Педиатрични съображения
Само 0,1% от рака на маточната шийка се среща преди 20-годишна възраст. Скрининг на жени на възраст 65 години, които са имали адекватен предварителен скрининг и без анамнеза за CIN II + през последните 20 години, не трябва да се изследват за рак на маточната шийка. Адекватният предварителен скрининг се определя като три последователни, отрицателни цитологични резултата или два последователни, отрицателни HPV-положителни цитологични „оспорващи“ резултата в рамките на 10 години преди прекратяване на скрининга (с най-новия тест през последните 5 години).

  • Рутинният скрининг трябва да продължи най-малко 20 години след спонтанна регресия или подходящо лечение на висококачествена предракова лезия, дори ако това удължава скрининга след 65-годишна възраст.

    • ненормална

    Съображения за бременност

    • Сквамозните интраепителни лезии могат да прогресират по време на бременност, но често регресират след раждането.
    • Колпоскопия само за да се изключи наличието на инвазивен рак при жени с висок риск
    • Ендоцервикалният кюретаж е противопоказан по време на бременност.
    • Освен ако ракът не е идентифициран или не се подозира, лечението на CIN е противопоказано по време на бременност.

    Ракът на маточната шийка е четвъртият най-често срещан вид рак при жените по света. Това е втората водеща причина за смъртност от рак при жени на възраст от 20 до 39 години (1). Въпреки това, в Съединените щати, поради подобрените скринингови практики, ракът на маточната шийка е спаднал до 14-то място в списъка с най-често срещаните видове рак. Честотата на CIN III достига пикове между 25 и 29 години; инвазивната болест достига своя връх 15 години по-късно. Ракът на маточната шийка най-често се среща при жени на възраст от 35 до 44 години. > 15% от случаите на рак на маточната шийка се срещат при жени> 65-годишна възраст (среща се при тези, които не са преминали редовен скрининг).

    Случайност

    • През 2019 г. се прогнозира, че ще има диагностицирани 13 170 нови случая на рак на маточната шийка и 4250 жени ще умрат от болестта, което я прави 18-тата водеща причина за смърт от рак в САЩ (1).
    • Честотата на рак на маточната шийка в САЩ е намаляла с> 50% през последните 40 години поради широко разпространените скринингови тестове за рак на маточната шийка (2).
    Разпространение
    • През 2016 г. в САЩ има 289 696 жени, живеещи с рак на маточната шийка (1).
    • През 2013 до 2014 г. прогнозното разпространение на CIN II сред 21- до 24-годишните е 732/100 000 скринирани жени в САЩ (2).
    • Многобройни проучвания в популации по света са установили, че разпространението на високостепенна дисплазия е спаднало значително при имунизирани с HPV популации (3).

    HPV ДНК се открива практически във всички цервикални карциноми и лезии на предшественици по целия свят. HPV е толкова често срещано, че повечето сексуално активни мъже и жени ще получат поне един тип HPV в даден момент от живота си.

    • Високорискови типове HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 и 58 са често срещани онкогенни типове вируси за рак на маточната шийка.
    • HPV 16 и 18 са свързани с

    70% от всички видове рак на маточната шийка.

  • Повечето HPV инфекции са преходни, стават неоткриваеми в рамките на 1 до 2 години. Постоянните инфекции са това, което излага жените на значителен риск от развитие на предракови лезии. В сравнение с по-младите жени, жените на възраст> 30 години са по-малко склонни да изчистят нова HPV инфекция.
  • Нискорискови типове: HPV вирусни типове 6, 11, 42, 43 и 44 се считат за често срещани типове с нисък риск и могат да причинят генитални брадавици. HPV 6 и 11 (причиняват 90% от доброкачествените аногенитални брадавици) могат да доведат до нискостепенна сквамозна интраепителна лезия (LSIL) и CIN I.

    • Предишна или настояща HPV инфекция
    • ХИВ инфекция и други имуносупресивни състояния
    • Вътреутробна експозиция на диетилстилбестрол
    • Предишно лечение на висококачествена предракова лезия или рак на маточната шийка
    • Пушене на цигари
    • Множество сексуални партньори
    • Известна корелация с нисък социално-икономически статус, висок паритет, използване на орални контрацептиви и лошо хранене
    • Имунизация: Имунизацията намалява високорисковите HPV инфекции и CIN II/III цервикалната патология в продължение на поне 5 до 7 години, но все още не е доказано, че намалява рака на маточната шийка. Вероятно превенцията на инвазивен рак ще бъде демонстрирана в рамките на няколко години.
      • В идеалния случай имунизацията срещу HPV на момичета, момчета и жени трябва да се започне преди първия полов акт. Съгласно Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP), предлагайте ваксина срещу HPV на юноши на възраст от 11 до 12 години.
      • Gardasil 9: Американската FDA одобри през октомври 2018 г. за употреба при жени и мъже на възраст от 9 до 26 години и на възраст от 27 до 45 години; 88% ефективно предотвратяване на дисплазия поради HPV типове 16 и 18 (75% от рак на маточната шийка), типове 6 и 11 (аногенитални брадавици) и защита срещу пет допълнителни типа HPV, които причиняват приблизително 25% от CIN II + лезии
      • График на ваксините: ако ваксината е започнала преди 15-ия рожден ден: 2 дози само с интервал от 6 до 12 месеца
      • Ако ваксината е започнала на или след 15-ия рожден ден: 3 дози на 0, 2 и 6 месеца
      • Имунокомпрометиращи условия: необходими са 3 дози
    • Безопасни сексуални практики: използване на презерватив
    • Прожекция
      • Папаналната цитонамазка е основният скринингов тест за цервикална клетъчна патология, със или без тестване за HPV. Проект за препоръка от 2017 г. за скрининг на шийката на матката от Американската работна група за превантивни услуги препоръчва или цитологично тестване на интервали от 3 години, или първично тестване на HPV на интервали от 5 години за жени на възраст от 30 до 65 години. Клиницистите ще трябва да избират дали да възприемат подход само за HPV или подход за проверка (4) [B].
      • Препоръки за скрининг по възраст и източник (вижте алгоритъм „Pap, нормално и анормално при небременни жени на възраст над 25 години“ и отделен алгоритъм „Pap, нормално и анормално при жени на възраст 21–24 години“)
        • 65 години (които са имали адекватен предварителен скрининг и не са с висок риск): Не проверявайте (5).
    • Специални обстоятелства: жени след хистеректомия с отстраняване на шийката на матката и без анамнеза за CIN II +: Не преглеждайте (5) [A]. Жените с анамнеза за CIN II + трябва да продължат скрининга до 20 години след диагностицирането им на CIN II+.
    • ХИВ-позитивни жени: Провеждайте скрининг на всеки 3 години при онези, които са правили три последователни годишни теста на Pap и на всеки 3 години, провеждащи тестове при жени на възраст над 30 години.

    Обикновено асимптоматично, докато не се появи инвазивно заболяване. Пациентите могат да имат вагинално течение, абнормно вагинално кървене, посткоитално кървене, тазова болка, цервикална маса или обструкция на пикочния мехур.

    Тазовият преглед от време на време разкрива външни HPV лезии. Изследвайте за екзофитни или язвени лезии на шийката на матката, със или без кървене.

    Остър или хроничен цервицит; цервикална жлезиста хиперплазия; цервикален полип; миома на шийката на матката; HPV инфекция; инвазивно злокачествено заболяване на маточната шийка; злокачествено заболяване на матката

    • Настоящите данни показват, че няма клинично значими разлики между конвенционалната цитология и цитологията на базата на течности при откриване на предшественици на рак на маточната шийка. Конвенционалната цитонамазка включва цервикална проба, нанесена върху микроскоп с предмет за фиксиране. ThinPrep е колекция на течна основа и тънкослоен препарат.
    • За да осигурите адекватна проба както на екто-, така и на ендоцервикса, използвайте циточетка и удължена шпатула на върха.
    • Чувствителността и специфичността на използването на HPV и Pap тестване заедно (cotesting) за дисплазия е съответно близо 100% и 92,5%. Котестирането води до по-ранна диагностика на CIN III + и рак, отколкото само цитологията, но е вероятно тестовете за високорискови HPV без цитология да се превърнат в доминираща стратегия, особено за лошо скринирани или некринирани популации (2) [A].
    • Компонент на цитологичния доклад: тип проба (конвенционална мазка на Пап или течност), адекватност (наличие на ендоцервикални клетки) и категоризация (отрицателна за интраепителна лезия или злокачествено заболяване или аномалия на епителните клетки; т.е. сквамозен/жлезист)
    • Аномалии на епителните клетки на система Bethesda 2014 (цитологично класифициране)
      • Сквамозна клетка
        • Атипичните плоскоклетъчни клетки (ASC) (с неопределено значение [ASC-US], не могат да изключат висококачествена плоска интраепителна лезия или HSIL [ASC-H])
        • HPV, лека дисплазия, CIN I
        • Умерена/тежка дисплазия CIS, CIN II и CIN III
      • Жлезиста клетка
        • AGC (атипични жлезисти клетки)
          • AGC: не са посочени по друг начин
          • AGC: благоприятстват неоплазията
        • AIS (аденокарцином in situ)
        • Аденокарцином

    Диагностични процедури/Друго

    Някои алгоритми се различават при жените на възраст от 21 до 24 години; вижте „ASCCP насоки“ (6) и алгоритъм 5MCC „Pap, Normal и Abnormal при жени на възраст 21–24 години“; по-долу препоръки за възрасти, както е отбелязано

    Тестова интерпретация
    Атипични плоскоклетъчни или колоновидни клетки, груб ядрен материал, увеличен ядрен диаметър, койлоцитоза (HPV белег)

    Указания за ASCCP: Алгоритмите за управление, основани на доказателства, ръководят за цитонамазка и постколпоскопска диагностика и терапия са достъпни онлайн на адрес http://www.asccp.org/colposcopy-standards (6).

    Оценка и наблюдение на офиса; насърчаване на отказването от тютюнопушенето; насърчаване на защитен полов акт; насърчаване на имунизацията.

    • Инфекциозна/реактивна цитонамазка: Лекува трихомониаза, симптоматична Кандида, или промяна във флората, предполагаща бактериална вагиноза, установена при резултатите от цитонамазка.
    • Възможности за лечение на Condyloma acuminatum: Вижте глава „Condylomata Acuminata.“
    • Постоянни CIN I, II или III: аблативни или ексцизионни методи. При неадекватна колпоскопия за CIN II или III или повтарящи се CIN II или III, се прави диагностична процедура за ексцизия. За AIS се предпочита хистеректомия.
    • Криотерапията, лазерната аблация, изрязването на LEEP/голям цикъл на преходната зона или конизацията със студен нож са ефективни, но изискват различно обучение и различни странични ефекти за пациента. Ако има злокачествено заболяване на маточната шийка, вижте „Злокачествено заболяване на маточната шийка“.

    След лечение (изрязване или аблация) на CIN II или III, жените могат да възобновят рутинния скрининг само след отрицателно тестване между 12 и 24 месеца. Скринингът трябва да продължи 20 години.

    Насърчете увеличения прием на храни, богати на антиоксиданти.

    HPV ваксинация, отказване от тютюнопушене, защитен полов акт, редовен скрининг с цитонамазка според указанията

    • Прогресията на CIN до инвазивен рак на маточната шийка е бавна и вероятността от регресия е висока: До 43% от CIN II и 32% от CIN III лезии могат да регресират. CIN III има 30% вероятност да стане инвазивен рак за период от 30 години, въпреки че само около 1%, ако се лекува (4).
    • CIN III става инвазивен: Рано откритите лезии се поддават на лечение с отлични резултати и малко рецидиви.
    • Относителната честота на преживяемост на 1 и 5 години при пациенти с рак на маточната шийка е съответно 87% и 68%. Степента на 5-годишна преживяемост за пациенти с диагноза локализирано заболяване е 91% (4).

    Агресивната цервикална хирургия може да бъде свързана с цервикална стеноза, цервикална некомпетентност (водеща до преждевременно раждане) и белези, засягащи дилатацията на шийката на матката в раждането.

    Американско общество за колпоскопия и цервикална патология. Насоки за управление. http://www.asccp.org/guidelines. Достъп до 9 септември 2019 г.

    • Злокачествено заболяване на маточната шийка; Condylomata Acuminata; Трихомониаза; Вулвовагинит, предпубертетен
    • Алгоритми: Pap, нормално и анормално при небременни жени на възраст над 25 години; Pap, нормално и ненормално при жени на възраст 21–24 години
    • D06.9 Карцином in situ на шийката на матката, неуточнен
    • N87.0 Лека цервикална дисплазия
    • N87.1 Умерена цервикална дисплазия
    • N87.9 Дисплазия на маточната шийка, неуточнена
    • R87.619 Неопределени анормални цитологични находки в проби от маточна шийка
    • 233.1 Карцином in situ на маточната шийка
    • 622.10 Дисплазия на шийката на матката, неуточнена
    • 622.11 Лека дисплазия на шийката на матката
    • 622.12 Умерена дисплазия на шийката на матката
    • 795,00 Ненормална мазка на жлезиста папаниколау от шийката на матката
    • 285836003 Цервикална интраепителна неоплазия степен 1 ​​(разстройство)
    • 285838002 Цервикална интраепителна неоплазия степен 2 (разстройство)
    • 439888000 ненормална цервикална мазка на Папаниколау (находка)
    • 73391008 дисплазия на шийката на матката (разстройство)
    • 92564006 Карцином in situ на маточната шийка (разстройство)
    • HPV присъства на практика при всички видове рак на маточната шийка (99,7%), но повечето HPV инфекции са преходни.
    • Ваксината трябва да се предлага преди началото на каквато и да е сексуална активност за максимална ефективност, но може да се предложи до 45-годишна възраст (88% защита при жени на възраст от 27 до 45 години срещу брадавици, сквамозна интраепителна лезия и рак).
    • Познавайте и се придържайте към признатите насоки за скрининг, за да избегнете вредите от прекаляването.
    • Оптималната скринингова стратегия е в еволюция. Проучва се скрининг само за HPV.

    Анна К. Женг, д.м.н.
    Dawn Pruett, MD

    За да видите други теми, моля, влезте или закупете абонамент.

    Приложението и уебсайт за 5-минутна клинична консултация (5MCC), задвижвани от Unbound Medicine, ви помага да диагностицирате и управлявате 900+ медицински състояния. Ексклузивните бонус функции включват Diagnosaurus DDx, 200 теми за педиатрията и емисии с медицински новини. Пълна информация за продукта.