перспективи

Цирозата е най-честата причина за портална хипертония и варици в западния свят. Варици обаче могат да възникнат при пациенти с портална хипертония при липса на цироза или дори при липса на портална хипертония. Тази кратка перспектива се фокусира върху варици без цироза, включително основна информация и различни възможности за диагностика и лечение.

Нециротична портална хипертония

Порталната хипертония, по принцип, се подразделя на пре-чернодробни, чернодробни и пост-чернодробни причини. Това може да бъде много полезна рамка, която да се използва при разглеждането на безбройните причини за нециротична портална хипертония и варици, въпреки че изисква основно разбиране на измерванията на венозно налягане. Директното измерване на налягането в порталната вена е инвазивно. Myers and Taylor (1953) за първи път описват измерването на клиновидното чернодробно венозно налягане, което по-късно е потвърдено от Groszmann и сега се използва за оценка на налягането в порталната вена. Когато балонът запуши чернодробната вена (клиновидно налягане), той измерва хидростатичното налягане на колоната кръв отвъд балона, което всъщност представлява синусоидално налягане. Синусоидалното налягане е косвено измерване на налягането в порталната вена. Градиентът на чернодробното венозно налягане представлява градиент на налягане от порталната вена към долната куха вена, изчислен чрез изваждане на свободното чернодробно венозно налягане от клиновидното чернодробно венозно налягане. Градиент на чернодробно венозно налягане от 5 mm Hg или повече съответства на порталната хипертония; обаче за наличие на варици се изискват стойности над 10 mm Hg (счита се за клинично значима портална хипертония).

Градиент от 12 mm Hg или повече може да доведе до кръвоизлив от варици. Тази рамка оценява градиента през черния дроб, но е важно да се отбележи, че съпротивлението на кръвния поток може да възникне навсякъде от дясното предсърдие до порталната вена. Имайки това предвид, може да се категоризират редица причини за нециротична портална хипертония според техните профили на налягане.

Варици без портална хипертония

Варици на спускане обикновено се наблюдават в горната трета на хранопровода, за разлика от варици на наклони, свързани с портална хипертония, които се наблюдават в долната трета на хранопровода. Понякога варици на спускане могат да включват дължината на хранопровода. Вариците при спускане обикновено се причиняват от превъзходна обструкция на куха вена поради бронхогенен карцином, медиастинален тумор/фиброза, кавално лигиране, щитовидни маси или лимфом. Вариците при спускане са обезпечения, които се развиват, за да заобиколят препятствието на горната куха вена. Запушването на проксималната горна куха вена е свързано с варици, които обхващат целия хранопровод, докато запушването на горната куха вена над азиготния приток е свързано с варици в горната трета на хранопровода. 2,3 Тези варици не се лекуват с неселективни бета-блокери или с ленти.

Оценка на пациент с езофагеални варикози без очевидна цироза

Пациентът, случайно диагностициран с варикоза на хранопровода при горна ендоскопия, трябва да се подложи на напречно сечение на коремна снимка с IV контраст. CT или MRI сами по себе си не са достатъчно точни за диагностициране на цироза. Съвкупност от констатации като нодуларен свит черен дроб, асцит, спленомегалия, интраабдоминални варици и ниска вероятност за предварително изследване за лечимо чернодробно състояние трябва да разубеди доставчика от чернодробна биопсия. При пациенти с нормално изглеждащ черен дроб при кръстосано изобразяване, патентни чернодробни и портални вени и необичайни чернодробни тестове, трябва да се извърши чернодробна биопсия. Докато преходната еластография демонстрира по-ниски нива на скованост (както се очаква) при идиопатична нециротична портална хипертония в сравнение с цироза, тази модалност не е достатъчна за диагностициране на идиопатична нециротична портална хипертония. Трябва да се изиска ретикулиново оцветяване върху чернодробната хистология, за да се оцени характеристиката на нодуларна регенеративна хиперплазия, които не са очевидни при H&E и трихомни петна.

При пациенти с изолирани стомашни варици без очевидна цироза трябва да се извърши CT или MRI с контраст, за да се оцени тромбозата на далачната вена. Спленектомията е избрано лечение при пациенти с тромбоза на далачна вена и стомашни варици. Вариците в горната трета или целия хранопровод налагат допълнителна оценка с КТ на гръдния кош.

Управление на нециротична портална хипертония

За пациенти с установима причина за нециротична портална хипертония, като първична билиарна цироза, трябва да се започне специфично за заболяването лечение. Неотдавна публикуваното резюме на Baveno VI Consensus Workshop отразява липсата на данни по отношение на профилактиката при идиопатична нециротична портална хипертония и препоръчва да се следва обичайната профилактика на варици на хранопровода, с което се съгласяваме. 4 Насоките на Baveno VI препоръчват скрининг за тромбоза на порталната вена при идиопатична нециротична портална хипертония с доплер ултразвук, въпреки че липсват доказателства в подкрепа на тази практика. 3 Обикновено не включваме двугодишен доплер ултразвук в нашето лечение на идиопатична нециротична портална хипертония.

Д-р Лоо няма конфликти за разкриване.

Д-р Leise няма конфликти за разкриване.

1. Schouten JN, Garcia-Pagan JC, Valla DC, et al. Идиопатична нецирозна портална хипертония. Хепатология 2011; 54: 1071-81.
2. van der Veldt AA, Hadithi M, Paul MA, et al. Необичайна причина за хематемеза: гуша. Световен вестник по гастроентерология 2006; 12: 5412-5.
3. Фелсън Б, по-малко AP. Спускане ? Варици на хранопровода. Болести на гърдите 1964; 46: 740-6.
4. de Franchis R. Разширяване на консенсуса при портална хипертония: Доклад на семинара за консенсус Baveno VI: Стратифициране на риска и индивидуализиране на грижите за портална хипертония. Вестник по хепатология 2015; 63: 743- 752.

Никол Лоо, д-р и Майкъл Лейз, д-р, практикуват в Отдела по гастроентерология и хепатология в Медицинския колеж Mayo Clinic в Рочестър, Минесота.