Резюме

Заден план

Запекът е често срещано състояние, за което има много широко разпространени представи, които нямат основание в действителност. Целта на тази статия е да обобщи текущите научни познания по въпроса.

диагностиката

Методи

Селективен преглед на литературата.

Резултати

Диагностичната оценка обикновено не успява да разкрие причината за запек. Това се дължи на лекарства при някои пациенти, докато ендокринните разстройства са причина само в малко малцинство. Ненормалната дефекация може да се дължи на дисфункция на тазовото дъно. Повечето пациенти се оплакват от коремна пълнота и от необходимост да се напрягат, за да преминат изпражненията; ниската честота на изпражненията е рядък симптом. Симптомите сами определят показанието за лечение. Запекът обикновено не представлява заплаха за здравето. На някои пациенти помага диета, богата на фибри, на други с лаксативи. Предлагат се редица лаксативи с различни начини на действие; всички са безопасни и обикновено се понасят добре. При някои пациенти дисфункционалната дефекация може да бъде индикация за проктологична хирургия.

Заключения

Критериите от Рим са полезни за установяване на конкретна диагноза запек. На повечето пациенти може да се помогне с лаксативи и обучение на пациентите.

Хроничният запек е под редица алтернативни обозначения, включително „нередовност“, „пристрастие“, „мудност на червата“ и „чревна хипомотивност“. Лечението на запек с процедури за предизвикване на движение на червата и лекарства има дълга история. Много недоказани схващания, някои от които очевидно неверни, са в обращение и днес по отношение на причините и лечението на запек. Когато бъдат анкетирани, 10% до 20% от хората в общото население заявяват, че страдат от запек (1).

Учебните цели на тази статия за читателя са следните:

познаване на симптомите, за които се отнася терминът "запек", и разбиране на причините за тях;

знаейки кои диагностични изследвания са посочени (и кои са излишни);

да можете да идентифицирате неправилни представи за значението на запека и за неговото лечение;

да можете да съветвате страдащите за значението и лечението на запека.

Тази прегледна статия се основава на търсене в базата данни PubMed за статии, съдържащи ключовата дума „запек“.

Определение

Терминът "запек" се отнася до съзвездие от симптоми. Само една четвърт от всички пациенти, които се смятат за запек, заявяват, че имат по-малко от три изхождания на седмица (2). Някои пациенти се притесняват, че честотата на изпражненията им е твърде ниска, защото се страхуват от самоотравяне в резултат на продължителното време, в което изпражненията остават в тялото; този страх всъщност няма основание (3). За повечето пациенти основното оплакване е или чувство на ситост и/или необходимост от напрежение, за да се направи движение на червата.

Определение

Терминът "запек" се отнася до съзвездие от симптоми.

Симптоми

Ниската честота на изпражненията е само един от симптомите на запек. Не е необходима минимална честота на изпражненията за добро здраве.

„Римските критерии“ са полезен набор от диагностични критерии за запек, които подчертават хроничността на разстройството и важността на симптоми, различни от рядкостта на дефекацията. Те служат за намаляване на ненужните спомагателни диагностични тестове (каре 1). Те също така са предназначени да позволят по-еднакво докладване на терапевтични проучвания (2).

Клетка 1

Диагнозата запек според текущата версия на "Римските критерии"

Поне два от следните симптоми трябва да са налице поне три от последните шест месеца (2):

Прецеждане при изпражнения поне 25% от времето

Твърди изпражнения поне 25% от времето

Усещане за непълна евакуация поне 25% от времето * 1

Усещане за анално запушване поне в 25% от случаите * 1

Ръчни маневри за изпразване на ректума поне 25% от времето * 1

Две изпражнения или по-малко на седмица

* 1 Тези симптоми показват увреждане на дефекацията

Патогенеза

Различни патогенетични механизми могат да причинят запек (каре 2). Разграничението между органичен и функционален тип хроничен запек няма практическо значение при лечението на пациенти.

Каре 2

Патофизиологичните компоненти на хроничния запек

Ненормална вътрешна подвижност

Липса на луминални фактори (стречинг, химически и тактилни стимули)

Хормони (много рядко, напр. При феохромоцитом)

Липса на външна инервация (при параплегия)

Общ начин на живот и хранене

При нормален индивид без запек физическата активност може да служи като стимул за изпразване на червата. Амбулаторните пациенти, страдащи от запек, са не по-малко физически активни от здравите хора (3). По този начин да се каже на пациент със запек да тренира повече е нелогично. Нито такива препоръки се основават на каквато и да е демонстрация на ефикасност.

Въпреки че е вярно, че диетата, включваща малко диетични фибри, е свързана с нисък обем на изпражненията при здрави хора, диетичният анализ не разкрива никаква разлика в количеството диетични фибри, консумирани от запек и запек (3). Бактериално неразградими диетични фибри, като пшенични трици, са открити в мета-анализи за подобряване на времето за преминаване и теглото на изпражненията, но запекът има средно ниско тегло на изпражненията и удължено време за транзит, независимо дали диетата им съдържа голямо количество фибри (4).

Удължено транзитно време на дебелото черво

Може да се докаже, че някои запек имат продължително транзитно време на дебелото черво, което не може да се нормализира дори от консумацията на големи количества диетични фибри. Това важи за около половината от всички пациенти (5) в специализирани центрове, но вероятно по-малко в общата практика.

Възможни причини за вторичен запек

Вторичните форми на запек често се дължат на неврологични причини и само рядко на ендокринни причини.

Понякога запекът се дължи на основно ендокринно или по-често неврологично заболяване; в други случаи това е нежелан ефект на лекарствата (Таблица 1). По-специално, запекът, предизвикан от опиати, трябва да се лекува веднага щом възникне (6). В повечето случаи обаче причината остава неясна. Значението на хормоналните причини обикновено се надценява (с изключение на бременността). Около половината от всички жени в пременопауза съобщават за по-рядко изхождане през втората половина на цикъла си, но обективно измеримото забавяне на транзита е само леко (3). Болестта на Паркинсон и параплегията са основните неврологични причини.

маса 1

Запек от лекарстваТерапевтично управление * 1
Антихипертензивни средства (калциеви антагонисти, клонидин)Промяна на активното вещество (напр. АСЕ инхибитори, бета-блокери)
Трициклични антидепресантиSSRI (селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин)
Железни препаратиIM или IV приложение или лаксативи
Антиепилептични лекарстваЛаксативи
ОпиатиКомбинация от оксикодон с налоксон, или метилналтрексон, * 2 или лаксативи
Антипаркинсонови средства (антихолинергични или допаминергични)Лаксативи

* 1 Промяната на препарата е полезна за някои лекарства, докато за други само допълнителното приложение на лаксатив ще даде полза. Разбира се, първо трябва да се опитаме да спрем нарушаващото лекарство или да намалим дозата;

* 2 Това са единствените мерки, за които е доказано, че са ефективни при рандомизирани, контролирани проучвания (6, 7)

Нарушение на дефекацията

За разлика от механичната обструкция на чревния лумен от неоплазми (например), промените във формата на аноректума и тазовото дъно и аномалиите на функцията на сфинктера могат да доведат до функционална обструкция на дефекационния път и по този начин до запек (8). Такива промени могат да бъдат открити само с функционално диагностично тестване, например чрез функционално проктологично изследване и дефекография, а не с традиционни морфологични техники като колоноскопия и положителна контрастна клизма на дебелото черво.

Някои пациенти неволно свиват външния анален сфинктер, докато се напрягат на изпражненията и по този начин блокират дефекационния път (дисинергия на тазовото дъно; анизъм; т. Нар. „Запушване на изхода“). Това е случай на неправилно използване на мускул, който сам по себе си е нормален. Все още не е ясно кога или как възниква този проблем. Парадоксалното свиване на външния сфинктер може да бъде демонстрирано с редица методи, включително манометрия, електромиография (ЕМГ) и дефекография, но всяка „патологична“ находка от този тип може да е артефакт, тъй като пациентът не е толкова спокоен в лабораторията настройка, както той или тя ще бъде у дома.

Нарушена дефекация

Възможно увреждане на дефекацията трябва да се търси чрез специфичен разпит на пациента и насочен физически преглед.

Ако ректумът не се държи адекватно на място, докато пациентът се напряга при изпражнения, може да се получи инвагинация на ректума (вътрешен ректален пролапс). След това инвагинираният сегмент на червата може да симулира пълен ректум, така че пациентът да почувства нуждата от дефекация (чувство на непълно изпразване) и да се напрегне допълнително. Счита се, че механичното увреждане на инвагинираната стена на червата е причина за единични язви на ректума.

При по-големи ректоцеле и в случаи на необичайно спускане на тазовото дъно, натискът от напрежение служи само за разширяване на ректоцеле или изтласкване на тазовото дъно по-надолу, вместо да се използва, както е обикновено, за разширяване на аналния канал и изхвърляне изпражненията. Тези две патологични състояния са причинени от травма по време на раждане и от хронично напрежение.

Диагностична оценка

Причини за нарушена дефекация

Нарушената дефекация може да се дължи на дисфункция на аналния сфинктер или патологична промяна в архитектурата на тазовото дъно.

Важно е историята на пациента да се взема активно, тъй като пациентите често не съобщават спонтанно някои симптоми (каре 2). Освен събирането на анамнеза, диагностичното изследване може да бъде сведено до минимум за по-голямата част от пациентите. Дигиталният ректален преглед е част от основната физическа работа, особено когато симптомите сочат към възможно функционално нарушение на ректума (каре 2). Колоноскопията е показана само ако има съмнение за органично заболяване на дебелото черво или ако все пак трябва да се извърши за скрининг на карцином. Това не е съществен елемент от диагностичната оценка на хроничния запек. Лабораторните изследвания също са излишни в повечето случаи.

Следващата стъпка е пробна терапия с високи дози с бактериално неразградими диетични фибри за период от около две седмици. Най-подходящите вещества за тази цел са препаратите от пшенични трици и псилиум. Триците са по-евтини, но и по-малко поносими (9). Ако изпитването на неразградими фибри води до адекватно подобряване на симптомите, не е необходима допълнителна диагностична оценка (5). Измерването на транзитното време служи главно за обективизиране на симптомите на пациента, тъй като субективните съобщения за ниска честота на изпражненията често не са много точни. Ако времето за транзит е нормално, например, тогава това ефективно ще опровергае твърдението на пациента, че „на практика не е имало изхождане в продължение на една седмица“.

Предполагаемото увреждане на дефекацията се оценява най-добре чрез дефекография. При тази техника на тестване в ректума се вкарва вискозна бариева суспензия и изпразването на ректума се документира със странична тазова флуороскопия, докато пациентът се изпразва в радиопрозрачна пластмасова комода (10). Този тест включва определено количество излагане на радиация, което трябва да се има предвид, особено когато пациентът е жена в детеродна възраст.

Лечение

Хроничният запек обикновено е безвреден, но често влошава качеството на живот на пациента (11). Диагностична оценка и лечение са необходими само когато субективната степен на страдание на пациента изисква това.

Основно лечение

Обучението на пациентите е важно. Лекарят трябва да обясни на пациента, че няма минимално необходима честота на дефекация и че рядкостта на дефекацията не е известна като свързана със здравословни проблеми (няма такова нещо като "автоинтоксикация" или самоотравяне с непроходимо изпражнения) (3). Ако пробната терапия с диетични фибри е успешна и се понася добре, разумно е да се препоръча диета с високо съдържание на фибри с пълнозърнести продукти. Плодовете и зеленчуците са относително неефективни, тъй като по-голямата част от диетичните фибри, които се съдържат, се разграждат от бактерии (12).

Псилиум

Може да се проведе пробна терапия с високи дози с бактериално неразградими диетични фибри, например с препарати от псилиум.

Редица предложени лечения за хроничен запек продължават да се препоръчват безкритично и в учебниците, въпреки че не е доказано, че са ефективни или в действителност са доказани като неефективни. Докато за някои от тези препоръки могат да се приложат правдоподобни физиологични механизми (яжте закуска, за да предизвикате подвижност на дебелото черво, след това оставете достатъчно време за посещение на тоалетната), други нямат дори тази степен на правдоподобност (пият повече от "нормалните" хора, напр. повече от 1,5 литра на ден; участвайте в енергични упражнения) (3). Неправилно е също да си представяме, че триците и другите храни с високо съдържание на фибри трябва да се приемат с допълнителна течност (3).

Лаксативи

Не е известно колко пациенти могат да бъдат адекватно лекувани с обсъдените по-горе мерки. Несъмнено някои пациенти се нуждаят от фармакотерапия; мнозина сами си набавят слабителни лекарства без рецепта. След като основната терапия е изпробвана и е установена за неуспешна, няма медицинско възражение срещу продължителната употреба на лаксативи. „Слабителното дебело черво“, което се наблюдава в по-ранна ера, вероятно се дължи на невротоксичното вещество подофилин (13). Преглед на използваните днес лаксативи е даден в Таблица 2 .

Таблица 2

Глауберова сол, Epsom сол (10 g)

Карловарска сол, MgOH (5 g)

Осмотично свързване с вода

Макрогол (10–20 g)

Осмотично свързване с вода

Лактулоза, сорбит (10–30 g)

Осмотично свързване с вода, бактериална маса

Бисакодил, пикосулфат (5–10 mg)

Прокинетични и антиабсорбционни/секретагогични свойства

Антрахиноните и пикосулфатът се бактериално активират в дебелото черво

* 1 Членовете на всеки клас лаксативи са установени за ефективни при рандомизирани, контролирани проучвания

Водосвързващи лаксативи

Някои осмотични соли, като карлсбадска сол, се намират в естествени източници и се използват за лечение на запек в продължение на много години. Те почти не са изследвани систематично, но вероятно са безопасни, освен при наличие на хронична бъбречна недостатъчност или застойна сърдечна недостатъчност (14). Ако се използват дългосрочно, лошият им вкус може да е проблем.

Неподдържани хипотези

Редица предложени лечения за хроничен запек продължават да се препоръчват безкритично и в учебниците, въпреки че не е доказано, че са ефективни или в действителност са доказани като неефективни.

През последните години е установено, че полиетилен гликол (молекулно тегло 3350–4000, макрогол), който отдавна се използва за прочистване на червата в подготовка за диагностични и терапевтични процедури, е ефективен за дългосрочно лечение на запек (15) . Макрогол трябва да се приема ежедневно. Началото му на действие е относително бавно и изглежда не се развива толерантност. Намерените в много препарати електролити не са предимство.

Захарният алкохол сорбит и дизахарид лактулозата също често се използват за лечение на запек. Те обаче произвеждат значителна степен на подуване на корема и не са много ефективни, ако времето за преминаване на дебелото черво се удължи (15, 16).

Стимулиращи лаксативи

Меланоза коли

Кафявото оцветяване на лигавицата на дебелото черво след поглъщането на антрахинони (меланоза коли) няма функционално значение.

Антрахиноните присъстват естествено под формата на гликозиди. Тези съединения не могат да се резорбират от тънките черва и по този начин нямат ефект върху него. Фармакологично активните реин антрони възникват само в дебелото черво в резултат на бактериално разграждане на лекарството (Фигура 1). Редица различни препарати от антрахинон вече се предлагат на пазара; чистите сенозиди са изследвани най-задълбочено (16). „Изцяло естественият“ произход на тези вещества често се подчертава в рекламите, но не предоставя известни предимства или недостатъци. Не е установена връзка между употребата на антрахинони и карцинома на дебелото черво в нито едно от епидемиологичните проучвания, които са разгледали този въпрос (19). Нито съществува опасност от увреждане на вегетативната нервна система. Кафявото оцветяване на лигавицата на дебелото черво, което се наблюдава след употребата на антрахинон (меланоза коли), няма функционално значение (3). Епителните клетки, мигриращи към субмукозата в процеса на апоптоза, получават черен цвят от антрахинон и след това се фагоцитират; макрофагите поемат черния пигмент, след което мигрират по лимфните съдове, така че меланозата отшумява известно време след прекратяване на употребата на антрахинон (Фигура 2).