Намерете гастроентеролог-член на ACG със специализиран интерес към чернодробни заболявания.

американски

Общ преглед

Тънкото черво (или тънкото черво) е най-дългата част от стомашно-чревния тракт. Нарича се „малък“, тъй като е тънък или тесен в сравнение с „голямото“ черво (известен също като дебелото черво), но е много по-дълъг от дебелото черво (средно 14 фута). Тънките черва участват в усвояването на хранителни вещества от храната.

Кървенето от стомашно-чревния тракт възниква, когато аномалия на вътрешната обвивка започне да кърви. Приблизително 5% от всички GI кървения идват от тънките черва. Анормалните кръвоносни съдове (артериовенозни малформации или AVM) причиняват 30 до 40% от кървенето. AVM са основният източник на кървене при пациенти на възраст над 50 години. Туморите (доброкачествени и злокачествени), полипи, болест на Crohn и язви са някои от другите причини за кървене.

За диагностициране и лечение на източника на кръвоизлив в тънките черва могат да се използват множество тестове, включително: ендоскопия, ентероскопия, рентгенови изследвания, капсулна ендоскопия, дълбока ентероскопия на тънките черва и интраоперативна ентероскопия. AVM обикновено могат да бъдат лекувани с каутери, доставени чрез ендоскоп или ентероскоп. Туморите (доброкачествени и злокачествени) могат да бъдат биопсирани и тяхното местоположение да бъде маркирано с помощта на ендоскопия, но обикновено се изисква хирургична интервенция, за да бъдат отстранени. Други състояния, като болестта на Crohn, често се лекуват с лекарства.

Симптоми

Кървенето от тънките черва може да бъде бавно или бързо. Когато кървенето е бавно, това може да причини анемия (ниска кръвна картина). Когато кървенето е бавно, може да не се вижда в изпражненията. Анемията може да причини симптоми като умора и задух, но много хора нямат симптоми. Ако кървенето е бързо, това се нарича кръвоизлив. Хората с кръвоизлив могат да забележат кръв, когато раздвижат червата си, или движението на червата може да е черно и забавено.

Причини

Причините за кървене в тънките черва са различни от тези в дебелото черво или стомаха. Най-честите причини за кървене от дебелото черво са полипи, дивертикулоза (малки излишни торбички в стената на дебелото черво) или рак. Кървенето в горната част на стомашно-чревния тракт (хранопровод, стомах или дванадесетопръстник) най-често се дължи на язви.

В тънките черва 30 до 40% от кървенето се причиняват от анормални кръвоносни съдове в стената на тънките черва. Тези анормални кръвоносни съдове имат много имена, включително ангиоектазии, ангиодисплазии или артериовенозни малформации (AVM). При хора на възраст над 50 години AVM са най-честата причина за кървене в тънките черва. Други причини за кървене в тънките черва включват доброкачествени (неракови) и злокачествени (ракови) тумори, полипи, болест на Crohn (вид възпалително чревно заболяване) и язви.

Рискови фактори

AVM стават все по-чести с възрастта на хората и са свързани с други медицински проблеми, като хронично бъбречно заболяване и някои видове сърдечни заболявания (наречени клапни сърдечни заболявания). Употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) като ибупрофен или аспирин може да причини язви в тънките черва.

Диагноза

Има множество тестове за оценка на тънките черва. В повечето случаи първата стъпка е ендоскопия и/или ентероскопия. Ако това не успее да намери източника на кървене, често срещаната следваща стъпка е капсулната ендоскопия. Рентгеновите възможности включват проследяване на тънките черва или компютърно томографско сканиране (известно също като CT или CAT сканиране) на тънките черва. Дълбоката ентероскопия на тънките черва вече може да бъде направена с помощта на специални обхвати с надуваеми балони и/или надтръби. Крайният вариант е интраоперативна ентероскопия. Интраоперативната ентероскопия изисква операция и обикновено се прави само ако останалите тестове са отрицателни. Всички тези методи са разгледани подробно по-долу.

Ендоскопия и ентероскопия

Ендоскопите и ентероскопите са инструменти, използвани от лекарите за оценка на стомаха и тънките черва. Ендоскопията се отнася до изследване на червата с помощта на обхват. Понякога терминът се използва специално за обозначаване на процедура, използваща стандартен горен ендоскоп, но може да се използва и по-широко, за да включва тестове, направени с всякакъв обхват. Ендоскопите и ентероскопите приличат на дълги тънки тръби със светлина и камера в единия край. Получените изображения се показват на монитор. Обхватът има канали, които позволяват на специално оборудване да се предава по тях. Това оборудване може да се използва за лечение на каквото и да е кървене, за вземане на биопсии или за отбелязване на мястото на проблема с татуировка, за да помогне на хирурга да го открие по-късно.

Тестът започва с пациента, който получава лекарства, за да го заспа. След това лекарят прекарва обхвата през устата. Редовен ендоскоп е в състояние да изследва хранопровода, стомаха и първата част на тънките черва, известни като дванадесетопръстника. В случаите, когато се смята, че източникът на кървене е по-ниско в тънките черва, може да се използва по-дълъг обхват, известен като ентероскоп. Този обхват може да достигне средната част на тънките черва, известна като йеюнума.

Рентгенови изследвания

Рентгеновите изследвания понякога се използват при хора с кървене, тъй като 20-25% от кървенето в тънките черва се причинява от аномалии в чревната стена, които могат да се видят при стандартни или специализирани рентгенови изследвания, като тумори. Има три рентгенови теста, които обикновено се използват при оценката на тънките черва - проследяване на тънките черва, ентеролиза и КТ ентерография.

Тестът за проследяване на тънките черва представлява серия от коремни рентгенови лъчи, които се правят по различно време, след като пациентът изпие бяла, варовита течност, наречена барий, която се появява на рентгеновите лъчи. Тестът позволява на лекаря да изследва лигавицата на червата за наличие на нередности. Тестът е добър за големи аномалии, но може да пропусне много по-малки. Въпреки това е безопасно и лесно за понасяне.

Вторият рентгенов тест, проучването за ентеролиза, е подобен на проследяването на тънките черва, тъй като използва барий, за да визуализира вътрешната стена на тънките черва. Той е по-инвазивен, тъй като изисква малка тръба, наречена катетър, бавно да се прокара от носа надолу по хранопровода, през стомаха и в тънките черва, за да може да се накапват въздух и барий. Предимството на това проучване е, че снимките от ентероклиза имат по-добра разделителна способност, така че могат да бъдат открити аномалии, пропуснати от проследяващия тест на тънките черва. Недостатък на изследването за ентеролиза е, че това може да бъде неудобно изследване поради наличието на катетър и използването на въздух за разтягане на тънките черва, докато правите снимки. В някои случаи се използва КТ вместо редовни рентгенови лъчи. Това позволява да се видят още повече подробности.

Трети тест е известен като CT ентерография. КТ ентерографията се прави по същия начин, както се прави нормално КТ. Пациентът пие орален контрастен разтвор (често разреден барий), като същевременно получава интравенозен (IV) контраст. След това се получават многобройни, много подробни изображения. КТ ентерографията се различава от стандартното КТ по ​​това, че типът контраст, който пациентът пие, е проектиран да позволи по-подробна проверка на лигавицата на тънките черва.

Въпреки че нито един от тези тестове не е перфектен за откриване на аномалии, предимството на тези тестове е, че понякога могат да открият източници на кървене, които са недостъпни за стандартен ентероскоп. Основните ограничения на тези проучвания са, че те не могат да открият AVM и ако се забележи аномалия, няма начин да се приложи незабавно лечение за спиране на кървенето, да се вземат биопсии за потвърждаване на диагнозата или да се отбележи мястото на лезията с татуировка. В допълнение, някои пациенти са алергични към IV контраст, който се използва като част от CT сканирането.

Капсулна ендоскопия

Капсулната ендоскопия използва устройство, което е приблизително с размерите на голямо хапче. Той е дълъг 1-1/8 инча и широк 3/8 инча (26 mm x 11 mm). Състои се от батерия с 8-часов живот, силен източник на светлина, камера и малък предавател. Веднъж погълната, капсулата започва да предава изображения от вътрешната страна на хранопровода, стомаха и тънките черва към приемник, носен от пациента. Капсулата прави две снимки в секунда, общо за около 55 000 изображения. След 8 часа пациентът връща приемника на лекаря, който изтегля информацията на компютър и след това може да прегледа подробно 8-часовите снимки на капсулата, преминаваща през червата. Пациентът преминава капсулата през дебелото черво и тя се елиминира в изпражненията и се изхвърля.

Капсулата обикновено е безопасна и лесна за приемане; обаче рядко капсулата може да заседне в тънките черва. Това може да се случи, ако преди това е имало коремна операция, причиняваща белези или други състояния, които причиняват стесняване на тънките черва. Ако капсулата заседне, е необходимо ендоскопско или хирургично отстраняване. Ако обаче капсулата се забие, има голяма вероятност да се забие на мястото, откъдето идва кървенето. Така че процедурата за получаване на капсулата (ендоскопия или операция) може да бъде в състояние да лекува мястото на кървене едновременно. При около 15% от изпитите капсулата не вижда цялото тънко черво преди изчерпване на батерията и може да се наложи да се повтори.

Подобно на рентгеновите лъчи, капсулата не може да се използва за вземане на биопсии, прилагане на терапия или маркиране на аномалии при операция. Освен това капсулата не може да бъде контролирана, след като е погълната, така че след като премине подозрителна зона, не може да се забави, за да се разгледа по-добре зоната. Въпреки тези ограничения, капсулната ендоскопия често е изборен тест за намиране на източник на кървене от тънките черва, ако стандартната ендоскопия не успее да го направи, тъй като е в състояние да разгледа цялото тънко черво и е лесен тест за повечето хора.

Като цяло, при пациенти с окултно кървене (кръвта присъства микроскопски в изпражненията, но изпражненията изглежда нормално), капсулната ендоскопия открива причина за кървене при до 67% от пациентите. В случаи на явно кървене (кръв се вижда в изпражненията или изпражненията са черни и забавени), резултатите са силно променливи. Ако обезкръвяването се е случило в миналото, добивът може да бъде до 6%. Ако обаче лекарят смята, че има активно кървене, възникващо по време на теста, добивът е> 90%.

Дълбока ентероскопия на тънките черва

В случаите, когато е открита лезия дълбоко в тънките черва, извън обсега на стандартната ендоскопия, може да е необходима оценка на дълбокото тънко черво. Една от възможностите за допълнителна оценка или лечение на лезията е известна като двубалонна ентероскопия. Двойната балонна ентероскопия използва два балона, прикрепени към прицела, за да помогне на прицела да се придвижи през тънките черва. Двойната балонна ентероскопия може да достигне много далеч в тънките черва (в някои случаи до илеума, който е последният сегмент на тънките черва). Този обхват може да се вкара и през ануса, което позволява изследване на най-дълбоките части на тънките черва (обхватът трябва първо да премине през дебелото черво). В някои случаи, като направите теста както през устата, така и през ануса, е възможно да се изследва цялата дължина на тънките черва, въпреки че това не винаги е възможно.

Изпитването с двойна балонна ентероскопия често отнема няколко часа, за разлика от 20 минути за стандартна ендоскопия. Тъй като изследването с помощта на двубалонен ентероскоп е много по-ангажирано от стандартната ендоскопия, обикновено се използва само ако на рентгеновата или капсулната ендоскопия е открито място на кървене и е извън обсега на стандартния ентероскоп. В едно проучване двойната балонна ентероскопия успя да локализира източник на кървене при 74% от пациентите.

Тъй като тестът се прави с ентероскоп, ако се открие източник на кървене, може да е възможно да се лекува, да се вземат биопсии или да се маркира зоната с татуировка. Ако се намери източник, той може да бъде лекуван при около 60 до 70 процента от хората.

В допълнение към двойната балонна ентероскопия има още две възможности за дълбока ентероскопия на тънките черва. Единият е еднобалонна ентероскопия, което е тест, подобен на двубалонна ентероскопия, въпреки че в този случай към обхвата е прикрепен само един балон. Втори вариант е дълбоката ентероскопия на тънките черва, като се използва специална спирална тръба, която се вписва в обхвата и позволява ендоскопът да премине в дълбокото тънко черво.

Интраоперативна ентероскопия

В някои случаи може да се наложи операция. Интраоперативна ентероскопия се извършва в операционната зала под обща анестезия. Хирургът, често работещ с гастроентеролог (лекар, специалист по стомашно-чревния тракт), вкарва ендоскопа през устата на пациента или през малък разрез в тънките черва (ентеротомия). След това хирургът променя ендоскопа през червата, за да изследва цялото тънко черво. Предимството на интраоперативната ентероскопия е, че позволява на лекаря да лекува причината за кървене, ако се открие (за AVM), или да премахне маси или полипи. Тъй като това е инвазивна хирургична процедура, интраоперативната ентероскопия обикновено се използва само когато други методи не са успели да открият или лекуват източника на кървене. Като цяло той е ефективен при лечение на източника на кървене при приблизително 70% от пациентите, които се нуждаят от процедурата.

Лечение

В случаите на AVM, малко количество електрически ток може да бъде доставено през ендоскопа, за да каутеризира аномалията. Ако AVM бъде открит по време на ендоскопия, лечението може да се извърши незабавно, без да се изисква допълнителна ендоскопия. Ако източникът на кървене бъде открит чрез капсулна ендоскопия, възможностите за лечение включват ендоскопия, стандартна ентероскопия, дълбока ентероскопия или интраоперативна ентероскопия (в зависимост от местоположението на мястото на кървене и предишни опити за лечение). В редки случаи, когато има много AVM в сегмент на тънките черва, може да се наложи сегментът на тънките черва да бъде отстранен хирургично.

Полипите често могат да бъдат отстранени с ендоскоп. Понякога е необходима операция, ако полипът не може да бъде отстранен с ендоскоп. Туморите, както доброкачествени, така и злокачествени, обикновено изискват хирургично отстраняване (докато доброкачествените тумори не винаги трябва да бъдат премахнати, ако причиняват много загуба на кръв, обикновено трябва да бъдат отстранени). Други причини за кървене в тънките черва могат да бъдат лекувани с лекарства (напр. Болест на Crohn или язви, предизвикани от лекарства).

Автор (и) и Дата (и) на публикуване

John R. Saltzman, MD, FACG, и Anne C. Travis, MD, MSc, FACG, Brigham and Women Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA - Актуализирано през февруари 2009 г. Актуализирано през декември 2012 г.

John R. Saltzman, MD, FACG, и Richard S. Tilson, MD, Gastroenterology Consultants of Greater Lowell, North Chelmsford, MA - Публикувано през юни 2004 г.