Матю К. Конерман

1 Катедра по вътрешни болести, Отдел по сърдечно-съдови лекарства, Университет в Мичиган, Ан Арбър, Мичиган, САЩ

натриево

Скот Л. Хюмел

1 Катедра по вътрешни болести, Отдел по сърдечно-съдови лекарства, Университет в Мичиган, Ан Арбър, Мичиган, САЩ

2 Отдел по кардиология, Здравна система за ветераните в Ан Арбър, Ан Арбър, Мичиган, САЩ

Резюме

Настоящите насоки варират в препоръчителното количество натриев прием с диета за пациенти със сърдечна недостатъчност (СН). Наблюдателни проучвания и литература за хипертонията подкрепят концепцията, че рестрикцията на натрий подобрява резултатите от СН. За разлика от това, няколко рандомизирани контролирани проучвания предполагат, че диетичното ограничение на натрия може да причини вреда чрез хиповолемия и повишено неврохормонално активиране. Данните от хипертонични животински модели и хора предполагат, че приемът на натрий в храната може да се наложи да бъде индивидуално съобразен с тежестта на СН и физиологичния отговор на натриевото натоварване. Бъдещите проучвания трябва да оценят взаимодействията между приема на натрий, приема на течности и диуретиците, за да съответстват на клиничната практика и да подобрят безопасността. Необходима е повече информация в множество области, включително точно измерване на приема на натрий, прилагане на диетични промени при пациенти със СН и установяване на биомаркери, които предсказват реакция на промените в приема на натрий. Спешно са необходими допълнителни изследвания, за да се определи истинското въздействие на най-често препоръчваната стратегия за самообслужване при СН.

Въведение

Според национално представителни данни от проучването в момента над пет милиона американци живеят със сърдечна недостатъчност (СН). С напредване на възрастта на населението на САЩ, разпространението на СН се очаква да се увеличи с 25% през следващите десетилетия. 1 През 2012 г. приблизително 32 милиарда щатски долара са похарчени за грижа, свързана с СН, в САЩ, като голяма част от тези разходи са свързани с хоспитализации за декомпенсация на СН. 1 Центърът за Medicare и Medicaid услуги вече санкционира финансово болниците за прекомерни 30-дневни проценти на реадмисия при по-възрастни пациенти със СН. Намаляването на честотата на СН и свързаната с нея заболеваемост, по-специално хоспитализациите, се превърна в основна цел за осигурителите и обществените здравни власти.

Променливостта в тези насоки не е изненадваща, като се има предвид оскъдността на данните за натриевата рестрикция при СН. Голяма част от обосновката за ограничаване на натрия произтича от проучвания за хипертония, основен рисков фактор за СН, но не е ясно как тези уроци се превеждат при пациенти с преобладаваща СН. Повечето наблюдателни проучвания подкрепят концепцията, че ниският прием на натрий подобрява резултатите от СН. Въпреки това, малкото проведени контролирани проучвания, макар и предизвикателни за тълкуване, предполагат, че стриктното ограничаване на натрия може да бъде вредно при някои пациенти със СН. В светлината на това очевидно противоречие си струва да се прегледат доказателствата, аргументиращи за и против ограничаването на натрия в СН.

Аргументите в полза на ограничението на натрия

Системната хипертония представлява над 40% от свързания с популацията риск за СН и предшества развитието на СН в до 91% от случаите. 14 Доживотният риск за СН се удвоява при кръвно налягане ≥ 160/100 спрямо 15 и лечението на систолна хипертония значително намалява инцидента на СН, дори при много възрастни възрастни. 16 Високата консумация на натрий отдавна се счита за един от основните модифицируеми фактори, насърчаващи хипертонията в популациите. 17 Данни от мета-анализ на 34 проучвания, включително 3230 участници, подкрепят връзката доза-отговор между приема на сол (натриев хлорид) и кръвното налягане в диапазона от 3 до 12 грама на ден. 18 Няколко интервенции за постигане на умерено ограничаване на натрия в общностите също успешно намаляват кръвното налягане сред населението. 19.

За пациенти, на които вече е поставена диагноза СН, мнозина твърдят, че патофизиологията на задържането на обема налага строго ограничаване на натрия. СН се характеризира със състояние на намалена бъбречна перфузия, водеща до активиране на симпатиковата и ренин-ангиотензин-алдостероновата система, 31, 32, насърчаваща реабсорбцията на натрий и едновременното задържане на вода в проксималния и дисталния нефрон. В това „жадно за сол“ състояние излишният прием на натрий в условията на неврохормонално активиране насърчава задържането на обема и развитието на конгестивни симптоми при СН. При хоспитализирани пациенти с СН, недостатъчното клинично претоварване при изписване от болница предсказва повторно приемане на СН и смъртност от всички причини. 33 Възникващите данни показват, че съдовото препълване с HF активира прооксидантни и провъзпалителни генни програми в ендотелните клетки, 34 и може да бъде важен фактор за сърдечно-бъбречната дисфункция. 35, 36

Някои проучвания предполагат, че нарушената работа с натрий е очевидна още в началото на СН. Volpe и сътр. (1993) изследва хемодинамичния отговор на диета с високо съдържание на натрий при 12 пациенти с HY от клас I-II по NYHA. За разлика от здравите контроли, пациентите със СН са показали повишени крайни систолични и крайни диастолични обеми на лявата камера без компенсаторно увеличение на ударния обем в отговор на натриевото натоварване. В резултат на това пациентите със СН с повишено задържане на натрий и повишаване на теглото в сравнение с контролите. 37 Дори пациенти със структурно сърдечно заболяване, които никога не са имали симптоми на СН, имат данни за нарушена натриуреза. McKie et al. (2011) изследва отговора на претоварване с течности при две групи от 20 пациенти с асимптоматична систолна или поне умерена диастолична левокамерна дисфункция. В сравнение с контролите, тези пациенти не са увеличили скоростта на екскреция на натрий в урината в отговор на разширяване на обема с нормален физиологичен разтвор и са освободили намалени нива на урината cGMP, последващ ефектор на натриуретични пептиди. 38

Няколко наблюдателни проучвания на пациенти със СН са показали връзки между по-ниския прием на натрий в храната и подобрения статус на СН. В проспективно проучване на 232 пациенти с HFREF клас III-IV по NYHA, Son et al. установи, че пациентите с 24-часова екскреция на натрий с> 3 грама показват по-голяма тежест на симптомите и по-кратък интервал без сърдечни събития за период от 12 месеца. 39 Arcand и колеги измерват 24-часова екскреция на натрий с урина при 123 медицински стабилни, амбулаторни пациенти с HFREF, проследявани в продължение на 3 години. Най-високият прием на натрий е свързан с повишени епизоди на декомпенсирана СН, повишени хоспитализации и повишена смъртност. 40 При пациенти с HFREF с напреднало заболяване, честият прием на солени храни е свързан с необходимостта от трансплантация с висока спешност. 41

В обобщение, отчасти чрез своите ефекти на понижаване на кръвното налягане, ограничаването на натрия има потенциал да намали честотата на СН. Той може също да бъде свързан с физиологични промени, които забавят началото или забавят прогресията на СН. Наблюдателните данни показват, че ограничаването на натрия може да подобри резултатите от СН.

Аргументите срещу ограничението на натрия

Въпреки че спазването на диетичното ограничение на натрия е описано като „крайъгълен камък за лечение на СН,“ 2 пациенти със СН имат затруднения да спазват диета с ниско съдържание на натрий. След преглед на хранителните дневници, Friediani et al. стигна до заключението, че само една трета от пациентите с HF клас II-III от клас NYHA консумират по-малко от 2000 mg натрий дневно. 45 Съществуват няколко бариери, които намаляват придържането към диета с ограничено съдържание на натрий. Bentley et al. (2005) идентифицира следните три теми: липса на знания, намеса в социализацията (напр. Предпочитания на членовете на семейството, често хранене навън) и липса на достъп до подходящи селекции от храни. 46 В допълнение, 42% от пациентите със СН с едно проучване не са могли да определят количествено съдържанието на натрий чрез четене на етикетите на храните. 47 Много пациенти със СН имат повишено вкусово предпочитание към солта, което затруднява противопоставянето на храни с високо съдържание на натрий. 48

Докато болниците често ограничават диетичния натрий при хоспитализирани пациенти със СН, 55 изненадващо малко проучвания официално са оценили стойността на ограничението на натрия в стационарните условия. Aliti и сътр. (2013) наскоро рандомизира 75 пациенти с остър декомпенсиран HFREF (среден EF 26%) до строго ограничение на натрий (800 mg/24h) и течност (800 mL/24h) или либерален прием на натрий и течности. След три дни няма значителни разлики в загубата на тегло, отделянето на урина, клиничното подобрение, количеството на използвания диуретик или времето за изписване. Процентът на реадмисия на 30 дни е сходен между двете групи. 56 Въпреки че проучването не може да отдели въздействието на ограничаването на течности от ограничението на натрия, резултатите показват, че по-интензивното ограничаване на натрия от стандартните 2000 mg/ден, използвано от много болници, не ускорява клиничното подобрение или намалява продължителността на престоя.

Малкото контролирани проучвания, насочени към ограничаване на натрия при хронично лечение на СН, идват от една италианска изследователска група. Paterna et al. (2008) са включили 232 пациенти с HFREF със симптоми от клас II тридесет дни след приемането за симптоми от клас IV и диуретична резистентност. Записаните пациенти трябва да имат EF 57 Диетата с ниско съдържание на натрий повишава нивата на алдостерон и ренин и е свързана с влошена бъбречна функция. В допълнение към тези проучвания, в опит да се определи идеалната комбинация от ограничение на натрий, ограничаване на течности и дозиране на диуретици, същата група рандомизира 410 пациенти с HFREF (избрани от идентични критерии за включване, изброени по-горе), използвайки 2 × 2 × 2 факториален дизайн до следното: 1,8 или 2,8 грама натрий дневно, 1 или 2 литра течност дневно и 125 или 250 mg фуроземид два пъти дневно. Групата, приемаща 2,8 грама натрий дневно, 1 литър течност дневно и 250 mg фуроземид два пъти дневно, е имала намаляване на повторните приемания и тенденция към по-ниска смъртност на 180-дневно проследяване. 58

В най-голямото им проучване до момента, същата група рандомизира 1771 хоспитализирани пациенти с HFREF със симптоми от клас III, които не реагират на амбулаторно лечение. Интервенционната група получава хипертоничен физиологичен разтвор с бримкови диуретици, докато консумира диета с умерено съдържание на натрий (2,8 g/ден); контролната група получава диуреза без хипертоничен физиологичен разтвор, докато консумира диета с ниско съдържание на натрий (1,8 g/ден). Всички пациенти са получавали фуроземид 250 mg интравенозно два пъти дневно с ограничение от 1 литър течност по време на 4-6-дневния период на лечение. Пациентите, получаващи хипертоничен физиологичен разтвор и умерено натриева диета, постигат по-голяма диуреза и натриуреза, по-нисък клас по NYHA и по-ниско ниво на натриуретичен пептид от тип B по време на по-кратки болнични престои. При изписване всички пациенти са получавали фуроземид 50-125 mg два пъти дневно (дозиран на базата на стационарни изисквания) и първоначално назначената им диета е продължена. В продължение на 57 месеца проследяване пациентите от интервенционната група са били приемани по-рядко и са имали по-ниска смъртност. 59

В обобщение, тези провокативни констатации предполагат, че избягването на ограничението на натрия може да засили реакцията към диуреза, да доведе до по-бърза компенсация и да предразположи пациентите към по-благоприятни дългосрочни резултати. Както беше подчертано в скорошен преглед на Института по медицина, тези проучвания имат няколко слабости. 60 Първо, обобщаемостта е ограничена от факта, че тези проучвания включват само пациенти с HFREF, хоспитализирани с рефрактерна сърдечна недостатъчност клас III-IV от един географски регион. Освен това бяха използвани много високи дози диуретици, често във връзка със строги ограничения на течностите. Дозировката на диуретици и ограничаването на течности не са променени по време на проследяването и нежеланите събития може да са свързани с изчерпване на вътресъдовия обем. Много участници не получават оптимална неврохормонална блокада за HFREF (напр. В зависимост от разпределението на групата, 7-70% от участниците в тези проучвания са били лекувани с бета-блокери, в сравнение с 84% в американския регистър OPTIMIZE-HF 7). И накрая, мета-анализ на тези проучвания наскоро беше оттеглен поради опасения, че те включват дублирани данни. 61 Поради тези причини са необходими допълнителни рандомизирани проучвания, за да се изясни въздействието на ограничението на натрия върху резултатите при пациенти със СН.

Аргументите за модерация или индивидуализирани цели

Някои изследователи твърдят, че съществува "J-образна" връзка между приема на натрий и сърдечно-съдовите резултати. След преглед на 9 рандомизирани контролирани проучвания и 23 наблюдателни проучвания (повечето от които включват субекти от общата популация в САЩ, а не пациенти със СН), Alderman & Cohen твърдят, че приемът на натрий над и под диапазона от 2,5 до 6,0 грама/ден е свързан с повишен сърдечно-съдов риск. 62 O'Donnell et al. (2011) извърши наблюдателен анализ на 28 880 пациенти с установено сърдечно-съдово заболяване или диабет, използвайки проба от урина на гладно, за да се оцени 24-часовата екскреция на натрий в урината. След средно проследяване от 56 месеца, както екскрецията на натрий над 7 g/ден, така и екскрецията на натрий под 3 g/ден са свързани със значително повишен риск от хоспитализация за СН. 63

Наблюдателните данни показват, че може да се наложи ограничаването на натрия да бъде съобразено с тежестта на СН при пациента. Лени и др. (2011) проспективно са проучили 302 пациенти с HF от клас I-IV на NYHA, използвайки единично 24-часово измерване на натриевата екскреция в урината, за да стратифицират изходния прием на натрий. Преди записването схемите на приемане на лекарства (включително диуретици) трябва да бъдат стабилни поне три месеца. Пациентите бяха проследявани в продължение на 12 месеца за комбинирания резултат от посещенията на спешно отделение за влошаване на СН, СН хоспитализации и смърт. Изходно ниво на натрий в урината> 3 грама/24 часа е свързано със значително по-дълго преживяване без събития при пациенти от клас I-II по NYHA. За разлика от това, натрият в урината> 3 грама/24 часа повече от два пъти удвоява риска от първичен изход при пациенти с клас III-IV по NYHA. Това предполага, че рестрикцията на натрий може предимно да е от полза за пациенти с напреднала СН и подкрепя хипотезата, че неврохормоналната активация при предварително компенсирани пациенти със СН може да елиминира или намали ползите от диетичното ограничение на натрия. 64

Решаването на дилемата относно това дали и доколко да се ограничи натрият, за да се предотвратят HF-свързани усложнения, може да бъде свързано с разликите в индивидуалния отговор. Проучванията с контролирано хранене са идентифицирали субекти с „чувствителен към сол” фенотип на кръвното налягане, т.е. тези, при които кръвното налягане е по-високо при висок прием на натрий, отколкото при нисък прием на натрий, и тези с „устойчиво на сол” кръвно налягане, чиито отговори са минимален или дори депресор. 65 Солевочувствителният фенотип постоянно увеличава дългосрочната обща смъртност и сърдечно-съдовата заболеваемост, независимо от изходното кръвно налягане. 66, 67 Солево-чувствителните животински модели развиват камерна диастолна дисфункция, хипертрофия на лявата камера, повишена артериална скованост и СН в условията на висок прием на натрий. 68 Механизмите на увреждане на целевите органи, които включват индуциран от диетата оксидативен стрес и съдово възпаление, се споделят от не по-малко от 16 експериментални модела, чувствителни към солта. 68-72 Трябва да се отбележи, че нововъзникващите данни показват, че оксидативният стрес и съдовото възпаление имат ключов принос за честотата на СН, прогресията и острата декомпенсация при хората. 34, 73-75

Както при животинските модели, чувствителните към сол хора развиват сърдечно-съдови аномалии, свързани с HF, включително по-висока маса на лявата камера, по-голям размер на лявото предсърдие, камерна диастолна дисфункция и увеличени данни за микроваскуларно заболяване, независимо от изходното кръвно налягане. 76, 77 Докато генетичните фактори са свързани със солевата чувствителност, 78, 79 демографските данни и съпътстващите заболявания могат да бъдат дори по-важни. Фактори, свързани със сензочувствителния фенотип, като напреднала възраст, хипертония, централно затлъстяване, сънна апнея, инсулинова резистентност и хронична бъбречна недостатъчност са силно разпространени в кохортите на СН. 8, 80-82 Денонощното кръвно налягане „не потапяне“, неуспехът на кръвното налягане да спадне по време на сън е тясно свързано със солевата чувствителност. 65 Непотопяването на кръвното налягане предсказва инцидент СН, 83, а при пациенти с преобладаваща СН, комбинирания резултат от СН хоспитализация или смърт. 84

Диетичното ограничение на натрия, особено в съгласие с диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH), намалява кръвното налягане, намалява оксидативния стрес и подобрява съдовата функция при чувствителни към сол индивиди. 85, 86 В скорошно интервенционно пилотно проучване Hummel et al. прилага диета с ниско съдържание на натрий DASH в продължение на 21 дни при 13 пациенти с хипертония с HFPEF, с корекция на дозата на диуретик въз основа на клиничния статус, бъбречната функция и физическия преглед. DASH/SRD е свързан с намалено кръвно налягане, оксидативен стрес и скованост на артериите, както и подобрена диастолна функция, контрактилитет, артериална еластичност и вентрикуларно-артериално свързване. 82, 87 Тези открития остават да бъдат потвърдени в рандомизирани контролирани проучвания и не е известно дали пациентите с хипертоничен HFREF или нехипертензивни СН ще имат подобни физиологични промени.

Перспективи/заключения

В обобщение, понастоящем липсват доказателства в подкрепа на конкретна препоръка за дневен прием на натрий при пациенти с СН. Наблюдателните проучвания подкрепят конвенционалната мисъл, че ограничаването на натрия в храната подобрява резултатите от СН, особено при пациенти с по-висока тежест на заболяването и обремененост със симптомите. За разлика от това, няколко рандомизирани проучвания показват, че ограничаването на натрия в храната може да причини вреда, но може да бъде объркано от нестандартни подходи за лечение. Данните от хипертонични животински модели и хора предполагат, че „един размер може да не отговаря на всички“ и че диетичните ограничения на натрия в СН могат да се наложат индивидуално. Независимо от начина, по който се гледа на този дебат, предишни проучвания ясно показват, че ограничаването на натрия в храната може да има дълбоки ефекти върху физиологията и резултатите от СН. Спешно са необходими допълнителни изследвания, за да се изяснят ефектите от тази често препоръчвана стратегия.

Бележки под линия

Спазване на етичните насоки

Конфликт на интереси

Д-р Матю К. Конерман и д-р Скот Л. Хюмел получиха грант от NIH/NHLBI (# K23HL109176).

Права на човека и животните и информирано съгласие

Тази статия не съдържа изследвания с хора или животни, извършени от някой от авторите.