Модифицираната диета на Аткинс

Болницата Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ.

Болницата Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ.

Болницата Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ.

Болницата Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ.

Обобщение

През 2003 г. беше публикувана поредица от случаи, описващи ползите от по-малко рестриктивната кетогенна диета (KD), започнала като амбулаторен пациент без бърза и без никакви ограничения върху калориите, течностите или протеините. Тази „Модифицирана диета на Аткинс“ (MAD) ограничава въглехидратите до 10 g/ден (15 g/ден при възрастни), като същевременно насърчава храни с високо съдържание на мазнини. Сега 5 години по-късно има осем проспективни и ретроспективни проучвания, публикувани върху тази алтернативна диетична терапия, както при деца, така и при възрастни. В тези доклади 45 (45%) са имали 50–90% намаляване на пристъпите и 28 (28%)> 90% намаляване на пристъпите, което е забележително подобно на традиционното KD. Този преглед ще обсъди основите и съветите за най-добро предоставяне на MAD, доказателства за неговата ефикасност, предложения за ролята на кетозата в ефикасността на диетичното лечение и профила на страничните ефекти. И накрая, ще бъдат обсъдени възможните ползи от това лечение за новопоявили се припадъци, възрастни, неврологични състояния, различни от епилепсия, и развиващите се страни по света.

Модифицираната диета на Аткинс (MAD) е създадена в болница „Джон Хопкинс“ като опит за създаване на по-вкусно и по-малко ограничаващо диетично лечение предимно за деца с поведенчески затруднения и юноши, които родителите и невролозите не са склонни да започнат на традиционната кетогенна диета (KD) . Признавайки, че има само ограничени доказателства, че са необходими високи съотношения, ограничаване на калориите и течностите, гладуване и стационарно започване на диета (Vaisleib et al., 2004; Bergqvist et al., 2005), MAD е проектиран да имитира кетоза, като същевременно осигурява подобни, но неограничени количества храни с високо съдържание на мазнини (и протеини). Както обикновено се случва, родителите и пациентите бяха тези, които за първи път осъзнаха по-строга версия на диетите на Аткинс, контролирани от гърчове или de novo, или след отслабване на ограниченията на KD и за първи път докладвахме за поредица от случаи на шест деца и възрастни през 2003 г. ( Kossoff et al., 2003). Половината от тези пациенти са имали поне 50% намаление на пристъпите.

Днес вече не се счита за ново лечение; MAD е докладван като ефикасен в осем публикации до момента от центрове в четири държави (Kossoff et al., 2003, 2006, 2007; Kang et al., 2007; Carrette et al., 2008; Ito et al., 2008; Kossoff et al., 2008a, 2008b). Този преглед ще обобщи неговия състав, доказателства за ефикасност, възможен механизъм на действие, странични ефекти, съвети за улесняване на прилагането и проследяването и потенциални бъдещи употреби.

Диетичен състав

Съставът на MAD е разработен наскоро в проспективна оценка на кръстосания дизайн (Kossoff et al., 2007) с подробен 3-дневен запис на храна, предоставен от родителите. MAD е сходен по състав на мазнините с диета с кетогенно съотношение 0,9: 1 (мазнини: въглехидрати и протеини), с приблизително 65% от калориите от източници на мазнини. Това със сигурност е по-малко мазнини от стандартното 4: 1 KD (90% мазнини), но повече от типичната диета (0,3: 1, 35% мазнини) (фиг. 1). При децата въглехидратите първоначално са ограничени до 10 g/ден, с планирано увеличение след 1 месец до 15 g, след това 20-30 g/ден, както се толерира въз основа на контрола на гърчовете. Възрастните започват с 15 g/ден и могат да бъдат увеличени до 20–30 g/ден след 1 месец. Всички въглехидрати са разрешени, за разлика от лечението с нисък гликемичен индекс, което ограничава въглехидратите до тези с гликемичен индекс под 50 (Pfeifer & Thiele, 2005). Въглехидратите могат да се дават през целия ден или на едно хранене. Позволяваме фибрите да бъдат игнорирани от общия брой въглехидрати, но не и захарните алкохоли. Протоколът MAD, който се използва и до днес, е представен в таблица 1.

Диетични композиции. Съотношение, грамове мазнини: протеини и въглехидрати.

Диетата е „модифицирана“ от диетата на Аткинс, тъй като „индукционната фаза“ на диетата, ограничаваща въглехидратите, се поддържа за неопределено време, мазнините се насърчават (не само се разрешават) и загубата на тегло не е целта (освен ако не е посочено хранително).

Ефикасност при деца и възрастни

Първото проспективно проучване на MAD при деца е отворено и включва 20 деца с неразрешими ежедневни гърчове, устойчиви на поне два антиконвулсанта (Kossoff et al., 2006). Това проучване беше спонсорирано от фондация „Д-р Робърт С. Аткинс“, която плати за всички учебни посещения. В това проучване ефикасността е била изненадващо висока, като 13 (65%) са имали поне> 50% намаляване на пристъпите на 6 месеца, половината от които (35%) са имали> 90% намаляване на пристъпите, като се използва анализ на намерението за лечение. Нито една демографска тема не е свързана с по-голяма вероятност за успех. Когато им се даде възможност да продължат диетата и след 6-месечния период на изследване, 14 от 16-те завършили проучването са избрали да останат на MAD. Подобно дизайнерско проучване от Южна Корея на 14 деца на възраст 2-14 години демонстрира малко по-малка вероятност от> 50% намаляване на пристъпите (43%), но по-висока честота на> 90% намаляване на пристъпите (36%) (Kang et al ., 2007).

Няколко деца в първото проспективно проучване са планирали повишаване на границите на въглехидрати, тъй като изследването е прогресирало, без да се влоши честотата на пристъпите. За по-нататъшно тестване на хипотеза, че границите на въглехидрати не са критични, рандомизирано, проспективно проучване сравнява 10 срещу 20 g/ден въглехидрати в началото на MAD, с преминаване към обратната граница след 3 месеца (Kossoff et al., 2007). Доказано е, че хипотезата е вярна в 3-месечния момент на пресичане; увеличаването на въглехидратите не влошава контрола върху гърчовете, въпреки подобряването на поносимостта и намаляването на въглехидратите не подобрява честотата на гърчовете. Въпреки това, имаше изненадващо по-висока честота на> 50% намаляване на пристъпите на 3 месеца с начална граница на въглехидрати от 10 g/ден (60% срещу 10%, p = 0,03). Това проучване предполага, че строгото ограничение на въглехидратите е важно, но само през първите 1-3 месеца.

Още през 2003 г. MAD се предвиждаше предимно от полза за юноши и възрастни, които обикновено не се предлагат от KD. От 2005 до 2007 г. беше проведено проспективно открито проучване на MAD за възрастни с неразрешима епилепсия с дизайн на изследването, почти идентичен с педиатричното изпитване (Kossoff et al., 2008a). Тридесет възрастни бяха записани и започнаха лечението с MAD с 15 g/ден въглехидратно ограничение. Честотата на отпадане е висока, като 10 (33%) преустановяват MAD преди 3-месечната точка за оценка, дори понякога въпреки> 90% намаляване на пристъпите. Въпреки това, MAD работи бързо (медиана 2 седмици), като 47% имат> 50% намаляване на пристъпите с 3 месеца и 33% с 6 месеца. Само един пациент е станал без припадъци. Сега съветваме възрастните, че MAD работи бързо, когато е ефективен, но най-вероятно ще доведе до 50–90% намаляване на пристъпите (не на свободата на изземване).

Един от най-големите недостатъци при използването на диети при възрастни е липсата на опит в диетолозите и възприемането на сложен характер на използването на тези диети от средния невролог без опит с KD. За да опровергаем това и позволим използването на MAD за възрастни, които се нуждаят от него, ние завършваме проспективно проучване на MAD, което записва, инициира и поддържа възрастни на тази диета чрез интернет, с информация по имейл и без пряк диетолог участие в ежедневните грижи. Резултатите трябва да се появят скоро.

По време на написването на този преглед, вече има 100 докладвани деца и възрастни, които са започнали диета в осем публикации по целия свят. Четиридесет и пет (45%) са имали 50–90% намаляване на пристъпите и 28 (28%)> 90% намаляване на пристъпите, което е забележително подобно на традиционното KD. В ход са допълнителни изследвания за възрастни и педиатрия.

Уроци относно диетичните механизми на действие

Резултати от изследвания на MAD повдигнаха някои интересни въпроси за това защо работи традиционната KD. В първото педиатрично проучване кетозата корелира с контрола на гърчовете след 1 месец (86% срещу 40% с голяма кетоза при тези, които са се подобрили, p = 0,04). Тази корелация обаче не се запазва през следващите 5 месеца. Изследването на MAD от Корея установи по-високо намаляване на пристъпите при деца с по-малко колебания в серумната кетоза (Kang et al., 2007). В педиатричното кръстосано проучване, въпреки че по-ниските граници на въглехидрати са били свързани с намаляване на пристъпите на 3 месеца, кетозата не е била (Kossoff et al., 2007). В проучванията на лечението с нисък гликемичен индекс серумната кетоза също е по-ниска от тази, наблюдавана при KD, и се предполага, че не е свързана с ефикасността (Pfeifer & Thiele, 2005). Относителното значение на кетозата за първия месец или след това остава да бъде доказано.

Интересна и изненадваща констатация на първото педиатрично проучване беше, че стабилен индекс на телесна маса (ИТМ) (промяна Kossoff et al., 2006). Това е за разлика от анекдотичния и животински опит, че загубата на тегло и ограничаването на калориите могат да имат антиконвулсивни ползи (Greene et al., 2001). Въпреки това, през 3-месечния период (не на 1 или 6 месеца) от проучването на MAD за възрастни, намаляване на ИТМ корелира с намаляване на пристъпите (p = 0,03) (Kossoff et al., 2008a). Отново относителната важност на загубата на тегло и ограничаването на калориите остава да бъде доказана.

Странични ефекти

MAD изглежда приемлив с ограничени нежелани събития в проучванията до момента. Приблизително увеличение на общия холестерол с 25–50 mg/dl е отбелязано както в педиатричните проучвания на Джон Хопкинс, така и при възрастни (Kossoff et al., 2006 2007, 2008a), което е статистически значимо и включва повишаване на LDL холестерола в последните две. Триглицеридите не се повишават в проучването за възрастни (Kossoff et al., 2008a). Единствената друга значима открита лабораторна аномалия е азот в урея в кръвта (BUN), вероятно резултат от повишен прием на протеин, въпреки че серумният креатинин изглежда не се увеличава. Загуба на тегло може да настъпи при деца и възрастни, които имат наднормено тегло предимно и може да са желани. Макар и по-малко рестриктивен от KD, MAD все още не е лесна диета за поддържане и не трябва да се рекламира като такъв.

Дългосрочните странични ефекти на MAD не са установени, за разлика от KD (Groesbeck et al., 2006). Предвид повишените протеини и намалените мазнини, човек подозира, че рискът от увреждане на растежа, камъни в бъбреците, дислипидемия и гастроезофагеален рефлукс ще бъде намален в сравнение с KD. Ако това се докаже в дългосрочни проучвания, превключването на деца на KD към MAD след няколко години терапия (ако детето все още се нуждае от диетично лечение) може да бъде логично.

Съвети за успешно използване

MAD може да се започне ефективно в амбулаторна клиника с ограничено участие на диетолозите в началото на диетата. Обучението на родителите и/или пациентите трябва да отнеме приблизително 30–60 минути и включва преброяване на въглехидрати, четене на етикетите на храните и идентифициране и насърчаване на храни с високо съдържание на мазнини. За да се позволи обучението да бъде ограничено до този кратък интервал от време и да се сведе до минимум необходимостта от участие на диетолог, докато пациентът е на MAD, на родителя/пациента се дава приблизително 20-страничен информационен пакет в клиниката. Този пакет включва въглехидратно съдържание на обикновени храни, препоръки за реномирани уебсайтове с информация и рецепти (напр. Http://www.epilepsy.com), хранителни магазини, предлагащи продукти с ниско съдържание на въглехидрати, онлайн групи за поддръжка и примерни ежедневни менюта. В допълнение, Кетогенната диета: Ръководство за деца и други с епилепсия се препоръчва поради често задавани въпроси, неспецифични за каквато и да е диетична терапия и MAD глави в края на книгата (Freeman et al., 2006). Те се насърчават да прочетат тази информация, да пазаруват храна и да получат изходни лабораторни изследвания на гладно, преди действително да започнат MAD.

Друга потенциална полза от MAD спрямо традиционната KD е, че други членове на семейството могат да бъдат на тази диета, както и като подкрепящ жест. Може да има допълнителни ползи за здравето за отслабване и за членовете на семейството. Въпреки че това не е задължително, ако цялото семейство яде „начин на живот с ниско съдържание на въглехидрати“, вероятно подобрява спазването на MAD.

Ако кетозата се отклони надолу или се загуби и изглежда, че това корелира със загуба на контрол на припадъците в календара на пристъпите, получаваме 3-дневен запис на храна, за да установим дали пациентът консумира достатъчно количество мазнини и калории. За да си възвърнат кетозата, пациентите могат да постит едно хранене, да заменят едно хранене с шейк KetoCal (Nutricia, Gaithersburg, MD, САЩ) или да добавят средно-верижно триглицеридно (MCT) масло към рецептите на MAD. Въпросът кога да се преустанови MAD и да се премине към KD понастоящем не е ясен, но обикновено се превключваме, ако кетозата е от значение за намаляването на гърчовете при този отделен пациент и е трудно да се поддържа повишена с MAD. Ако кетозата се отклони надолу или се загуби и това не влияе върху контрола на гърчовете, пациентът трябва да спре да проверява урината за кетони.

Бъдещето на модифицираната диета на Аткинс

Когато следващият международен симпозиум за използване на диетични лечения за неврологични разстройства се случи през 2010 г. в Единбург, при кого ще се използва MAD? Подозираме, че MAD ще продължи да се използва при условия, които KD се счита за твърде рестриктивни, както първоначално беше предвидено. MAD може да се превърне в предпочитано лечение за възрастни и евентуално дори да замести KD и при юноши поради лекотата на приложение. Ние също така прогнозираме, че MAD може да се използва все по-често при новопоявили се състояния на епилепсия, свързани с високи първоначални честоти на припадъци (миоклонично-астатична епилепсия, отсъстваща епилепсия, младежка миоклонична епилепсия). Тъй като MAD работи бързо и може да започне незабавно в клиниката, родителят може да бъде готов да опита тази терапия (за разлика от KD, която изисква относително интензивно 4-дневно приемане за започване) в продължение на няколко седмици преди започване на антиконвулсанти . В допълнение, както е описано в друг преглед в тази добавка, MAD може да се използва при други неврологични състояния (напр. Мозъчни тумори, аутизъм, болест на Алцхаймер), при които диетолозите могат да имат по-малко време, което да отделят на пациенти, които нямат неразрешима епилепсия.

И накрая, имаме опит с 2-годишно дете в Хондурас без достъп до диетолог или местно обучен KD опитен невролог (Kossoff, 2008b). MAD е стартиран по имейл с местна неврологична подкрепа и детето е имало както> 90% намаляване на пристъпите, така и намаляване на разходите за грижи с 5 долара на месец поради елиминиране на два дневни антиконвулсанта. Той остава в MAD след повече от 2 години и майка му помага да обучи няколко други семейства за неговото използване с ръководство на невролог. По-нататъшни проучвания са предназначени за развиващите се страни, използващи MAD.

Заключения

През последните 5 години MAD прогресира от нова, потенциално ефективна, алтернативна KD към установена, основна терапия за деца и възрастни с неразрешима епилепсия. Използването му при 100 пациенти до момента е довело до интересни прозрения относно механизмите на действие на диетичните терапии. Мястото на MAD в сравнение с KD обаче остава неясно и вероятно ще бъде изяснено през следващите 5 години. Изглежда, че има определени ползи както за възрастни, така и за деца, за които не се смята, че могат да се справят с ограниченията на KD. MAD може също да има роля в бъдещи проучвания на новопоявила се епилепсия, неврологични състояния, различни от епилепсия, и в развиващите се страни.

Признание

Потвърждаваме, че сме прочели позицията на списанието по въпроси, свързани с етичното публикуване, и потвърждаваме, че този доклад е в съответствие с тези насоки.

Разкриване: EHK е получил безвъзмездна подкрепа от фондация „Д-р Робърт С. Аткинс“ от 2003 до 2005 г. и подкрепа за консултации от Atkins Nutritionals, Inc. от 2008 г. JLD не декларира конфликт на интереси.

• Комплекс за туберкулозна склероза и кетогенна диета - Kossoff - 2005 - Епилепсия - Wiley Online
• Диетата с пясъчен часовник - Mirror Online
• Насочване на автофагия при сърдечно заболяване, свързано със затлъстяването - Castañeda - 2019 - Затлъстяване - Wiley Online
• Виктория Бекъм е на алкалната диета - Mirror Online
• Асоциацията между детското затлъстяване и изригването на зъбите - Трябва - 2012 - Затлъстяването - Wiley Online