• Защо йод
  • Решения
    • Осъзнат CDI
    • Йодни лаборатории
  • Ресурси
    • Устойчивост на COVID-19
    • Блог
  • Компания
    • За нас
    • Кариера
    • Новини
    • Свържете се с нас

  • Целостта на клиничната документация

трябва

Написано от: Рейчъл Мак, RN, MSN, CCDS, CDIP, CCS
Мениджър на клинична програма

Всички сме склонни да имаме редица „първи“, които никога не забравяме, когато става въпрос за нашата кариера на CDI:

  • Първо положително взаимодействие с лекар
  • Първа образователна сесия с лекарска група - и тя върви добре
  • Първо взаимодействие с кодера, когато имате момент на клиника за кодиране на електрическа крушка
  • За първи път се чувствахте така, сякаш наистина сте повлияли на грижите за пациента

Първият ми пример за въздействие върху грижите за пациентите е, когато видях пациент с множество клинични показатели за диагноза недохранване (включително значителна загуба на тегло, намален прием на PO, язва под налягане и BMI от 12). Все още не видях заповед за диетолог и пациентът беше в болница от няколко дни. Поех риск и все пак изпратих заявката; на следващия ден лекарят, който изпратих заявката, да постави в RD ред. Диетологът продължи да документира, че пациентът отговаря на критериите за тежко протеиново-калорично недохранване. Помислих си, „уау, помогнах да го направя.“

Но друг случай, който никога няма да забравя, е да отвори имейл за отказ от Coding и да види, че застрахователна компания отказва и трите MCC за един случай.

.... Три MCC . Нищо чудно, че отделът по кодиране бе потърсил помощ за CDI!

Често срещано е застрахователните компании да отричат ​​каквото могат, независимо дали са клинично обосновани или не. Но и трите MCC? Трябваше да се потопя и да погледна. След преглед открих, че те са били частично правилни: една диагноза е била неправилно кодирана (окончателно кодирана остра дихателна недостатъчност, но е била част от предишно посещение) и в нашето писмо за защита признах, че да, трябва да я премахнем от окончателната сметка Останалите две диагнози - метаболитна енцефалопатия и септичен шок - бяха нагоре и отвъд клинично здрав. Пациентът е бил объркан с GCS резултат 11, който се е подобрил до 15 чрез освобождаване от отговорност и е бил лекуван с CT на главата, седалка и ограничители за безопасност. И пациентът очевидно е бил в септичен шок и е изисквал агресивна реанимация на Levophed s/p, за да подобри кръвното си налягане.

И така, какво могат да направят специалистите на CDI, за да се уверят, че записите са възможно най-сигурни от откази?

Тук в Йод Софтуер имаме няколко предложения за най-добри практики:

Не мисля, че трябва да правим запитвания просто страх на откази. Това няма начин да живееш или да работиш. Но трябва да сме наясно със здравния климат днес. Болниците зависят от нас, за да предотвратим максимално отказите - и потвърждаването на точното документиране на диагнозите, независимо от въздействието, е наша отговорност.

Надявам се това да стимулира критично мислене за специалистите по CDI. Най-малкото се надявам следващия път, когато чуете някой да каже „Да, няма да попитам, този запис е максимален“, може да ги насърчите да помислят отново.