Матю А. Верт, хирургичен ординатор, ортопедична хирургия, еврейски медицински център Кингсбрук, Бруклин, Ню Йорк, болница Сейнт Винсент, Ню Йорк, Ню Йорк; Умут Сарпел, сътрудник по хирургична онкология, Отделение по хирургия, Медицински център Маунт Синай, Ню Йорк, Ню Йорк; Селия М. Дивино, началник, отдел по обща хирургия, катедра по хирургия, Медицински център The Mount Sinai, Ню Йорк, Ню Йорк

черва

Матю А. Верт, д-р

Еврейски медицински център Кингсбрук

Болница Свети Винсент

Умут Сарпел, д-р

Хирургически онколог

Отделение по хирургия

Медицинският център на планината Синай

Целия М. Дивино, д.м.н.

Отдел по обща хирургия

Отделение по хирургия

Медицинският център на планината Синай

Волвулусът на тънките черва е рядко състояние, което може да стане животозастрашаващо много бързо. Точната причина остава неизвестна, но хранителните навици или наличието на дивертикули на тънките черва могат да допринесат. Симптомите обикновено са неспецифични и хирургът трябва бързо да диагностицира и лекува състоянието, за да предотврати увреждане на червата, причинено от съдов компромис. Въпреки че не съществува златен стандарт за диагностициране на тънкочревен волвулус, сканирането с компютърна томография (КТ) е най-надеждният диагностичен инструмент до момента. Лечението е почти винаги хирургично и трябва да се извърши незабавно, за да се осигури оптимален резултат. Ние съобщаваме за случай на тънкочревен волвулус, който се е развил независимо от емболичните и тромботичните рискови фактори на пациента за мезентериална исхемия.

Доклад за случая

52-годишен, слаб, мускулест, испаноядец представи на нашата институция 4-часова история на тежка, постоянна и дифузна болка в корема. Болката го беше събудила посред нощ и беше придружена от гадене, повръщане и два епизода на некървава диария. Изглежда, че няма облекчаващи или обострящи фактори и той не съобщава за други скорошни епизоди на коремна болка. Пациентът не е претърпял предишна операция, но медицинската му история е важна за коронарна артериална болест с фракция на изтласкване от 20%, предсърдно мъждене и подагра. Неговите лекарства включват дигоксин, варфарин, фуроземид, колхицин, лизиноприл, целекоксиб и алопуринол. Неговата социална история беше важна за 15-годишна история на тютюнопушенето.

При физически преглед пациентът е бил афебрилен и нормален, но е имал синусова тахикардия при 110 удара в минута. Импулсите бяха осезаеми и в четирите крайника. Коремът му беше мек и неразположен, а коремната болка не се засилва при палпация. Няма данни за перитонит. Ректалното изследване беше незабележимо и отрицателно за окултна кръв. Пациентът беше в очевидно бедствие, но симптомите му изглеждаха непропорционални на резултатите от физикалния преглед.

Лабораторните тестове бяха разкрити. CT ангиограма демонстрира широко патентен целиакия и горната мезентериална артерия. КТ на коремната кухина показа завихряне на мезентерията дистално от излитането на тези съдове, с нарушаване на артериалния кръвен поток и венозна конгестия на дисталното тънко черво (Фигура). Смята се, че тези находки са в съответствие с волвулуса на тънките черва.

Пациентът е подложен на спешна лапаротомия. При навлизане в корема не се наблюдава асцит. Повечето от тънките черва бяха добре перфузирани, но имаше 3-футов сегмент от тъмно изглеждащ илеум. Мезентерията на този сегмент се беше усукала сама по себе си. Изкривяването на мезентерията възстановява незабавна реперфузия на червата и исхемията бързо се обръща. Внимателният преглед на корема не разкрива други анатомични аномалии, като вътрешни хернии или малротация.

Пациентът се е възстановил безпроблемно и е бил изписан вкъщи на постоперативния ден 5. Той е приет отново в болницата 1 седмица по-късно поради пълна обструкция на тънките черва, която изисква адхезиолиза. Пациентът се възстанови напълно след тази процедура.

Дискусия

Волвулусът на тънките черва се отнася до необичайно усукване на верига на червата около оста на собствената си мезентерия. 1 Това усукване може да доведе до механична обструкция, съдов компромис или и двете. Когато волвулусът на тънките черва произвежда торсионно напрежение около мезентериалната васкулатура, това може да доведе до исхемия на червата и в крайна сметка гангрена. При удушаващи препятствия венозната обструкция обикновено е иницииращият фактор, който може да доведе до запушване на артериите и да доведе до бърза исхемия на чревната стена. Въпреки че волвулусът на тънките черва е рядък, той има смъртност между 9% и 35%, в зависимост от наличието на основна некроза. 2,3

Една от най-интересните подробности за тънките черва е неговата повишена склонност към определени етнически групи. В Северна Америка и Западна Европа годишната честота е 1,7 до 5,7 случая на 100 000, но много по-високи нива от 24 до 60 случая на 100 000 са наблюдавани в Африка, Азия, Близкия изток и Индия. 2,3 Повишената честота в тези популации се дължи на регионалните хранителни навици. Поглъщането на големи количества храни, богати на фибри, след периоди на продължително гладуване може да играе роля. Например, честотата на тънките черва е по-висока през месец Рамадан, когато мюсюлманите постят през деня и след това поглъщат голямо хранене след залез слънце. 4 В Етиопия типичният пациент с първичен волвулус на тънките черва е млад възрастен мъж от селски район, чиято диета е обемиста и се състои главно от зърнени култури. 4 Проучване, в което са изследвани 235 пациенти от южен етиопски произход, установява, че 98 (41,7%) от онези, които се подлагат на операция за справяне с остра чревна обструкция, имат тънкочревна вълна. 5 Това състояние се случва най-често при фермерите, за които е известно, че консумират храни, богати на фибри. 5

Предлага се също така голям дивертикул на тънките черва, който да причинява волвулус на тънките черва. 6 Честотата на дивертикулите на тънките черва в едно проучване на пациенти с тънкочревен волвулус е била 35%, което е значително по-висока от честотата от 1%, наблюдавана в контролната група (7 Дивертикулът може да служи като водеща точка, причинявайки усукване около мезентерия.

Клиничното представяне на нашия пациент и историята на предсърдно мъждене и тютюнопушене доведоха до предполагаемата диагноза мезентериална исхемия от емболично или тромботично събитие. Освен това той приема дигоксин, за който е известно, че предизвиква чревна исхемия чрез вазоконстрикция на спланхничната циркулация. 8 Мезентериалната исхемия на този пациент обаче не е причинена от никоя от тези етиологии.

Диагностицирането на волвулуса на тънките черва е предизвикателство, тъй като основните му симптоми - коремна болка, гадене и повръщане - са неспецифични. 8 Степента на коремна болка зависи пряко от продължителността на съдовия компромис, а не от степента на основната чревна обструкция. 3 Лабораторните стойности са еднакво неспецифични и аномалиите възникват непоследователно.

Въпреки че е възможно да се разчита на конвенционални рентгенови снимки, за да се получи диагноза обструкция на тънките черва, това е недостатъчно за установяване на диагноза волвулус на тънките черва. КТ сканирането е по-ефективно, тъй като показва усукване на мезентериалната артерия и вена от нормалното им проксимално местоположение до обърната дистална ориентация. Често може да се визуализира „знак на вихъра“, където мезентериалните гънки и червата обграждат горната мезентериална вена. 9,10 Знакът на вихъра е полезен при вземане на решения относно необходимостта от операция, заедно с други улики, като исхемия на червата, което се предполага от удебеляване на стените на червата или пневматоза.

Предлагат се различни медицински лечения за управление на интрапелвисната ендометриоза, като всички те зависят главно от създаването на хипоестрогенна среда, която лишава ендометриозата от подхранваща хормонална стимулация. Оралните контрацептиви с ниски дози естроген често се използват за облекчаване на болката от ендометриоза и ограничаване степента на растеж на клетките. Лечението на екстрапелвичен ендометриом, обаче, като цяло е установено, че е неефективно. 2,13 Това беше вярно за нашия пациент, който приемаше орални контрацептивни хапчета, но въпреки това имаше туморен растеж и симптоми. Тъй като медицинското лечение е неефективно, хирургичната ексцизия остава избраното лечение. Хирургията е лечебна за екстрапелвичен ендометриом в по-голямата част от случаите.

Обикновената коремна рентгенография не е достатъчна, за да се определи кога консервативното лечение е оправдано за запушване на червата или кога е необходимо оперативно лечение. Към днешна дата най-надеждният диагностичен инструмент е CT сканирането и хирургът трябва бързо да диагностицира състоянието, за да предотврати некроза на червата. 1 Непосредствената хирургическа интервенция е избрано лечение за предотвратяване прогресирането до необратима исхемия.

Заключение

Въпреки че тънкочревният волвулус е рядка диагноза, състоянието е животозастрашаващо и обикновено изисква спешно хирургично лечение, за да се предотврати сериозна заболеваемост или смъртност. Развитието на тънките черва е свързано с дивертикули и ядене на храни, богати на фибри. Пациентите често се проявяват с неспецифични симптоми, които включват коремна болка, гадене и повръщане. Резултатите от лабораторните изследвания могат да варират и рядко са категорични. В случаите на запушване на червата, CT сканирането е най-ефективният образен метод, който помага да се диагностицира състоянието и да се предложи подходящо лечение. Често е налице вихрен знак, където мезентериалните гънки и червата опасват горната мезентериална вена. Когато диагнозата е тънко черво, препоръчва се незабавна операция за предотвратяване на сериозни усложнения като исхемия и некроза.