Лари Е. Джонсън

недостиг

, Доктор по медицина, Университет на Арканзас за медицински науки

Недостигът на витамин К намалява нивата на протромбин и други зависими от витамин К фактори на коагулация, причинявайки дефектна коагулация и, потенциално, кървене.

По света дефицитът на витамин К причинява детска заболеваемост и смъртност.

Недостигът на витамин К причинява хеморагична болест на новороденото, която обикновено се появява 1 до 7 дни след раждането. При засегнатите новородени новородената травма може да причини вътречерепен кръвоизлив. Късна форма на това заболяване може да се появи при кърмачета на възраст между 2 и 12 седмици, обикновено при кърмачета, които са кърмени и не им се дават добавки с витамин К. Ако майката е приемала фенитоинови антисептични лекарства, кумаринови антикоагуланти или цефалоспоринови антибиотици, рискът от хеморагично заболяване се увеличава.

В здрави възрастни, диетичният дефицит на витамин К е необичаен, тъй като витамин К е широко разпространен в зелените зеленчуци, а бактериите в нормалните черва синтезират менахинони.

Физиология

Витамин К1 (филохинон) е хранителен витамин К. Източниците включват зелени листни зеленчуци (особено ядки, спанак и зелени салати), соеви зърна и растителни масла. Диетичните мазнини подобряват усвояването му. Храните за кърмачета съдържат допълнителен витамин К. След неонаталния период бактериите в стомашно-чревния тракт синтезират витамин К, който се абсорбира и използва от тялото.

Витамин К2 се отнася до група съединения (менахинони), синтезирани от бактерии в чревния тракт; синтезираното количество не отговаря на изискването за витамин К.

Витамин К контролира образуването на коагулационни фактори II (протромбин), VII, IX и X в черния дроб (вж. Таблица Източници, функции и ефекти на витамините). Други фактори на коагулацията, зависими от витамин К, са протеин С, протеин S и протеин Z; протеините С и S са антикоагуланти. Метаболитните пътища запазват витамин К. След като витамин К участва в образуването на коагулационни фактори, реакционният продукт, витамин К епоксид, се превръща ензимно в активната форма, витамин К хидрохинон .

Действията на витамин К-зависимите протеини изискват калций. Зависимите от витамин К протеини, остеокалцин и матричен гама-карбокси-глутамил (Gla) протеин, може да имат важна роля в костите и други тъкани. Формите на витамин К са често срещана терапия за остеопороза в Япония и други страни.

Етиология

Новородени са склонни към дефицит на витамин К поради следното:

Плацентата пренася липиди и витамин К относително слабо.

Неонаталният черен дроб е незрял по отношение на синтеза на протромбин.

Майчиното мляко е с ниско съдържание на витамин К, съдържа около 2,5 mcg/L (кравето мляко съдържа 5000 mcg/L).

Червата на новороденото са стерилни през първите няколко дни от живота.

В възрастни, дефицит на витамин К може да се дължи на

Малабсорбция на мазнини (напр. Поради жлъчна обструкция, нарушения на абсорбцията, муковисцидоза или резекция на тънките черва)

Използване на кумаринови антикоагуланти

Кумариновите антикоагуланти пречат на синтеза на витамин-К зависими коагулационни протеини (фактори II, VII, IX и X) в черния дроб.

Някои антибиотици (особено някои цефалоспорини и други широкоспектърни антибиотици), салицилати, мегадози на витамин Е и чернодробна недостатъчност увеличават риска от кървене при пациенти с дефицит на витамин К.

Недостатъчният прием на витамин К е малко вероятно да причини симптоми.

Симптоми и признаци

Кървенето е обичайната проява. Може да настъпи лесно натъртване и кървене от лигавицата (особено епистаксис, стомашно-чревни [GI] кръвоизливи, менорагии и хематурия). Кръвта може да изтече от местата на пробиване или разрезите.

Хеморагичната болест на новороденото и късната хеморагична болест при кърмачета може да причини кожно, стомашно-чревно, интраторакално или в най-лошия случай вътречерепно кървене. Ако се развие обструктивна жълтеница, кървенето - ако се появи - обикновено започва след 4-ия или 5-ия ден. Може да започне като бавно изтичане от хирургически разрез, венците, носа или стомашно-чревната лигавица, или може да започне като масивно кървене в стомашно-чревния тракт.

Диагноза

Обикновено удължено протромбиново време (PT) или повишено международно нормализирано съотношение (INR), което намалява след фитонадиона

Подозира се дефицит или антагонизъм на витамин К (поради кумаринови антикоагуланти), когато се появи необичайно кървене при пациент в риск. Изследванията на кръвосъсирването могат предварително да потвърдят диагнозата. PT се удължава и INR се повишава, но частичното тромбопластиново време (PTT), тромбиновото време, броят на тромбоцитите, времето на кървене и нивата на фибриноген, фибрин-разделени продукти и D-димер са нормални.

Ако фитонадионът (родово наименование на витамин К1 на Фармакопея на САЩ) 1 mg IV значително намалява PT в рамките на 2 до 6 часа, чернодробното разстройство не е вероятната причина и диагнозата на недостиг на витамин К се потвърждава.

Някои центрове могат да открият дефицита на витамин К по-директно чрез измерване на нивото на серумния витамин. Серумното ниво на витамин К1 варира от 0,2 до 1,0 ng/ml при здрави хора, консумиращи адекватни количества витамин К1 (50 до 150 mcg на ден). Познаването на приема на витамин К може да помогне за интерпретиране на серумните нива; скорошният прием влияе върху нивата в серума, но не и в тъканите.

Изследват се по-чувствителни показатели за състоянието на витамин К, като PIVKA (протеин, индуциран при отсъствие или антагонизъм на витамин К) и подкарбоксилиран остеокалцин.

Лечение

Винаги когато е възможно, фитонадион трябва да се дава перорално или подкожно. Обичайната доза за възрастни е 1 до 20 mg. (Рядко, дори когато фитонадионът се разрежда правилно и се дава бавно, IV заместването може да доведе до анафилаксия или анафилактоидни реакции.) Международното нормализирано съотношение (INR) обикновено намалява в рамките на 6 до 12 часа. Дозата може да се повтори след 6 до 8 часа, ако INR не е намалял задоволително.

Фитонадион 1 до 10 mg перорално е показан за спешна корекция на продължителен INR при пациенти, приемащи антикоагуланти. Корекцията обикновено се случва в рамките на 6 до 8 часа. Когато е желателна само частична корекция на INR (например, когато INR трябва да остане леко повишен поради протезна сърдечна клапа), могат да се дадат по-ниски дози (например 1 до 2,5 mg) фитонадион.

При кърмачета кървенето поради дефицит на витамин К може да бъде коригирано чрез даване на фитонадион 1 mg подкожно или IM веднъж. Дозата се повтаря, ако INR остава повишен. Може да са необходими по-високи дози, ако майката е приемала перорални антикоагуланти.

Предотвратяване

Фитонадион от 0,5 до 1 mg IM (или 0,3 mg/kg за недоносени деца) се препоръчва за всички новородени в рамките на 6 часа след раждането, за да се намали честотата на вътречерепни кръвоизливи поради родова травма и класическо хеморагично заболяване на новороденото (риск от повишено кървене 1 до 7 дни след раждането). Използва се и профилактично преди операция.

Някои клиницисти препоръчват бременните жени, приемащи антисептични лекарства, да получават фитонадион 10 mg перорално веднъж дневно в продължение на 1 месец или 20 mg перорално веднъж дневно в продължение на 2 седмици преди раждането. Ниското съдържание на витамин К1 в майчиното мляко може да се увеличи чрез увеличаване на приема на филоквинон от майката до 5 mg/ден.

Ключови точки

Недостигът на витамин К причинява детска заболеваемост и смъртност в световен мащаб.

Дефицитът причинява кървене (напр. Лесно натъртване, лигавично кървене).

Подозирайте дефицита при рискови пациенти с необичайно или прекомерно кървене.

Измерете PT или INR преди и след даване на фитонадион; намаляване на продължителния PT или повишен INR, след като фитонадионът потвърди диагнозата.

Лекувайте с орален или подкожен фитонадион .