Резюме

38-годишна дама с 14 × 8 × 13 см дермоидна киста е подложена на лапароскопска лява салпингоофректомия. Интраоперативно е имало случайно разливане на съдържанието на кистата в перитонеалната кухина. Разлятото съдържание беше изсмукано изцяло и беше направена обстойна перитонеална промивка, за да се намали рискът от химически перитонит. Пациентът е развил дисеминиран грануломатозен химичен перитонит, некроза на тънките черва, множество ентерокутанни фистули, интраабдоминални и абсцеси на предната коремна стена. След още четири операции тя най-накрая се възстанови 6 месеца по-късно. Химичният перитонит и интраабдоминалните абсцеси са редки усложнения. Некрозата на червата и ентерокутанните фистули не са описани. Този доклад за случая ще повиши информираността за тези редки усложнения и за тяхното предотвратяване и управление. Представен е и литературен преглед на стратегиите за предотвратяване на разливане на съдържанието на дермоидна киста при операция.

некроза

Доклад за случая

38-годишна дама представи пред гинекологичната клиника анамнеза за менорагия и болка в долната част на корема отляво. Изследването разкри 15-сантиметрова тазова маса. Ултразвуковото сканиране на таза съобщава за лява аднексална кистозна маса с размери 14 × 8,1 × 13 cm с хомогенна ехотекстура на меките тъкани и малка хипоехогенна област. Не е демонстриран цветен поток. Десният яйчник и матката изглеждаха нормални. Няма данни за асцит. Черният дроб и бъбреците изглеждаха нормални. Нивото на Са-125 беше 30,6 U/ml. Индексът на риска от злокачествено заболяване (RMI) при използване на система за оценяване, предложена от RCOG (Кралския колеж по акушерство и гинекология) е 91,2.

Претърпяла е лапароскопска лява салпингоофректомия. При лапароскопия е идентифицирана 14-сантиметрова лява дермоидна киста, прилепнала към страничната стена на таза. По време на дисекцията имаше случайно разкъсване на кистата, причиняващо разливане на съдържанието на киста в перитонеалната кухина. Разлятото съдържание се изсмуква незабавно и се извършва цялостно измиване на перитонеума с 5 l физиологичен разтвор. Пациентът беше добре след операцията и след 24-часов период на наблюдение беше изписан у дома.

Петнадесет дни след операцията пациентът е приет отново под общ хирург с паралитичен илеус и перитонит. КТ на корема разкри разширени чревни бримки и свободна течност в перитонеалната кухина. Проведена е проучвателна лапаротомия, която потвърждава грануломатозния перитонит. Коремната кухина и повърхностите на червата бяха покрити с бял сиренест материал, причиняващ сраствания на тънките черва. Беше направено измиване на перитонеума и вътреперитонеално изтичане беше оставено in situ. Впоследствие пациентът развива септицемия и CT сканиране съобщава за множество интраабдоминални абсцеси, най-големият от които е аспириран под ултразвуково ръководство. Пациентът продължава да остава септичен и не реагира на различни антибиотични режими. Сканиране на бели клетки разкри абсцес в предната коремна стена, комуникиращ с интраабдоминална колекция. Раната за лапаротомия е изследвана. Абсцесът беше дрениран и раната дебридирана. През следващите няколко дни пациентът преработи друг абсцес на коремната стена, който първоначално беше дрениран чрез ултразвуково ръководство и след това чрез отворена хирургия.

Дванадесет дни по-късно имаше отслабване на долната част на лапаротомичната рана, която изхвърляше съдържанието на тънките черва. Пациентът е развил ентерокутанна фистула с висок изход, което е потвърдено чрез CT сканиране. През следващите 2 седмици пациентът се възстанови с консервативно лечение. Изходът на фистулата е намален до 100 ml/ден. Тя толерира орална диета и отваря червата си. Общото парентерално хранене (TPN) е прекратено. Тя имаше по-малко и по-ниски скокове на температурата. Изписаха я вкъщи.

При прегледа през следващата седмица състоянието й се е влошило. Тя е отслабнала с 2 килограма и изходът на фистулата се е увеличил до 350 ml/ден. Тя беше приета отново и започна назо-стомашно хранене. През следващите няколко дни продукцията на фистула се увеличи значително до над 1500 ml/ден. КТ разкри, че фистулата се е увеличила. Фистулограма разкри две други фистули, дистални от първоначалното място на фистулата.

Пациентът е преместен в третично отделение за чревна недостатъчност. Тя остава в болница в продължение на 2 седмици, през които нейният хранителен статус е оптимизиран. Тя претърпя последна лапаротомия 3 месеца по-късно, при която бяха забелязани плътни интраабдоминални сраствания, свързани с дисеминирани грануломатозни кистозни лезии. Идентифицирани са три области на фистулиращо заболяване в резултат на некроза на тънките черва. Фистулите бяха изрязани и сегмент на тънките черва резециран и анастомозиран. Оттогава пациентът се е възстановил добре, без допълнителни усложнения.

Дискусия

Дермоидните кисти/доброкачественият кистозен тератом представляват 10-15% от туморите на яйчниците. Осемдесет процента от всички дермоидни кисти се появяват през репродуктивните години. Те обикновено са асимптоматични, но могат да се проявят остро поради усукване. Въпреки че имат характерен външен вид при ултразвук, често диагнозата се поставя само интраоперативно. Туморни маркери трябва да се правят, за да се изключи злокачествено заболяване на яйчниците, ако диагнозата не е окончателна преди операцията. Дермоидните кисти могат да бъдат овладяни бързо, ако са безсимптомни. Симптоматичните и/или увеличаващи се кисти ще се нуждаят от операция. При по-млади пациенти трябва да се извърши цистектомия на яйчниците, като се запази нормалната яйчникова тъкан.

Лапароскопската хирургия в гинекологията сега е стандарт за хирургично лечение на много състояния. За доброкачествени тумори на яйчниците лапароскопията е по-добра от лапаротомията при намаляване на фебрилната заболеваемост, инфекция на пикочните пътища, следоперативни усложнения, следоперативна болка, престой в болница и болка [1].

Доказано е, че лапароскопската хирургия при доброкачествени кистозни тератоми (дермоидни кисти) е безопасна и ефективна процедура [2, 3]. Известно е обаче, че интраоперативното разливане на съдържанието на дермоидна киста причинява химически перитонит, което може допълнително да доведе до по-сериозни усложнения. Това е експериментално потвърдено в заешки модел [4]. Лапароскопията може да бъде свързана с повишен риск от руптура на киста в сравнение с лапаротомията [5, 6]. В резултат на това има опасения за опериране на дермоидни кисти лапароскопски.

Степента на разливане на съдържанието на дермоидна киста при различни изследвания варира от 42,5% до 88% [5, 7, 8]. За щастие честотата на химическия перитонит е ниска. Преглед на 14 проучвания съобщава за честота от 0,2% [9]. Честотата на химическия перитонит може да бъде значително намалена чрез приемане на някои от следните стратегии по време на лапароскопската хирургия:

Контролирано разливане чрез пробиване и дрениране на киста с троакар [10]

Създаване на равнина на разцепване между киста и яйчник, дисекция с вода, ножици и гравитация без сцепление на киста [11]

Премахването на кисти в ендобага значително намалява времето за работа и разлива в сравнение с директното извличане (4% срещу 43,3% в едно проучване [7] и 13,6% срещу 62% в друго [9])

Контролираното вътреперитонеално разливане не увеличава следоперативната заболеваемост, докато перитонеалната кухина е старателно измита [7]. Експериментално проучване доказа, че промиването с физиологичен разтвор намалява възпалението и образуването на адхезия до контролни нива [4]

Вагиналното отстраняване на дермоидната киста също намалява разливането в сравнение с лапароскопското извличане [12]

В публикуваната литература има много ограничена информация за лечението на химичен перитонит след разкъсване на съдържанието на дермоидна киста. Описано е използването на системни противовъзпалителни средства [13]. Повечето случаи се управляват консервативно. Случаите с по-сериозни усложнения се нуждаят от мултидисциплинарен вход.

Заключение

Този случай ще служи като напомняне на хирурзите да проявят допълнителна предпазливост и да използват стратегии за предотвратяване на разливи, когато оперират големи дермоидни кисти. Пациентите, които издържат на усложнения, често изискват медицинско-правно становище и често проблемът произтича от недостатъчната предоперативна информация. Този доклад ще помогне да се повиши осведомеността за редки, но потенциални усложнения от ятрогенно разливане на съдържанието на дермоидна киста.

Препратки

Medeiros LR, Fachel JMG et al (2005) Лапароскопия срещу лапаротомия за доброкачествени тумори на яйчниците. База данни на Cochrane за системни прегледи, брой 3. Арт. №: CD004751

Mecke H, Sayyas V (2001) Лапароскопска хирургия на дермоидни кисти - интраоперативно разливане и усложнения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 96 (1): 80–84

Milingos S, Protopapas A et al (2004) Лапароскопско лечение на дермоидни кисти на яйчниците: единадесетгодишен опит. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11 (4): 478–485, ноем

Fielder EP, Guzick DS et al (1996) Образуване на адхезия от освобождаване на дермоидно съдържание в перитонеалната кухина и ефект от обилна промивка: проспективно, рандомизирано, заслепено, контролирано проучване в модел на заек. Fertil Steril 65 (4): 852–859

Zanetta G, Ferrari L et al (1999) Лапароскопско изрязване на дермоидни кисти на яйчниците с контролирано интраоперативно разливане. Безопасност и ефикасност. J Reprod Med 44 (9): 815–820

Yuen PM, Yu KM et al (1997) Рандомизирано проспективно проучване на лапароскопия и лапаротомия при управлението на доброкачествени яйчникови маси. Am J Obstet Gynecol 177: 109–114

Campo S, Garcea N (1998) Лапароскопска консервативна ексцизия на дермоидни кисти със и без ендобаг. J Am Assoc Gynecol Laparosc 5 (2): 165–170

Berg C, Berndorff U et al (2002) Лапароскопско управление на дермоидни кисти на яйчниците. Поредица от 83 дела. Arch Gynecol Obstet 266 (3): 126–129

Nezhat CR, Kalyoncu S et al (1999) Лапароскопско управление на дерматоидни кисти на яйчниците: десетгодишен опит. JSLS 3: 179–184

Achtari C, Genolet PM et al (1998) Химичен перитонит след ятрогенна руптура на дермоидна киста на яйчника, лекувана с колиоскопия. Срещу случай и преглед на литературата. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 38 (3): 146–150

Remorgida V, Magnasco A et al (1998) Четиригодишен опит в лапароскопска дисекция на интактни яйчникови дермоидни кисти. J Am Coll Surg 187 (5): 519–521

Ferrari MM, Mezzopane R et al (2003) Хирургично лечение на дермоидни кисти на яйчниците: сравнение между лапароскопско и вагинално отстраняване. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 109 (1): 88–91

Rubod C, Triboulet JP et al (2007) Дермоидна киста на яйчниците, усложнена от химически перитонит. Доклад за случая. Gynecol Obstet Fertil 35 (7–8): 651–653