g)
Аномалии на утайките в урината
Електролити и други аномалии, дължащи се на тръбни нарушения
Аномалии, открити от хистологията
Структурни аномалии, открити чрез изображения
История на бъбречна трансплантация
Намален GFR (за> 3 месеца)
GFR 2 (GFR категории G3a – G5)

ACR: съотношение албумин-креатинин; AER: скорост на екскреция на албумин; GFR: скорост на гломерулна филтрация.

Таблица 5

Класификация на ХБН въз основа на наличие или отсъствие на системно заболяване и локализация в бъбреците на патолого-анатомични находки [33].

Примери за системни заболявания, засягащи бъбреците Примери за първични бъбречни заболявания
Гломерулни заболяванияДиабет, системни автоимунни заболявания, системни инфекции, лекарства и неоплазия (включително амилоидоза)Дифузна, фокална или полумесечна пролиферативна GN, фокална и сегментна гломерулосклероза, мембранна нефропатия и заболяване с минимални промени
Тубулоинтерстициални заболяванияСистемни инфекции, автоимунни, саркоидоза, лекарства, урат и токсини от околната среда,
Множествена миелома 		Инфекции на пикочните пътища, камъни и запушване
Съдови заболяванияАтеросклероза, хипертония, исхемия, холестерол емболи, системен васкулит, тромботична микроангиопатия и системна склерозаANCA-асоцииран бъбречен ограничен васкулит и фибромускулна дисплазия
Кистозни и вродени заболяванияПоликистозна бъбречна болест, синдром на Алпорт и болест на ФабриБъбречна дисплазия, медуларна кистозна болест и подоцитопатии

5. Бъбречна дисфункция, химиотерапия и трансплантация на стволови клетки

7. Диализна терапия при множествен миелом

Освен теоретичните ограничения на РЕ [58–60], са проверени диализатори с висока граница при пациенти с миеломен бъбрек. Тези диализатори имат мембрани с много големи пори, позволяващи преминаването на молекули до 60–65 kDa, през които могат да преминат леки вериги. Ранен анализ на този метод предполага, че до 90% от леките вериги могат да бъдат премахнати с 3 седмици удължен HD дневно, докато PE може да премахне само 25% от общото количество през същия период [73]. Този процент на успех обаче зависи от клонирането на плазмените клетки, отговарящо на химиотерапията. Наскоро беше доказано, че комбинацията от продължителна хемодиализа с висока граница (HCO-HD) и химиотерапия води до трайно намаляване на серумните концентрации на FLC при повечето пациенти и висок процент на диализна независимост [74, 75].

8. Заключение

Бъбречната дисфункция е често срещана характеристика на симптоматичната ММ и може да причини големи проблеми в клиничното лечение. Управлението му остава предизвикателство. Нефропатията на ролите е най-честата причина за тежка бъбречна дисфункция при ММ. Серумните концентрации на FLC трябва да се имат предвид при пациенти с ММ с АКИ. Успешното въвеждане на нови терапевтични агенти и нови техники за отстраняване на серумен FLC дълбоко промени терапевтичния подход към пациенти с гласови нефропатии. Дългосрочната диализа е ефикасно лечение за пациенти с ММ и ESRD. Отстраняването на FLC с комбинация от HCO-HD и химиотерапия може да доведе до ранно намаляване на серумните концентрации на FLC и да подобри AKI, усложняващ MM.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.