Нефролитиазата, усложнена от пикочна инфекция, трябва да се лекува с антибиотици в продължение на 3 до 5 седмици, последвано от супресивно лечение след раждането.

теми

Свързани термини:

  • Оксалат
  • Витамин D
  • Протеин
  • Образуване на камъни
  • Калцификация на бъбреците
  • Хиперкалциурия
  • Хиперкалциемия
  • Паратиреоиден хормон
  • Първичен хиперпаратиреоидизъм

Изтеглете като PDF

За тази страница

Нефролитиаза

Обхват на проблема

Нефролитиазата е основна причина за заболеваемост, засягаща пикочните пътища. Разпространението на нефролитиазата сред населението на САЩ се е увеличило от 3,8% в края на 70-те до 8,8% в края на 2000-те. Увеличението на разпространението се наблюдава както при мъжете, така и при жените, както при белите, така и при чернокожите. През 2000 г. имаше почти 2 милиона посещения на лекарски кабинет за каменна болест. Изненадващо, прогнозните годишни разходи остават приблизително 2 милиарда долара, вероятно в резултат на преминаването от стационарни към амбулаторни процедури.

Доживотният риск от нефролитиаза е около 19% при мъжете и 9% при жените. При мъжете първият епизод на бъбречна колика е най-вероятно да настъпи след 30-годишна възраст, но може да се появи и по-рано. Честотата при мъжете, които никога не са имали камъни, е около 0,3% годишно на възраст между 30 и 60 години и след това намалява с възрастта. За жените процентът е около 0,25% годишно на възраст между 20 и 30 години и след това спада до 0,15% през следващите 4 десетилетия.

Рискът от първия рецидивиращ камък след инцидента при нелекувани пациенти остава спорен. Съобщаваната честота на рецидив на камъни в неконтролирани проучвания варира от 30% до 50% за 5 години. Данните от контролните групи от скорошни рандомизирани, контролирани проучвания предполагат много по-ниски нива на първи рецидив след инцидент калциев оксалатен камък, вариращи от 2% до 5% годишно. От рандомизираните проучвания не са налични специфични за пола нива.

Камъни в бъбреците

Физиология

Камъните се образуват чрез процесите на хомогенна или хетерогенна нуклеация. При хомогенното нуклеиране, прогресивното пренасищане в крайна сметка води до образуване на малки клъстери, вторични за агрегирането на идентични молекули. Тези клъстери растат, образувайки постоянна твърда фаза или кристали. Хетерогенната нуклеация се отнася до образуването на кристали на повърхността от различен тип кристал или върху други разнородни вещества, като клетки. In vivo този тип нуклеация е по-често срещана от хомогенната нуклеация, тъй като кристалите се образуват на по-ниско ниво на пренасищане в присъствието на твърда фаза.

След това малките кристали могат да се агрегират в по-големи клинично значими камъни. Кристалите обикновено се закрепват към бъбречния тубулен епител; това позволява повече време за растеж. Това закрепване на кристали се случва в бъбречните папили, над участъци от интерстициален калциев фосфат, присъстващ под формата на апатит, наречен Randall плаки (Фиг. 30-2). 26-28 Кристалите на апатита изглежда произхождат от базалната мембрана на тръбни клетки в тънкия контур на Henle и се простират в интерстициума, без да увреждат самите клетки или да запълват тръбните лумени. Комбинация от апатитен кристал и органичен материал се простира от цикъла на тръбната базална мембрана на Henle до папиларната уроепителна повърхност, където кристалите на калциевия оксалат или други кристали могат да залепнат и да образуват камъни. Ако камъкът счупи тази котва към уротелиалната повърхност, той ще бъде пренесен от урината през уретера и в пикочния мехур. Ако камъкът е малък (обикновено ≤5 mm в диаметър), той може да премине само с лек дискомфорт; ако обаче е нараснал достатъчно, тази миграция може да бъде изключително болезнена и ако камъкът е с достатъчен размер, той може дори напълно да запуши уретера, което да доведе до нефункциониране на едностранния бъбрек.

Важен фактор за развитието на камъни в бъбреците може да бъде липсата на адекватни нива или активност на инхибиторите на кристализация в урината. Уропонтин, пирофосфат, цитрат и нефрокалцин са ендогенно произведени вещества, за които е доказано, че инхибират кристализацията на калция. Смята се, че разликите в количеството или активността на инхибиторите обясняват променливостта в образуването на камъни сред хора със сходна степен на пренасищане на урината. 22,29

Клинично повечето лекари оценяват литогенния потенциал на урината от образуващи камъни, като измерват скоростта на отделяне на основните камъкообразуващи елементи в маса за единица време (например милиграми или милимоли за 24 часа). Ясно е обаче, че литогенният потенциал на урината се определя по-добре от степента на пренасищане. Вече са налични компютърни програми, които изчисляват насищането от концентрациите на различни елементи в урината и рН на урината (например Quest Diagnostics и Litholink са търговски лаборатории, които измерват отделянето на йони в урината и изчисляват пренасищане) и по-точно определят риска от образуване на камъни. Всяко изчисление на средната наситеност подценява максималното пренасищане, което може да стимулира образуването на камъни, поради часови вариации във водата и отделянето на разтворени вещества през целия ден.

Камъни в бъбреците

А. Рос Мортън, Едуард А. Илиеску, в Енциклопедия на ендокринните болести, 2004

Лечение на остра бъбречна колика поради каменна пасажа

Преминаването на бъбречен камък обикновено се свързва със силна болка, хематурия и гадене и повръщане. Често човек не може да намери удобна позиция и може да се види, че се гърчи на леглото. Това противоречи на хората с тежък перитонит, които обикновено лежат много неподвижно и се противопоставят на движенията. Въпреки че се нарича „колики“, болката при преминаване на камъни обикновено е постоянна и може да бъде в хълбока или да излъчва в слабините. Радиацията в областта на слабините предполага, че камъкът е в средната или долната част на уретера.

Ако камъкът бъде предаден, той трябва да бъде изпратен за анализ. Други важни изследвания в остра среда трябва да бъдат предназначени за изключване на уросепсис и обструкция, както и за изключване на други диагнози. Спиралното компютърно томографско сканиране предлага висока чувствителност и специфичност за диагностика на уретерни камъни и може да предостави значителна информация, ако нефролитиазата не е правилната диагноза. Разследванията, насочени към установяване на причината за камъните в бъбреците, могат да се забавят, докато острият епизод приключи.

Пациенти с остра бъбречна колика могат да бъдат лекувани поддържащо. Може да се очаква бъбречните камъни, по-малки от 5 mm, да преминат спонтанно в течение на 48 часа със симптоматично облекчение. Трябва да се помни, че изчезването на симптомите не винаги означава преминаване на камък и е необходим потвърдителен тест, ако камъкът не е анулиран. Показанията за хирургическа интервенция по време на острата фаза включват непроходимост на запушващ камък, уросепсис с обструкция и продължаваща болка. Острите интервенции могат да включват перкутанна нефростомия, последвана от ESWL, перкутанна литотрипсия и цистоскопия с извличане на камъка. Рядко се налага инвазивна хирургия.

Нефролитиаза

Джон Дж. Пахира, д-р Мили Певзнер, в Penn Clinical Manual of Urology, 2007

IV КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ НА НЕФРОЛИТИАЗА

Асимптоматична нефролитиаза може да бъде открита по време на рентгенографски изследвания, предприети по несвързани причини.

Микроскопска или груба хематурия се среща при 95% от пациентите. Хематурия може да липсва, ако камъкът причинява пълна обструкция.

Гадене и повръщане често се свързват с бъбречна колика.

Честотата, неотложността и дизурията могат да бъдат резултат от удари с камъни в уретеровезикалната връзка и/или свързаните с тях ИМП.

Може да има нискостепенна треска без свързана инфекция.

Калкулите на Staghorn не предизвикват симптоми, освен ако малки парченца не се отчупят и не преминат в уретера. Дългосрочното, двустранно заболяване може да доведе до хронична бъбречна недостатъчност.

Нефролитиаза

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Доживотният риск от нефролитиаза е 7% до 13%. По-голямата част от кристалите са съставени от калций (> 80%), комплексиран с оксалат или фосфат. Други камъни са съставени от пикочна киселина, магнезиев амониев фосфат (струвит) или цистин, самостоятелно или в комбинация. Средната възраст при поява на симптоматична каменна болест е 45 години за мъжете и 41 години за жените, а общото съотношение мъже-жени е 1,7: 1. В допълнение към възрастта и пола, расата, географията и индексът на телесна маса са фактори за разпространението на камъни в бъбреците, като излагането на слънце и затлъстяването са значими рискови фактори.

Най-характерните симптоми на нефролитиазата са болка, хематурия, гадене и повръщане. Други презентации включват инфекция на пикочните пътища и остро увреждане на бъбреците, ако камъните причиняват двустранна обструкция на бъбреците или едностранна обструкция в един функциониращ бъбрек.

Класическото представяне на болката при пациенти с нефролитиаза е силна уретерална колика. Тази болка често е с внезапно начало и се усилва с течение на времето в мъчителна, силна болка в хълбока, която отзвучава с преминаване или отстраняване на камък. Болката може да мигрира отпред по корема и по-ниско от слабините, пениса или големите срамни устни, докато камъкът се придвижва към уретеровезикалната връзка. Може да присъстват и груба хематурия, спешност на урината, честота, гадене и повръщане. Камъните, по-малки от 2 mm, имат 97% вероятност за спонтанно преминаване, при 3 mm - 86% шанс за преминаване, при 4 до 6 mm - 50% шанс, но ако са по-големи от 6 mm, има само 1% шанс за спонтанно преминаване и почти сигурно ще изисква урологична намеса.

Хематурия

Болестта на камъните често причинява хематурия, както микроскопична, така и макроскопична. По принцип макроскопската хематурия се среща най-често при големи камъни и по време на инфекция на урината и колики. Въпреки че обикновено се свързва с болки в кръста или уретерични колики, нефролитиазата може да причини хематурия при липса на болка. Поради това клиничната диференциална диагноза на хематурия е широка и включва тумор, инфекция и камъни, както и гломерулна и интерстициална бъбречна паренхимна болест. Безболезнена микроскопична хематурия при деца може да се появи с хиперкалциурия при липса на видими камъни.

Синдром на хематурия на болки в кръста

Комбинацията от болки в кръста със синдром на хематурия (LPHS) при отсъствие на бъбречни камъни е слабо разбрано състояние, което винаги трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на пациенти с клинични прояви на нефролитиаза. Тази диагноза се достига чрез изключване, когато пациентите, често жени от млада до средна възраст, имат болки в кръста и постоянна микроскопична или интермитентна макроскопска хематурия. Необходима е внимателна оценка, за да се изключат малките камъни, туморите и инфекциите на пикочните пътища като причина за болката. Съобщени са противоречиви ангиографски аномалии, предполагащи интраренален вазоспазъм или оклузия, както и аномалии на бъбречната биопсия, типизирани чрез отлагане на комплемент С3 в артериоларните стени. Денервацията на бъбрека чрез автотрансплантация рядко е успешна и въпреки че се прави опит за нефректомия, често болката се повтаря незабавно в контралатералния бъбрек.

Асимптоматична каменна болест

Дори обструктивната уропатия, причинена от големи зъбни камъни, може да бъде безболезнена; по този начин, нефролитиазата винаги трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на необяснима бъбречна недостатъчност.

Специални клинични проблеми

Бременност

Усложненията на бременността не се увеличават над тези на общата популация при пациенти с нефролитиаза, с изключение на малко по-висок процент на инфекция на пикочните пътища. Освен това, скоростта на образуване на камъни по време на бременност не е по-висока от тази, наблюдавана при негравираните камъни.

Камъни от пикочна киселина и калций

Малка част от пациентите, които образуват калциеви камъни, също образуват камъни от пикочна киселина, а понякога и камъни, съставени както от калциев оксалат, така и от пикочна киселина. Тези пациенти показват необичайно висока честота на рецидиви; средният рецидив е над 65 камъка на 100 пациент-години - почти два пъти повече от средния процент за образувателите на калциев камък като цяло. Тези пациенти могат да имат комбинация от метаболитни нарушения, включващи както калций, така и пикочна киселина, които, ако има такива, трябва да бъдат лекувани или рецидивът на камъни ще продължи.