Marah C. Hehemann 1, James A. Kashanian 2

Принос: (I) Концепция и дизайн: Всички автори; (II) Административна подкрепа: Всички автори; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Всички автори; (IV) Събиране и събиране на данни: Всички автори; (V) Анализ и интерпретация на данни: Всички автори; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Еректилната дисфункция (ЕД) е често срещано състояние, засягащо милиони мъже по целия свят. Патофизиологичните и епидемиологичните връзки между ЕД и рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) са добре установени. Модификациите на начина на живот като спиране на тютюнопушенето, намаляване на теглото, диетична промяна, физическа активност и намаляване на психологическия стрес все повече се признават като основни за профилактиката и лечението на ЕД. Целта на този преглед е да очертае поведенчески избор, който може да увеличи риска от развитие на ЕД, да представи съответни проучвания, насочени към факторите на начина на живот, корелирани с ЕД, и да подчертае предложените механизми за интервенция, насочена към подобряване на еректилната функция при мъже с ЕД. Тези препоръки могат да осигурят рамка за консултиране на пациенти с ЕД относно промяна на начина на живот.

Ключови думи: Еректилна дисфункция (ЕД); начин на живот; здравето на мъжете; поведение за намаляване на риска

Подадено на 13 декември 2015 г. Прието за публикуване на 15 януари 2016 г.

Въведение

Информираността за еректилната дисфункция (ED) се е увеличила след одобрението на FDA за силденафил през 1998 г. и последващото нарастване на рекламата директно към потребителите на фосфодиестеразни инхибитори (PDE5i) (1,2). През 2005 г. силденафил и тадалафил бяха включени в топ 20 на фармацевтичните продукти по отношение на разходите за реклама директно към потребителите. Заедно, директната реклама на потребителите за тези две лекарства през 2005 г. струва 190 милиона долара (1,3). Като се има предвид повсеместната реклама и разпознаването на пациентите, ЕД се превърна в състояние, което обикновено се управлява не само от уролози, но и от лекари от първичната помощ.

ED е често срещана грижа за мъжете и техните партньори, може да причини значителна депресия и тревожност и може значително да повлияе на качеството на живот (QoL) (4,5). ED също може да доведе до по-ниско ниво на физическа и емоционална близост, което води до по-ниско ниво на удовлетвореност в рамките на връзката. Данните от различни проучвания са изчислили, че около половината от мъжете на възраст 40–70 години имат някаква форма на ЕД (2,6-9). Освен това се изчислява, че 10% от мъжете на възраст 30–39 години имат ЕД с разпространение, нарастващо до 59% от мъжете на възраст 70–79 години (8). Това екстраполира на над двадесет милиона мъже само в САЩ с ЕД. Забележително е, че разпространението на тежката ЕД рязко се увеличава с възрастта, като> 35% от мъжете над 70-годишна възраст съобщават за трудности при получаване или поддържане на ерекция (7). В световен мащаб се очаква, че ЕД ще засегне над 300 милиона мъже по света до 2025 г. (2). Именно тези зашеметяващи оценки направиха ЕД широко загриженост за общественото здраве в рамките на застаряващото население в световен мащаб.

Понастоящем има добре установени патофизиологични и епидемиологични връзки между ЕД и рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) като хипертония, хиперлипидемия и диабет (6,10). Тази връзка е демонстрирана в Масачузетското мъжко стареене (MMAS) и впоследствие е потвърдена в по-нататъшни мащабни епидемиологични проучвания (6-8,10,11). Патофизиологично ендотелната дисфункция се счита за основния механизъм, общ за ССЗ и ЕД (Фигура 1) (12,13). От това следва, че ЕД е свързан с повишен риск от преждевременна смъртност (14). Признаването на тази асоциация предизвика препоръки от Консенсусната конференция в Принстън за цялостна оценка и управление на сърдечно-съдовия риск при всички пациенти с ЕД и липса на ССЗ (15).

повлияе

Важно е да се знае, че последиците от ЕД се простират отвъд физическото и сексуалното здраве. Известно е също, че ЕД причинява вреда на QoL, психосоциално и емоционално благополучие както за пациента, така и за неговия партньор (5,16). При скрининга за предварително лечение на пациенти с ЕД и депресивни симптоми в инвентара на Бек-депресия-II, беше установено, че тежестта на ЕД е предсказваща за депресия (17). Контролираните клинични проучвания са показали подобрение на психологическите резултати, включително увереност, сексуално удовлетворение и симптоми на депресия след лечение с фармакологични агенти (18-21). В допълнение, промяната в ригидността на пениса след лечение на ЕД е свързана с подобряване на сексуалната функция и QoL при партньори (22). По този начин профилактиката и лечението на ЕД представлява важно средство за подобряване на здравето на пациентите и партньорите и цялостното здраве на мъжете.

Предишни публикации са признавали модифицируеми фактори на начина на живот, като затлъстяване, физическа активност, тютюнопушене, диета и други, като основен фактор за появата и развитието както на ССЗ, така и на ЕД (8,9,23). Насоките, разработени по време на Международната консултация през 2009 г. относно сексуалната дисфункция, включват „промяна на начина на живот“ като основна стъпка в алгоритъма за лечение на ЕД (23,24). Въпреки това, познанията на пациентите за модифицируеми рискови фактори за ЕД, по-специално тютюнопушенето, контрола на рисковите фактори за ССЗ и заседналия начин на живот, са лоши и конкретни препоръки относно прилагането на модификация на начина на живот не са посочени преди това (25). Освен това остават въпроси относно количествените ефекти на модификацията на начина на живот и допълнителните терапии върху естествената история на ЕД.

Целта на този преглед е да очертае избора на начин на живот, който може да наложи повишен риск от развитие на ЕД, да представи съответни проучвания, отнасящи се до поведенчески фактори, корелирани с ЕД, както и да подчертае предложените механизми за намеса, насочени към подобряване на еректилната функция при мъже с ЕД.

Пушене

В няколко проучвания е доказано, че пушенето е положително свързано с повишен риск от ЕД. Надлъжните епидемиологични проучвания съобщават за относителен риск от развитие на ЕД 1,5–2 пъти повече при пушачи в сравнение с непушачите (7,8,26,27). В проучването на здравеопазването на общността в Бостън, изследване на напречното сечение на 2 301 мъже, е доказана зависимост доза-отговор между тютюнопушенето и ED (28). Значението е постигнато при кумулативна експозиция от 20 години след корекция за рискови фактори на възрастта, ССЗ и диабет. Макар и да не е установено, че е значимо, пасивното излагане на тютюнопушене има тенденция към значителен риск от ЕД. Въпреки че дизайнът на това изследване подлежи на пристрастие при припомняне, той може да предостави важна информация при количествено определяне на риска от ЕД поради излагане на тютюнопушене.

Положителната връзка доза-отговор между количеството и продължителността на тютюнопушенето с риск от ЕД е потвърдена в мета-анализ на наблюдателни епидемиологични проучвания (29). Изследователите откриват нарастващ повишен риск от ED на 10 изпушени цигари на ден и 10 години пушене, съответно с 14% и 15%. Индивидуализирана обратна връзка доза-отговор се наблюдава при мъже пушачи, подложени на полисомнографска оценка на нощната тумесценция на пениса (NPT), където най-високите потребители на цигари (> 40 цигари на ден) са имали най-малко минути нощно тумесване и са били най-бързи (30). На молекулярно и клетъчно ниво в животинския модел пушенето на цигари (CS) е свързано със значително по-високи маркери на оксидативен стрес и апоптоза на кавернозната тъкан (31). Изложени на CS плъхове са забелязали, че имат значително по-ниска експресия на кавернозна невронална азотна оксида синтаза (nNOS) и намалено съдържание на ендотелна и гладка мускулатура, подкрепяща ролята на ендотелната дисфункция в патофизиологията на ЕД (12).

Изследван е и ефектът от спирането на тютюнопушенето върху еректилната функция. Pourmand et al. проспективно проучена извадка от мъже с ЕД и тютюнопушенето като единствен рисков фактор; изключени бяха мъже с други рискови фактори за ЕД като диабет, хипертония, дислипидемия, периферни съдови заболявания, психиатрични разстройства и бъбречна недостатъчност. На изходно ниво беше установено, че тежестта на ЕД значително корелира с продължителността на експозицията в пакетни години (32). При проследяване 1 година след спирането на тютюнопушенето, пациентите, които успешно са спрели пушенето (бивши пушачи), са имали 25% подобрение в еректилната функция, докато мъжете, които са продължили (настоящите пушачи), не са се подобрили. Освен това по-голяма част от настоящите пушачи (7%) от бившите пушачи (2,5%) са имали влошаване на изходното си ED. Това проучване предполага голяма степен на стабилизация или подобрение на ЕД след спиране на тютюнопушенето.

Тези резултати бяха потвърдени в рандомизирано контролирано проучване на китайски мъже, включени в програма за никотинова заместителна терапия (NRT) със или без консултации. Шест месеца след записването, пациентите, които успешно се отказват от тютюнопушенето, са по-склонни да имат подобрение в еректилната функция в сравнение с постоянните пушачи (53,8% срещу 28,1%, P

Затлъстяване

Смята се, че затлъстяването влияе пряко върху еректилната функция, като предизвиква хронично възпалително състояние, оксидативен стрес и в крайна сметка ендотелна дисфункция (12). От епидемиологична гледна точка Проучването на здравните специалисти (HPFS) показва линейна връзка между нарастващия индекс на телесна маса (ИТМ) и риска от ЕД. Мъжете с наднормено тегло (BMI ≥30 kg/m 2) са били два пъти по-склонни да имат ЕД, отколкото мъжете с нормално тегло (BMI 2) (8).

Ефектът от загубата на тегло върху еректилната функция е изследван в рандомизирано контролирано проучване на 110 затлъстели мъже с ЕД (38). Петдесет и пет мъже от интервенционната група получиха интензивни, индивидуализирани инструкции за хранене и физическа активност, докато 55 мъже получиха обща информация за диетата и упражненията. Изходните средни резултати по IIEF между групите са сходни съответно при 13,9 и 13,5 (P = 0,55). След 2 години проследяване, 31% от мъжете в интервенционната група възвърнаха нормалната си еректилна функция, като подобриха резултата за IIEF-5 до ≥22. ИТМ и нивото на физическа активност са показани като независими предиктори за оценка на IIEF. Трябва да се отбележи, че субектите в интервенционната група също имат значително намаление на серумните IL-6 и CRP, както маркери за възпаление, така и сурогатни маркери за ендотелна дисфункция (39). Важно е да се отбележи, че интензивните диетични и физически упражнения с внимателно проследяване не винаги са възможни в клиничните условия.

Esposito et al. рандомизирани 65 мъже с ED (IIEF-5 ≤21) и метаболитен синдром [както е диагностицирано от препоръки в панел за лечение на възрастни III (40)] на две групи: индивидуална диетична интервенционна група с интензивни инструкции за средиземноморската диета (богата на цяло зърнени храни, плодове, зеленчуци, бобови растения, орехи и зехтин); и контролна група, която получи обща информация за избора на здравословна храна. И двете групи са инструктирани за увеличаване на физическата активност. Няма значителна разлика в изходните резултати по IIEF-5 (14,4 ± 3,8 срещу 14,9 ± 3,7). Две години след рандомизирането, 13/35 мъже в интервенционната група и 2/30 в контролната група са имали възстановяване на нормалната еректилна функция с IIEF-5 ≥22 (P = 0,015). Приемът на хранителни вещества, резултатите от ендотелната функция и CRP са независими прогнози за оценка на IIEF-5 (41). Трябва да се отбележи, че физическата активност е увеличена и в двете групи, без значителна разлика между тях.

Макар че обобщаемостта на тези резултати може да бъде проблематична предвид изключването на мъже със съпътстващи заболявания, обикновено придружаващи ЕД (ССЗ, диабет и хипертония), приетата в това проучване средиземноморска диета отразява много от препоръките за хранене, очертани от Американския колеж по кардиология/American Heart Работна група за асоцииране (ACC/AHA) (42). Този панел направи препоръки от степен А за диетата „MED pattern“, която е с подобно съдържание на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, риба, полиненаситени мазнини, ядки и по-ниска на ненаситени мазнини, червено месо, подсладени напитки. Тези препоръки могат да осигурят рамка за консултиране на пациенти с ЕД и затлъстяване относно диетичните промени.

Физическа дейност

Заедно с последиците от ССЗ, заседналият начин на живот и ниските нива на физическа активност (PhA) са доказани като значими и независими рискови фактори за ЕД (7,43,44). В последващото проучване на здравните специалисти беше установено, че PhA, измерен чрез метаболитни еквиваленти (MET), е обратно свързан с риска от ED (8). Пациенти, извършили 16,6 MET на седмица (еквивалентно на бягане

1,5 часа седмично или 3 часа строг физически труд на открито) имаха 0,8 относителен риск от ЕД в сравнение с мъжете, изразходващи по-малко от 2,7 METs на седмица. Увеличаването на активността до 32,6 METs на седмица намалява относителния риск до 0,7 (8). В друго мащабно проучване по-голямата степен на заседнало поведение е силно свързана с ЕД след многовариационна корекция. Мъжете, които прекарват ≥5 часа на ден, използвайки телевизия/видео или компютри, са почти три пъти по-склонни да съобщават за ЕД, отколкото мъжете, които харчат 3000 kcal/седмица, значително намаляват вероятността от тежка ЕД (IIEF-5

Алкохол и забранени наркотици

Ролята на алкохола и незаконните наркотици в развитието и лечението на ЕД е определено по-малко ясна. В първоначалните данни за напречното сечение от MMAS, по-високите нива на ED са свързани с консумация на обилни количества алкохол (> 600 ml/седмично) (6). Освен това в голямо многонационално епидемиологично проучване тежката консумация на алкохол и липсата на алкохол са свързани с по-висок риск от ЕД в сравнение с умерения прием на алкохол (1 до 7 напитки седмично), макар и не значително (48). Напротив, в проучването HPFS няма промяна в относителния риск от ЕД във всички категории консумация на алкохол (8).

При модела на плъхове хроничната консумация на алкохол води до повишено регулиране на ендотелин-1 (ET-1), който действа като вазоконстриктор в кавернозните тела (CC). След електрическа стимулация на основния тазов ганглий, лекувани с етанол плъхове демонстрират значително намален еректилен отговор, измерен чрез максимално вътрекавернозно налягане/средно артериално налягане (ICP/MAP) (49). Тези резултати предоставят известна основа за изследване при хора. Дали промените в нивата на CC ET-1 се запазват след спиране на етанола, изисква разследване.

Употребата на незаконни наркотици е проучена в напречно сечение на тайвански задържани (N = 701, средна възраст 33,8 години) с анамнеза за злоупотреба с наркотици спрямо контрола (N = 196) (50). Хероинът, амфетаминът и MDMA („екстази“) са най-често съобщаваните наркотици за злоупотреба при това задържано население. Установено е, че над една трета (36,4%) от злоупотребяващите с наркотици имат ЕД, както се съобщава от оценката на IIEF-5, като 10% съобщават за тежка ЕД. Установено е, че злоупотребяващите с наркотици имат значително по-ниски средни резултати по IIEF във всеки домейн в сравнение с контролите. Освен това многократният логистичен регресионен анализ доказа, че честотата на дозиране е предиктор за ED. Мъжете, които съобщават за употреба на забранени вещества ≥ 3 пъти на ден, са имали значително повишена вероятност за ЕД в сравнение с мъжете, които са използвали

Стрес

Цикличната връзка между ED и тревожност, депресия, хроничен стрес и нарушено QoL може да изглежда трудно подходима, но е друго потенциално място за поведенческа модификация и лечение на ED (53,54). Schmidt et al. извърши мета-анализ на осем клинични проучвания, сравняващи терапията с PDE5-I, комбинирана с психологическа намеса (т.е. секс терапия, консултиране на двойки, сексуално възпитание), в сравнение с която и да е от интервенциите (55). Авторите установяват значителна полза от комбинираната терапия за възстановяване на еректилната функция, като стигат до заключението, че добавянето на психологическа интервенция в различни формати е довело до допълнително подобрение на IIEF в комбинация с фармакологична интервенция.

В проспективно пилотно проучване с 31 мъже с новодиагностицирана ЕД, програма за управление на стреса плюс тадалафил (N = 19) е сравнена само с тадалафил (N = 12) (56). Програмата за управление на стреса се състоеше от 8-седмични диафрагмални дихателни упражнения и прогресивна мускулна релаксация със аудио CD. Сутрешните нива на слюнчен кортизол бяха измерени на изходно ниво и в края на интервенцията. След 8 седмици интервенция, резултатите от сексуалното желание са в отрицателна корелация със сутрешния слюнчен кортизол, което предполага, че високите нива на сутрешния кортизол могат да инхибират сексуалното желание.

При оценката и лечението на пациенти с ЕД е важно да се отбележи пълният биопсихосоциален профил на пациентите и да се признае, че тревожността, депресията, стресът и емоционалното благополучие могат не само да са резултат от ЕД, но и да допринесат за това. Комбинирането на PDE5-I с допълнителни методи, насочени към намаляване на психологическия принос към ЕД, е важна стъпка в модификацията на начина на живот.

Заключения

Настоящите клинични насоки за сексуална дисфункция отстояват основополагащата роля на модификацията на начина на живот при лечението на ЕД (24). Подобряването на еректилната функция представлява осезаем мотиватор за пациентите, поставяйки уролозите в уникална роля като фасилитатори на превантивни стратегии, които имат много по-широки последици за здравето, включително подобряване на сърдечно-съдовото, психологическото и цялостното благосъстояние.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.