Гийс Х. Беркелманс

1 Отделение по хирургия, болница „Катарина“ Айндховен, Айндховен, Холандия;

хранене

Франс ван Уоркум

2 Катедра по хирургия, Университетски медицински център Radboud, Неймеген, Холандия;

Teus J. Weijs

3 Катедра по хирургия, Университетски медицински център Утрехт, Утрехт, Холандия;

Grard A. Nieuwenhuijzen

1 Отделение по хирургия, болница „Катарина“ Айндховен, Айндховен, Холандия;

Джеле П. Руурда

3 Катедра по хирургия, Университетски медицински център Утрехт, Утрехт, Холандия;

Ewout A. Kouwenhoven

4 Хирургично отделение, Ziekenhuisgroep Twente, Алмело, Холандия

Марк Дж. Ван Дет

4 Хирургично отделение, Ziekenhuisgroep Twente, Алмело, Холандия

Камиел Росман

2 Катедра по хирургия, Университетски медицински център Radboud, Неймеген, Холандия;

Ричард ван Хилегерсберг

3 Катедра по хирургия, Университетски медицински център Утрехт, Утрехт, Холандия;

Миша Д. Луер

1 Отделение по хирургия, болница „Катарина“ Айндховен, Айндховен, Холандия;

Резюме

Въведение

Лечението на рак на хранопровода се е подобрило през годините чрез въвеждането на неоадювантно лечение, централизация на грижите и подобрена периоперативна грижа (1-3). Това значително подобри цялостната и специфична за рака преживяемост (4,5). Независимо от това, езофагектомията все още е свързана със значителна заболеваемост и смъртност.

Следоперативната заболеваемост може да бъде намалена чрез програми за засилено възстановяване след операция (ERAS), които са успешно приложени в много видове коремни операции, включително хирургия на горните стомашно-чревни органи (6). Няколко компонента на тези програми вече са въведени в езофагеалната хирургия, като програми за рехабилитация, минимално инвазивна хирургия и ранна мобилизация, с обещаващи резултати (7-11). Въпреки това, времето и вида на следоперативното хранене остават предмет на дебат за пациентите, подложени на езофагектомия.

Адекватното следоперативно хранене е особено важно, тъй като водещите проблеми при пациенти с рак на хранопровода са дисфагия, загуба на тегло и в някои случаи недохранване. Предоперативното недохранване трябва да се избягва на всяка цена, тъй като това е основен фактор за повишената заболеваемост (12,13). Освен предоперативното предизвикателство за поддържане на пациентите в добре подхранено състояние, езофагектомията и реконструкцията със стомашен канал влияят върху начина на хранене и теглото на пациента (14). Следователно, прозрението за оптималния предоперативен и следоперативен режим на хранене е от съществено значение за поддържане на най-доброто състояние на пациента.

В този преглед се обсъждат различни режими на хранене заедно с нови идеи за ранното перорално хранене.

Изкуствено хранене

Страхът от (аспирационна) пневмония и възможното влошаване на последствията от изтичане на анастомоза след операция на хранопровода са основните причини да се забави започването на перорален прием. От друга страна, трябва да се избягва недохранването, особено при пациенти след езофагектомия, тъй като анатомичните промени като част от реконструкцията променят начина на хранене и предизвикват загуба на тегло. Следователно, изкуствен начин на хранене често се използва при пациенти след езофагектомия, за да се осигури адекватна хранителна подкрепа.

Изкуствено ентерално хранене (EN) спрямо общо парентерално хранене (TPN)

TPN, прилаган директно чрез централен венозен катетър, е първият използван начин за осигуряване на адекватно хранене след операция (15). Доказано е, че TPN подобрява заздравяването на рани и намалява следоперативните усложнения в сравнение с нула през устата след операция (16). Доказателствата за потенциалните ползи от изкуствения ЕН върху имунния отговор обаче стават по-живи и са проведени редица сравнителни проучвания при пациенти, подложени на колоректална хирургия, показващи превъзходството на ЕН (17-19). Вдъхновен от опити в колоректалната хирургия, EN е въведен в езофагеалната хирургия (20-24), като се фокусира върху усложненията, свързани с пътя на хранене, както и хирургичната заболеваемост. Както ентералното, така и парентералното хранене се прилагат по изкуствен начин на хранене в продължение на най-малко 5-7 дни следоперативно и в повечето проучвания се прилага режим на приемане през устата.

Не са установени статистически значими разлики в общото количество усложнения, свързани с централния венозен катетър или ентерално хранене. Честотата на тежките усложнения обаче е по-висока при пациенти, получаващи TPN, в сравнение с EN, с увеличаване на септичните усложнения, изискващи активни интервенции, венозна тромбоза, електролитен дисбаланс и чернодробна недостатъчност (21). Характеристиките и хирургичната заболеваемост на проучванията с хранене с EN и TPN са представени в таблица 1. Освен това пациентите с ранно започване на TPN в тежко болно състояние са по-склонни да развият сепсис, изискват по-дълга механична вентилация и по-дълго време за възстановяване в сравнение със късното започване на TPN (25). Смъртността не се различава между ранното и късното започване на TPN.

маса 1

Проучване Брой пациенти Брой усложнения Анастомотично изтичане Пневмония Смъртност Среден престой в болницатаENTPNENTPNENTPNENTPNENTPNENTPN
Baigrie и сътр.5047 17 (34)27 (57,4) * 5 (10)9 (19,1) -- 4 (8)6 (12,8) --
Брага и сътр.126131 62 (49,2)74 (56,5) 9 (7.1)11 (8.4) 3 (2.3)6 (4.6) 3 (2.3)4 (3) --
Gabor и сътр.4444 -- 21 (47,8)23 (52,3) 4 (9,1)11 (25) 3 (6.8)4 (9,1) 2643 *
Fujita и сътр.7688 41 (53,9)52 (59,1) 8 (10,5)17 (19,3) 4 (5,2)10 (11,3) 2 (2.6)2 (2.2) 1519 *

EN, ентерално хранене; TPN, общо парентерално хранене; №, номер на; (), е процент от общия брой. *, статистически значим.

EN, прилаган по изкуствен път (йеюностомия/назоеюнална тръба), също е свързан с усложнения, свързани с тръбата, например, дислокация, ротация, изтичане на мястото на влизане или инфекция, коремни спазми и запушване на тръбата. По-голямата част от тези усложнения, свързани с тръбата, са леки усложнения, които не възпрепятстват възстановяването след операция (20). Съобщава се обаче и за малък брой сериозни усложнения при пациенти, получаващи йеюностомия.

Като цяло TPN след езофагектомия се свързва с тежки усложнения, свързани с катетъра, увеличаване на инфекциозните усложнения и разходите за този начин на хранене са сравнително високи за разлика от EN. Следователно TPN трябва да се използва само ако EN е противопоказан (напр. Тежко изтичане на хиле).

Хранене с йеюностомия

Ентералното хранене сега е стандартна грижа в повечето протоколи за хранене след езофагектомия. Режимът на хранене се състои от постепенно нарастващ обем на EN през първите пет до седем дни. При по-голямата част от пациентите катетър за йеюностомия се поставя през кожата директно в проксималната част на йеюнума по време на езофагектомия. Процедурата е описана за първи път от Delany et al. и днес се счита за предпочитан начин за прилагане на ЕН след операция на хранопровода (26).

Както бе споменато по-рано, възникват усложнения, свързани с тръби, които могат да попречат на възстановяването на пациентите след операцията. В систематичен преглед на безопасността и ефикасността на различните пътища на ентерално хранене, дванадесет проучвания (компрометиращи 3243 пациенти) съобщават за усложнения, свързани с йеюностомичното хранене (27). Отчетена е смъртност от 0–0,5% и степен на повторна операция от 0–2,9%. Въпреки че честотата на големите усложнения е ограничена, незначителни усложнения (напр. Дислокация, запушване, изтичане, инфекция на мястото на влизане, GI-оплаквания) се появяват често със скорост 13–38%.

Насоеюнално хранене

Насоджеюналното или назодуоденалното хранене е алтернативен ентерален начин на хранене, който е по-малко инвазивен и потенциално свързан с по-ниска честота на тежки усложнения. По време на или малко след операцията се поставя тръба през носната кухина в йеюнума, без да се създава изкуствено място за влизане в корема. Усложнения, свързани с назоеюнално хранене, са докладвани в три проспективни проучвания с общо 135 пациенти (27). Не са настъпили големи усложнения и смъртността не е описана. Честото изкълчване е основният проблем при назоеюналното хранене, което се е случило при 20–35% от пациентите. Съобщава се също за оклузия (3%) и оплаквания от страна на ГУ (7%). Назоеюналната тръба също е свързана с болки в гърлото и дискомфорт в носа (28). Освен това, честото изкълчване ще доведе до допълнителен дискомфорт на пациента, тъй като трябва да се постави нова тръба под ендоскопско ръководство.

Едно рандомизирано контролирано проучване, включващо 150 пациенти, сравнява хирургически поставена еюностомия и назоеюнални тръби след операция на хранопровода с цервикална анастомоза (29). Не са открити значителни разлики в свързаните с катетъра усложнения между йеюностомията и назодуоденалното хранене. Въпреки това, при 30-40% от пациентите е възникнало усложнение, свързано с катетър. По-голямата част от тези усложнения са незначителни, като запушване или дислокация. Вмъкването на йеюностомия също е свързано с инфекция на входа и изтичане при 20% от пациентите, което води до една повторна операция. Повечето усложнения при назоеюнално хранене са свързани с дислокация (23%). Ефикасността на начина на хранене е еквивалентна, пациентите постигат хранителната си цел в същия ден [следоперативен ден (POD) 3, P = 0,110].

В заключение, доказателства относно превъзходството на храненето с назоеюнална или йеюностомична тръба все още не са налице. И двата метода се използват следоперативно и са свързани с леки усложнения.

Директно перорално хранене

Ранното започване на перорален прием се превърна в стандарт за лечение при различни видове коремни операции през последните години като част от програмата ERAS. Въпреки това, времето за перорален прием при езофагеална хирургия все още се обсъжда.

Таблица 2

StudyDesignN (I/C)% езофагектомия АнастомозаOR (95% CI) P стойност
Ранно хранене през устата
Lassen et al.Бъдещи447 (220/227)2Смесени0,67 (0,30–1,53)0,345
Mahmoozadeh et al.Бъдещи109 (54/55)75Смесени1,02 (0,14–7,51)0,985
Sun et al.Бъдещи133 (68/65)100Цервикална0,47 (0,04–5,31)0,542
Weijs и сътр.Бъдещи100 (50/50)100Гръден0,52 (0,18–1,44)0,207
Продължително ентерално хранене
Томашек и сътр.Ретроспективна386 (110/276)100Смесени4,84 (1,45–16,14)0,010 *
Bolton et al.Ретроспективна120 (33/87)100Цервикална9,57 (1,20–76,7)0,034 *

N, брой пациенти; I, брой пациенти в интервенционна група; С, брой пациенти в контролната група. *, P Ando N, Ozawa S, Kitagawa Y, et al. Подобряване на резултатите от хирургично лечение на напреднал сквамозен езофагеален карцином през 15 последователни години. Ann Surg 2000; 232: 225-32. 10.1097/00000658-200008000-00013 [безплатна статия за PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]