Кореспонденция на: д-р Карина Вентър

наблюдателно

Училище за здравни науки и социална работа, Университет в Портсмут

2 King Richard 1st Road

Портсмут PO1 2FR (Великобритания)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Заден план: Пациентите с хронична уртикария (CU) в Обединеното кралство могат да бъдат насочени към здравни специалисти (HCP) с различни специалности, като се използват различни насоки. Целите на настоящото проучване бяха да се определи кои насоки за CU HCP използват във Великобритания, кои тестове използват за диагностика на CU и как управляват CU. Методи: В това проучване в Обединеното кралство ние разработихме въпросник, обхващащ диагностиката и управлението на CU въз основа на настоящите насоки. Връзката към въпросника е изпратена до Британското дружество по алергия и клинична имунология (BSACI), Британската асоциация на дерматолозите (BAD), Британското дружество по имунология (BSI) и Специализираната група по хранителна алергия и непоносимост (FAISG) на Британската диетична асоциация (BDA), която разпространи връзката на своите членове. Резултати: Въпросникът е попълнен от 55 алерголози/имунолози, 64 дерматолози и 43 диетолози. Повече дерматолози са използвали BAD насоките в сравнение с алерголозите и имунолозите (93,6 срещу 12,5%; p 2 LEN)/насоки на Европейския дерматологичен форум (EDF)/Световната алергична организация (WAO) (2013) (52,1 срещу 10,6%; p

Въведение

Хроничната уртикария (ХО) е често срещано заболяване, засягащо 0,5-5% от общата популация [1]. Въпреки че точната му честота е несигурна, в литературата обикновено се приема прогнозна честота от 1% [2]. Въпреки че CU не е животозастрашаваща, тя може значително да намали качеството на живот (QoL) на пациентите и тяхното представяне по време на работа или учене. Съобщава се, че въздействието на CU върху качеството на живот на пациентите е сравним с въздействието на тежка коронарна артериална болест [3]. Освен това, докато CU е самоограничено заболяване със средна продължителност 2-5 години, 20% от пациентите страдат от дълготрайно CU [2], което може да продължи повече от 20 години [4].

Пациентите с CU във Великобритания имат потенциал да бъдат насочени към редица здравни специалисти (HCP). Поради обхвата на специализираните знания и наличните насоки, не е изненадващо, че HCP управляват пациентите с НС по различен начин. Разлики в заявените лабораторни тестове и предписаните лекарства за CU между дерматолози, педиатри и общопрактикуващи лекари са докладвани в германско проучване [5]. Разлики в управлението на CU между алерголози и дерматолози в Испания са докладвани в проучването на Ferrer et al. [6] също.

Публикуваните насоки за CU, публикувани от Европейската академия по алергия и клинична имунология (EAACI), Глобалната европейска мрежа за алергия и астма (GA 2 LEN), Европейския форум по дерматология (EDF) и Световната организация по алергии (WAO) [7, 8,9] имат за цел да стандартизират управлението на CU и да сведат до минимум разликите в управлението между различните HCP. Германското проучване съобщава, че лекарите, запознати с насоките на EAACI, са по-склонни да предписват високи дози неседативни антихистамини и да избягват успокояващи антихистамини и системни кортикостероиди при управлението на CU [5]. В това проучване се съобщава за по-голяма осведоменост за насоките EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO при дерматолозите в сравнение с педиатрите и личните лекари. Влиянието на насоките може да бъде по-сложно във Великобритания, тъй като Британското дружество по алергия и клинична имунология (BSACI) [10] и Британската асоциация на дерматолозите (BAD) [11] са подготвили насоки. Освен това, различните мнения от американски експерти в най-новите насоки, разработени от Американската академия по алергия, астма и имунология (AAAAI), Американския колеж по алергия, астма и имунология (ACAAI) и Съвместния съвет по алергия, астма и имунологията биха създали повече разнообразие в управлението на CU [1].

Въпреки че различните насоки за CU имат редица общи препоръки, все още се спазват различни практики. Например, всички насоки препоръчват анализ на диференциална кръвна картина и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) за изследване на CU. Въпреки това, докато насоките EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO и параметрите на САЩ ги разглеждат като рутинни диагностични тестове, те се препоръчват само за тези, които са устойчиви на антихистамини в BAD насоките. В противен случай разширените диагностични мерки за трудни случаи варират в зависимост от различните насоки. Освен това, въпреки общия консенсус, че антихистамините от второ поколение са подходът от първа линия за управление на НС, в отделни насоки се препоръчват различни алтернативни лечения за пациенти, устойчиви на антихистамин. Левкотриеновите антагонисти и циклоспорин са препоръчани във всички насоки, но в различен ред на предпочитания. Освен това в различните насоки има несъответствие в ролята на успокояващите антихистамини и системните кортикостероиди при управлението на CU. Взети заедно, лекарите, използващи различни насоки, могат да управляват пациентите с CU съвсем различно.

И трите европейски насоки дават препоръки по отношение на елиминиращата диета при управлението на CU. Доказателствата за управление на храненето в CU идват главно от проучвания, насочени към диети с нисък псевдоалерген [12,13]. Псевдоалергените включват хранителни добавки и някои естествени хранителни съставки, като салицилати и ароматни съединения. От друга страна, някои лекари и диетолози могат да предписват диети с ниско съдържание на салицилати, диети с ниско съдържание на хистамин или диета с ниско съдържание на сулфит, вместо диети с нисък псевдоалерген поради липсата на ясна дефиниция на псевдоалергените. Въпреки нарастващия брой проучвания, насочени към ефикасността на диетичните мерки за CU, популярността на диетичните мерки в действителност е неясна.

Целите на настоящото проучване бяха да се определи кои насоки за ТС използват HCP в Обединеното кралство, кои тестове използват за диагностика на CU и как управляват или лекуват CU с помощта на анкетно проучване за цяла Великобритания.

Материали и методи

Дизайн на проучването и участници

Това проучване на напречното сечение в Обединеното кралство беше проведено през лятото на 2014 г. Лекарите с опит в грижите за пациентите от различните региони на Обединеното кралство бяха помолени да отговорят на онлайн въпросници по имейл. Връзката към въпросника беше изпратена до BSACI, BAD, Британското дружество по имунология (BSI) и Специализираната група по алергия и непоносимост към храните (FAISG) на Британската диетична асоциация (BDA), които разпространиха връзката на своите членове . В допълнение, той е изпратен на групата за алергия и имунология в Южна Англия. Това проучване се фокусира върху сравнения между алерголози, имунолози, дерматолози и диетолози във Великобритания; поради това въпросниците, отговорени от личните лекари, бяха изключени от анализа. Въпросниците, отговорени от педиатрите, също бяха изключени, тъй като диагностиката и управлението са различни в детското CU.

Въпросник е разработен след преглед на литературата и след това е преработен според коментари на алерголог/имунолог, дерматолог и диетолог от изследователския екип. Въпросниците бяха пилотни, преди да бъдат изпратени на участниците. Десет въпроса с множествен избор и истински неверни въпроси във въпросника са насочени към следните 5 основни области: (а) използват ли медицинските специалисти в Обединеното кралство насоките на CU, (b) кои насоки на CU спазват, (c) кои стратегии за разследване и управление се основават по настоящите насоки на CU те използват ли ги в реалния живот, (г) включват ли диетични мерки в управлението на CU и (e) вземат ли предвид хранителните вещества, включително витамин D, витамин B12 и желязо при диагностичната си работа? Въпросникът за диетолозите имаше по-малко въпроси, тъй като те нито диагностицират, нито предписват лекарства. За да се улесни анонимността, Survey Monkey е използван като инструмент за онлайн проучване.

Това проучване е проведено в Обща болница в Саутхемптън и е одобрено от Комитета по етика на Медицинския факултет на Университета в Саутхемптън (етичен идентификатор: 10907).

Статистически и анализ на данни

За анализ участниците бяха разделени на 3 групи: алерголози/имунолози, дерматолози и диетолози. Направени са сравнения между 2 групи лекари и между диетолози и общо лекари. SPSS 21.0 е използван за статистически анализи. Сравненията между различните групи в анкетното проучване бяха тествани с помощта на χ 2 теста на Пиърсън и точния тест на Фишър. p ≤ 0,05 се счита за статистически значима.

Резултати

Субекти

Общо 180 медицински специалисти във Великобритания попълниха въпросниците, включително 55 алерголози/имунолози, 64 дерматолози и 43 диетолози. По-голямата част от диетолозите са детски диетолози (69,8%). Изключихме 3 общопрактикуващи лекари и 7 педиатри. Освен имунологията и алергията, отговорите, предполагащи множество специалности, бяха изключени (n = 8) поради трудностите при поставянето им в определена група.

Използвани насоки за CU

По отношение на предложените тестове, FBC и ESR/CRP бяха препоръчани във всички настоящи насоки на CU. Докато насоките BSACI и BAD насоките препоръчват само ESR [10,11], насоките EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO предлагат ESR или CRP [9]. По-високият дял на потребителите на насоките EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO в групата алерголог/имунолог може да е причината участниците в тази група да правят CRP тестове по-често. От друга страна, насоките на BSACI, но не и BAD насоките препоръчват SPT да изключат атопичния диатез [10], което може да обясни разликата в употребата на SPT между двете групи в нашето проучване. Тъй като алергията в Германия е свързана, наред с други неща, с дерматологията, се съобщава, че германските дерматолози често извършват SPT (84,5%) [5]. Вместо това той се използва редовно само в 2% от участващите британски дерматолози в нашето проучване.

Взети заедно, тези различия в разследването на CU съществуват и между Обединеното кралство и Европа. Вместо FBC, общите IgE и SPT, отчетени като най-често извършваните лабораторни тестове в германското проучване [5], най-често срещаните тестове, докладвани в нашето проучване, са FBC, функция на щитовидната жлеза и TSH. Едно от възможните обяснения може да бъде, че функцията на щитовидната жлеза е единственият тест, препоръчан заедно с FBC и ESR в насоките BAD [11], докато това е само една от разширените диагностични мерки в насоките EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO [9] ].

Имаше някои прилики и някои несъответствия по отношение на препоръките за медицинското управление на CU в насоките. Антихистамините от второ поколение бяха предложени като първа линия на лечение във всички настоящи насоки на CU. В нашето проучване имаше повече лекари, които следват тази препоръка (100%) в сравнение с германското проучване (дерматолози: близо 45%) [5]. Разликата може да е резултат от по-високия дял на потребителите на насоки в Обединеното кралство и нарастващата информираност за неседиращата употреба на антихистамини в наши дни. Освен това насоките на BSACI посочват, че цетиризин може да бъде по-ефективен от другите антихистамини от второ поколение [10]. Това може да е причината, поради която повече алерголози и имунолози предпочитат цетиризин, докато повече дерматолози предпочитат фексофенадин в това проучване.

Докато успокояващите антихистамини бяха силно застъпни от насоките на EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO [9], те бяха посочени като разумно алтернативно лечение в BSACI и BAD насоките [10,11]. Това може да е причина за честото предписване на антихистамини от първо поколение в това проучване. Алгоритъмът на поетапно лечение в насоките на BSACI препоръчва монтелукаст след неуспех на антихистамините [10], който може да играе роля в предпочитанието към монтелукаст при участващите алерголози и имунолози, когато антихистамините от второ поколение не са успели. За разлика от това, не е предвиден алгоритъм на поетапно лечение в BAD насоките. Препоръката за допълнително използване на антихистамини от второ поколение след дозиране на лечението на оригиналния в същия алгоритъм може да е причината по-малко алерголози и имунолози да обмислят допълнителни антихистамини от второ поколение преди дозиране на антихистамините в нашето проучване [10], въпреки че тази констатация не е статистически значим.

Насоките също така показаха различия по отношение на техните препоръки по отношение на диетичните мерки за CU. Докато диетите с ниски псевдоалергени се препоръчват в насоките EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO [9], предпочитаната диетична мярка в насоките BSACI е диета с ниско съдържание на салицилати [10]. Това може да е причината, поради която повечето участници във Великобритания са предписали диета с ниско съдържание на салицилат. Като цяло обаче малко участници са използвали диета с нисък псевдоалерген, която е по-разпространена в Европа. Предвид ниския дял на употребяващите диетични мерки, препоръките относно диетичното управление в настоящите насоки на CU изглеждат неубедителни за повечето участващи клиницисти в нашето проучване. От друга страна, ниският дял на диетолозите, които виждат възрастни (30,2% в това проучване), може да допринесе за ниския профил на диетичните мерки, използвани от участващите лекари в управлението на CU във Великобритания.

Въпреки че ролята на витамин D в етиологията и управлението на CU се обсъжда от известно време [14,15,16], повечето участващи клиницисти не бяха убедени. Rorie et al. [14] съобщават, че добавките с витамин D подобряват резултатите от CU, независимо от нивото на серумния витамин D. Въпреки това, дозата на витамин D, дадена в това проучване, е много повече от препоръчителната обичайна доза. От друга страна, в това проучване имаше повече лекари, които обмислят дефицит на желязо при лечението на CU в сравнение с витамин D. Доколкото ни е известно, състоянието на желязо не е проучвано преди това при пациенти с CU.

Данните за диагностиката и управлението на CU в това проучване са събрани от анкетно проучване, което е склонно към объркващи фактори. Въпреки че пилотно проучихме въпросника, би било важно да потвърдим констатациите с действителната клинична практика, за да установим, че дадените отговори наистина отразяват поведението на лекаря/диетолога. Въпреки тези ограничения обаче бяхме успокоени, че данните подкрепят очакваното предпочитание на алерголозите/имунолозите да следват указанията на BSACI в името и практиката, а на дерматолозите да правят същото и с BAD насоките. Освен това подчертаните тук разлики отразяват различията между различните насоки.

Нашите констатации показват, че разликите между насоките на CU допринасят силно за различните практики между HCP от различни специалности и между Обединеното кралство и Европа. Като се има предвид възможното объркване, произтичащо от толкова много различни насоки, ние предлагаме обединяващи насоки, основани на факти, не само за Обединеното кралство, но в идеалния случай в световен мащаб, за да хармонизират лечението по отношение на най-добрите доказателства и да предоставят на пациентите същото ниво на грижи независимо вида на HCP, с който се консултират, и страната, в която живеят. За да постигнат това, различните общества трябва да си сътрудничат по-добре, за да започнат съвместни усилия.

Благодарности

Благодарим на всички участници, BSACI, BAD, BSI и FAISG на BDA. Благодарни сме и за подкрепата на Университета в Саутхемптън (MSc Allergy).