Катедра по болнична медицина, Медицински институт, Кливланд, Охайо

Катедра по сърдечно-съдова медицина, Институт за сърце и съдове, клиника в Кливланд, Кливланд, Охайо

Катедра по сърдечно-съдова медицина, Институт за сърце и съдове, клиника в Кливланд, Кливланд, Охайо

Катедра по сърдечно-съдова медицина, Институт за сърце и съдове, клиника в Кливланд, Кливланд, Охайо

Адрес за кореспонденция: W. H. Wilson Tang, MD, 9500 Euclid Avenue, Desk J3-4, Cleveland, OH 44195

Катедра по болнична медицина, Медицински институт, Кливланд, Охайо

Катедра по сърдечно-съдова медицина, Институт за сърце и съдове, клиника в Кливланд, Кливланд, Охайо

Катедра по сърдечно-съдова медицина, Институт за сърце и съдове, клиника в Кливланд, Кливланд, Охайо

Катедра по сърдечно-съдова медицина, Институт за сърце и съдове, клиника в Кливланд, Кливланд, Охайо

Адрес за кореспонденция: W. H. Wilson Tang, MD, 9500 Euclid Avenue, Desk J3-4, Cleveland, OH 44195

Резюме

Затлъстяването е нарастваща епидемия и е един от основните опасения за общественото здраве в настоящата ера. Повечето епидемиологични проучвания определят затлъстяването въз основа на индекса на телесна маса (ИТМ). Наскоро публикуваните данни бяха обезпокоителни, тъй като те показаха, че приблизително 35% от възрастното население на САЩ е със затлъстяване, със среден ИТМ от 28,7 kg/m 2. 1 Затлъстяването се дефинира като ИТМ ≥30 kg/m 2, а тежкото затлъстяване (BMI ≥40 kg/m 2) се нарича морбидно или екстремно затлъстяване. 2 Затлъстяването е свързано с множество медицински проблеми, включително диабет, хипертония, дислипидемия, сърдечна недостатъчност (СН), предсърдно мъждене и други сърдечно-съдови съпътстващи заболявания. Последните данни показват, че мастната тъкан работи като отделен орган и влияе върху сърдечно-съдовото здраве чрез множество механизми като повишени възпалителни маркери и повишен сърдечен дебит 3 Затлъстяването е свързано не само с заболеваемост, но в много голямо проучване, използващо обединени данни, то е ясно свързано с повишена смъртност от всички причини. 4

През 2002 г. обаче Груберг и колеги направиха интересно наблюдение, което нарекоха парадокс на затлъстяването. Те отбелязват, че смъртността е значително по-ниска при пациенти със затлъстяване, подложени на перкутанна коронарна интервенция. 5 Подобни констатации са отбелязани при много други популации пациенти, например при пациенти с рак, бъбречна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест. 3 Подобни констатации са отбелязани при пациенти със СН с голям метаанализ, включващ 28 209 пациенти. 6 Независимо от това, малко проучвания са оценили прогностичните последици от болестното затлъстяване в HF популацията.

Хипотеза

Очаквахме да видим явлението парадокс на затлъстяването в напредналата ни СН група. Ние също предположихме, че относително по-благоприятната прогноза за затлъстяване може да намалее при пациенти със затлъстяване със засилена СН в съвременното медицинско управление.

Методи

Източник на данни

Използвахме голяма база данни от повече от 500 последователни пациенти с напреднал СН в краен стадий, насочен за оценка на сърдечна трансплантация и други усъвършенствани СН терапии до референтен център за третично ниво между 2007 и 2010 г. Пациентите бяха подложени на цялостна оценка в нашата напреднала ВЧ клиника, включително лаборатория изследвания, ехокардиография, метаболитен стрес тест и сърдечна катетеризация. Използвахме електронни медицински записи за събиране на важни данни, които включваха демографска информация, изходни клинични характеристики, медицинска история, лекарства, резултати от лабораторни изследвания и извършени процедури. Ехокардиографските данни са получени от нашата база данни за ехокардиография. Данните се управляват от независим изследовател, който не отговаря за грижите за тези пациенти. Участието в това проучване не изисква промяна в медицинското ръководство на пациентите. Височината и теглото бяха получени по време на цялостна оценка в нашата напреднала HF клиника и ИТМ беше изчислен от тази информация. Нашето ретроспективно проучване беше одобрено от институционалния съвет за преглед на клиниката в Кливланд.

Дефиниции

Пациентите са категоризирани в 3 групи въз основа на техния ИТМ, като се използва класификацията на Националния здравен институт (NIH) за затлъстяване. Пациентите с поднормено тегло (ИТМ 2) бяха изключени от анализа. Пациентите с нормален ИТМ (18,5–24,9 kg/m 2) и с наднормено тегло (25–29,9 kg/m 2) са групирани заедно в група, която не е била. Пациентите с ИТМ между 30 kg/m 2 и 39,9 kg/m 2 са определени като затлъстели. Пациентите с ИТМ ≥40 kg/m 2 са класифицирани като екстремни или болезнено затлъстели. Основният резултат от интерес е смъртността от всички причини и/или трансплантацията, с максимално проследяване от 3,8 години. Използвахме медицински записи и индекса за трансплантация в болница, за да идентифицираме както пациентите, така и датата на трансплантацията.

Статистически анализ

Дихотомичните категорични данни се отчитат като проценти и се използва тест хи-квадрат за откриване на разлики. Непрекъснатите променливи в повечето случаи не бяха нормално разпределени, поради което бяха обобщени с помощта на медиани и сравнени с помощта на теста на Kruskal-Wallis. Анализът на оцеляването беше извършен с помощта на оценки на Каплан-Майер и разликите между кривите бяха изчислени с помощта на статистика на лог-ранга (Фигура 1). Връзката между ИТМ и първичен резултат е анализирана, като се използват едномерни и многовариантни модели на Кокс с пропорционална опасност, като групата със затлъстяване е референтна. Разлики с P стойност

пациенти

Резултати

Общо 501 последователни пациенти бяха включени за окончателен анализ. Кохортата е била 74,3% мъже. Делът на пациентите, които не са били с наднормено тегло (64%, n = 318), със затлъстяване (32%, n = 162) и болестно затлъстяване (4%, n = 21) е съвместим с този на общата популация. 7 Базовите характеристики, стратифицирани по ИТМ групи, са показани в таблица 1. Диабетът и хипертонията, два важни сърдечно-съдови рискови фактора, се различават значително между трите групи. Делът на диабета е бил съответно 20,4%, 37,7% и 28,6% в групите със затлъстяване и затлъстяване. По същия начин делът на пациентите с хипертония е съответно 38,7%, 53,1% и 42,9% сред 3-те групи. Интересното е, че пациентите със затлъстяване имат най-висок дял от пациентите с тези сърдечно-съдови рискови фактори. Другите рискови фактори не се различават съществено сред трите групи. В допълнение, употребата на неврохормонални антагонисти (β-блокери и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим [ACE]) е била най-ниска в групата със затлъстяване (Таблица 1). Значително по-високи нива на креатинин и по-ниски албумини са наблюдавани при болестно затлъстели групи.

Затлъстяване (n = 318) Затлъстяване (n = 162) Затлъстяване (n = 21) P Стойност
Възраст, медиана (IQR), y 57 (49–64) 55 (46–62) 56 (39–63) .01
Мъже,% 73,0 76.5 76.2 .682
Тегло, медиана (IQR), lb 165 (147–189) 222 (202–244) 326 (275–361) .001
Диабет, % 20.4 37.7 28.6 .001
Хипертония, % 38.7 53.1 42.9 .011
Дислипидемия,% 44.3 48.1 23.8 .105
ХОББ,% 7.5 11.1 4.8 .342
CAD,% 45.3 45.1 38.1 .813
CVA/TIA,% 10.4 9.3 19,0 .384
Пушене,% 21.4 25.9 9.5 .187
Предсърдно мъждене,% 39.9 32.1 38.1 .244
Систоличен BP, медиана (IQR), mm Hg 106 (95–121) 107 (100–121) 109 (101–127) .223
Диастолен BP, медиана (IQR), mm Hg 72 (65–81) 73 (66–80) 76 (73–81) .079
Аспирин,% 58.5 61.7 47.6 .437
Клопидогрел,% 15.1 15.4 23.8 .565
β-блокери,% 65.4 72.8 38.1 .005
АСЕ инхибитори,% 41.8 55.6 38.1 .013
Спиронолактон,% 45.3 52.5 33.3 .143
Хидралазин,% 24.8 22.2 19,0 .714
Нитрати,% 27.7 28.4 33.3 .852
ARB,% 11.3 14.2 9.5 .614
Натрий, медиана (IQR), m m 136 (133–139) 136 (133–138) 136 (133–138) .28
Креатинин, медиана (IQR), mg/dL 1,19 (0,9–1,6) 1,19 (0,9–1,5) 1,39 (1,04–2,18) .001
Албумин, медиана (IQR), g/dL 3,9 (3,4–4,2) 4,0 (3,5–4,4) 3,6 (2,9–4,0) .002
Тропонин, медиана (IQR), ng/mL 0,12 (0,04–0,95) 0,12 (0,03–0,80) 0,23 (0,02–4,0) .87
BNP, медиана (IQR), pg/mL 560 (265–1220) 301 (148–592) 639 (347–934) .001
Азот на урея в кръвта, медиана (IQR), mg/dL 23 (17–33) 23 (17–33) 25 (16–35) .59
RDW, медиана (IQR) 15,8 (14,5–17,3) 15,1 (13,8–16,6) 15,3 (14,3–17,3) .004
  • Удебелените стойности на P показват значимост. Съкращения: АСЕ, ангиотензин-конвертиращ ензим; ARB, блокер на ангиотензиновите рецептори; BNP, B-тип натриуретичен пептид; АН, кръвно налягане; ИБС, коронарна артериална болест; ХОББ, хронична обструктивна белодробна болест; CVA/TIA, мозъчно-съдов инцидент/преходна исхемична атака; IQR, интерквартилен диапазон; ширина на разпределение на червените клетки.

Като цяло тази кохорта от напреднали пациенти със СН е имала висока смъртност/трансплантация (49,5%, n = 248), с неприспособени нива на преживяемост без събития от 48,4%, 57,4% и 28,6% при групи с наднормено тегло и затлъстяване, съответно (P= .02). Пациентите със затлъстяване са имали по-добра честота на преживяемост в сравнение както с групите, страдащи от затлъстяване, така и със затлъстяване (log-rank тест, P= .002). При еднофакторния анализ и двете неносебни групи (коефициент на риск [HR], 1,44; 95% доверителен интервал [CI], 1,09–1,91; P= .01) и групата с болестно затлъстяване (HR, 2.46; 95% CI, 1.40–4.30; P= .002) са имали значително по-висок риск от смъртност/трансплантация от всички причини в сравнение с този на групата със затлъстяване. При многовариантния анализ, след корекция за захарен диабет, хипертония, β-блокери, АСЕ инхибитори, креатинин, албумин и BNP, затлъстелите (HR, 1,76; 95% CI, 1,09-2,84; P= .021) и болестно затлъстели групи (HR, 2.98; 95% CI, 1.35–6.59; P= .007) са свързани с по-висок риск от смъртност в сравнение с групата със затлъстяване. Единствената друга значима променлива в този многовариатен анализ е албуминът (P= .007). Няма връзка между ИТМ и налягането в белодробната артерия (данните не са показани).

Дискусия

Като цяло нашите резултати демонстрираха, че дори при пациенти с много напреднала СН, пациентите със затлъстяване имат по-благоприятен изход от пациентите, които не са с дебелина. Подобни открития са наблюдавани и в други проучвания. 8, 9 Както беше описано по-рано, голям метаанализ, включващ 28 209 пациенти с СН, отново подчерта, че пациентите с наднормено тегло и затлъстяване имат по-ниска смъртност от всички причини и сърдечно-съдова смъртност. 6 Друго проучване анализира 108 927 пациенти с остра декомпенсирана СН и установява, че по-високият ИТМ е свързан с по-ниска смъртност в болницата. 10 Този феномен на парадокс на затлъстяването се наблюдава не само при пациенти със СН, но и при пациенти с множество други сърдечни и некардиални медицински състояния. 11, 12

За обяснение на това явление са предложени множество теории, въпреки че никоя от тях не може да обясни всички негови аспекти. Напредналата СН е призната за кахектично заболяване. Една популярна теория твърди, че високият метаболитен резерв при пациенти със затлъстяване може да помогне да се толерират катаболните ефекти на СН, 13 тъй като сърдечната кахексия отдавна е свързана с лоша прогноза. 14 Предложени са и други възможности като намалено симпатиково шофиране и атенюиран неврохормонален отговор. 15 Също така, при пациенти със затлъстяване са забелязани по-ниски нива от B-тип натриуретичен пептид (BNP). В нашата популация пациенти, въпреки че пациентите със затлъстяване имат по-нисък BNP, пациентите със затлъстяване имат много висок BNP, което може да представлява по-болна популация от пациенти.

Нашето проучване се различава от другите изследвания по няколко важни аспекта. Първо, нашата популация пациенти се състоеше от пациенти с краен стадий на СН, насочени за оценка на сърдечна трансплантация и други усъвършенствани СН терапии към нашия референтен център за третично ниво. Второ, всички наши пациенти са били подложени на цялостна трансплантационна оценка, включително обширни лабораторни изследвания, сърдечни образи и инвазивни изследвания. Много от големите епидемиологични проучвания не са се възползвали от толкова подробна информация.

Друго ключово откритие на нашето проучване е, че парадоксът за затлъстяването може да не е лесно приложим за пациенти със затлъстяване. В общата популация е наблюдавана възможна U-образна връзка между ИТМ и смъртността. 16 Подобни констатации са отбелязани и при други болестни състояния, включително остър миокарден инфаркт. 17, 18 Съществуват малко данни за прогнозата на пациенти със СН с морбидно затлъстяване (ИТМ ≥40 kg/m 2). Дори в малкото налични проучвания клиничните резултати, свързани с заболели от затлъстяване пациенти с СН, варират в зависимост от изследваните кохорти. В големи клинични проучвания е наблюдавано леко повишаване на смъртността сред пациенти с амбулатория с лека до умерена СН и ИТМ ≥35, макар и да не е статистически значимо. 19 За разлика от това, наблюдателните серии не са отбелязали повишена смъртност при пациенти с много висок ИТМ. 20 Следователно нашето наблюдение поставя под въпрос дали парадоксът на затлъстяването се разпростира върху заболелите от затлъстяване в обстановката на СН.

Смята се, че връзката между заболеваемото затлъстяване и смъртността е вторична спрямо сърдечно-съдовите рискови фактори. 21 В нашата кохорта обаче имаше две интересни открития. Първо, разпространението на диабета и хипертонията е най-високо в групата със затлъстяване с най-ниска смъртност. Следователно няма ясна връзка между сърдечно-съдовите рискови фактори и наблюдаваната степен на смъртност. Второ, употребата на β-блокери и АСЕ инхибитори е най-висока сред пациентите със затлъстяване и най-ниска сред пациентите със затлъстяване в нашата кохорта. Тъй като е доказано, че употребата на β-блокери и АСЕ инхибитори има полза за смъртността в многобройни проучвания, 22-24, това може да е фактор, допринасящ за някои от нашите резултати.

Нефропатията, свързана със затлъстяването, също може да играе роля в резултатите, тъй като пациентите със затлъстяване със затлъстяване са имали малко по-високо ниво на креатинин в сравнение с други групи (1,39 срещу 1,19 mg/dL). Освен това, по-високи нива на BNP са наблюдавани в групата със затлъстяване, което отчасти може да бъде причинено и от бъбречна недостатъчност, 25 тъй като нивата на BNP са склонни да бъдат по-ниски при пациенти със затлъстяване. Освен това нивата на албумин са малко по-ниски в групата със затлъстяване, но хранителните дефицити не са рядкост при такива пациенти. 27 Въпреки това, болестното затлъстяване все още предвещава по-лоши резултати в сравнение със затлъстяването дори след коригиране на всички тези променливи. Пациентите с ИТМ ≥35 са отбелязани с 46% по-ниска вероятност да получат сърдечна трансплантация, докато са в списъка на чакащите, което може да играе роля и при това откритие. 28

Проучете силните страни и ограничения

Основното ограничение на това проучване е малкият брой пациенти с морбидно затлъстяване; обаче е сравним с дела на заболелите със затлъстяване пациенти в общата популация. 7 Независимо от това, поради много високата смъртност, наблюдавана в нашата най-болна група пациенти с СН, можем да демонстрираме статистическа значимост. Въпреки че това проучване може да не се използва за извеждане на заключения, ние вярваме, че то трябва да предизвика разследване на подобни констатации в по-големи регистри.

В момента множество проучвания оценяват алтернативни индекси на хранителен статус и затлъстяване, различни от ИТМ, в търсене на по-добър индекс от ИТМ. Неотдавна публикувано проучване от Lavie и колеги 29 предполага, че кардиореспираторната годност трябва да се вземе предвид, когато се разглежда парадоксът на затлъстяването. Въпреки ретроспективния характер на нашето проучване и липсата на обективна оценка на хранителния статус, опитът ни с един център предоставя една от най-големите докладвани серии с изходни мерки и внимателни ковариатни корекции при пациенти с напреднала СН и заболеваемо затлъстяване. Съществуват ограничени данни за ползата от умишлената загуба на тегло при пациенти с напреднала СН. Тъй като е отбелязано подобрение на сърдечната дейност и симптоматичния статус при пациенти, подложени на бариатрична хирургия, следователно са оправдани 30 допълнителни проучвания, които да оправдаят загубата на тегло и бариатричната хирургия при пациенти със затлъстяване със СН, въпреки че се наблюдава парадокс на затлъстяването.

Заключения

Нашето проучване отново подчертава наличието на парадокс за затлъстяване дори при много напреднали пациенти със СН, но може да не е от значение при пациенти със затлъстяване. Сърдечно-съдовите рискови фактори може да не допринесат за това явление.

Финансиране/оповестяване

Нито един от авторите няма съответни разкрития.