Остър миокарден инфаркт (ОМИ) е бързото развитие на миокардна некроза в резултат на продължително и пълно отсъствие на приток на кръв към част от миокарда. Миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмент (STEMI) възниква, когато коронарният кръвен поток спира, обикновено след пълна атеротромботична оклузия на голяма коронарна артерия, водеща до трансмурална исхемия. Това се придружава от освобождаване на серумни сърдечни биомаркери и повишаване на ST сегмента върху електрокардиограма (ЕКГ).

stemi

Случайност
Годишно се съобщават за> 650 000 случая на ОМИ в Съединените щати. Ранната реваскуларизация и управлението на AMI са подобрили смъртността, като 30-дневната преживяемост е 95%.

Разпространение

    Водеща причина за заболеваемост и смъртност в САЩ

7,5 милиона души в САЩ са засегнати от AMI.

  • Разпространението се увеличава с възрастта и е по-високо при мъжете (5,5%) в сравнение с жените (2,9%).

    • Атеросклеротична коронарна артериална болест (ИБС):
      • Атеросклеротичните лезии могат да бъдат фиброзни, калцирани или натоварени с липиди. Тънките атероми са по-склонни да се разкъсат, причинявайки атеротромботична оклузия.
    • Неатеросклеротични причини:
      • Емболия от инфекциозни вегетации или от тромби, произхождащи от дясното предсърдие през отвора на форамена („парадоксално“), от лявото предсърдие или от лявата камера
      • Спонтанна дисекция на коронарните артерии: преобладаваща при фибромускулна дисплазия (ФМД) и при млади жени
      • Механична или ятрогенна обструкция: травма на гръдния кош, дисекция на аортата и/или коронарните артерии
      • Спазъм на коронарните артерии от повишен вазомоторен тонус; ангинален вариант
      • Артериит и други етиологии: хематологични причини (дисеминирана интраваскуларна коагулация [DIC], тежка анемия), аортна стеноза, кокаин, интравенозно приложение, тежки изгаряния, продължителна хипотония

    Нарастваща възраст, хипертония, употреба на тютюн, захарен диабет, дислипидемия, фамилна анамнеза за преждевременно начало на ИБС, заседнал начин на живот

    Прекратяване на пушенето/въздържание; Здравословна диета; загуба/контрол на теглото; редовна физическа активност и упражнения; контрол на хипертония, хиперлипидемия и захарен диабет

    Коремна аортна аневризма, мозъчно-съдова болест, атеросклеротично периферно съдово заболяване

    • Симптоми:
      • Класически, внезапна поява на тежест/стягане в гърдите, със или без усилие, с продължителност от минути до часове
      • Болка/дискомфорт, излъчващ врата, челюстта, интерскапуларната област, горните крайници и/или епигастриума
      • Пациентите с по-нисък ИМ могат да имат предимно дискомфорт в корема.
    • Предишна анамнеза за миокардна исхемия (стабилна или нестабилна стенокардия, ОМИ, коронарен байпас или перкутанна коронарна интервенция [PCI])
    • Оценете рисковите фактори за ИБС, анамнеза за кървене, некардиална хирургия, фамилна анамнеза за преждевременна ИБС.
    • Лекарства: Попитайте дали скорошната употреба на фосфодиестераза тип 5 инхибитори (ако е скорошна употреба, избягвайте съпътстващите нитрати).
    • Злоупотреба с тютюн, алкохол и/или наркотици (особено кокаин)
    • Общи: безпокойство, възбуда, хипотермия, треска
    • Неврологични: виене на свят, синкоп, умора, астения, дезориентация (особено при възрастни хора)
    • Сърдечно-съдови (CV): дисритмия, хипотония, разширено пулсово налягане, S3 и S4, разширение на югуларна вена (JVD)
    • Респираторни: диспнея, тахипнея, пукнатини, хрипове
    • GI: коремна болка, гадене, повръщане, хълцане
    • Мускулно-скелетна: болка във врата, гърба, раменете или горните крайници
    • Кожа: хладна кожа, бледност, диафореза

    Гериатрични съображения

    • Пациентите в напреднала възраст могат да имат нетипично представяне, включително мълчалив или неразпознат ИМ. Те често могат да се проявят със синкоп, слабост, задух, необяснимо гадене, епигастрална болка, променен психически статус или делириум.
    • Жените могат да се проявят с типични и/или „нетипични“ симптоми като умора, диспнея и неразположение.
    • Пациентите със захарен диабет могат да имат по-малко и по-малко драматични гръдни симптоми.

    Нестабилна стенокардия, аортна дисекция, белодробна емболия (РЕ), перфорираща стомашна язва, перикардит, аритмии, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), спазъм на хранопровода, жлъчна/панкреатична болка, синдром на хипервентилация

    Съображения за бременност
    Бременните пациенти, които се представят със STEMI, ще се нуждаят от обсъждане на рисковете и ползите от инвазивната коронарна ангиография с радиационна експозиция на плода. В противен случай лечението трябва да бъде същото като при небременни пациенти.

    Диагностични процедури/Друго

    • Висококачествен преносим рентген на гръден кош; трансторакална и/или трансезофагеална ехокардиография; сканирането с компютърна томография на гръдния кош (CTA) може понякога да бъде от полза остро в двусмислени презентации за оценка на алтернативни диагнози (аортна дисекция, PE, вентрикуларна аневризма).
    • Коронарната ангиография е окончателният тест.

    ТРЕВОГА
    Пациентите с хронично бъбречно заболяване се нуждаят от специално внимание на количеството използвани контрастни вещества. Намаленият обем на контраста и използването на ниско или изосмоларно контрастно вещество може да намали риска от прогресия на бъбречното увреждане.

    • Вижте „Лекарства“ за управление на ЕД.
    • След възникваща реваскуларизация, приемете пациента в отделението за коронарни грижи (CCU) или телеметрично отделение с непрекъснато наблюдение на ЕКГ и почивка в леглото и използвайте:
      • Анксиолитици, ако е необходимо; омекотители за изпражнения
      • Антиаритмици, както е необходимо при нестабилна дисритмия
      • Профилактика на дълбока венозна тромбоза (DVT)
      • Двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) с продължаване на аспирин 81 mg/ден с клопидогрел 75 mg/ден или прасугрел 10 mg/ден или тикагрелор 90 mg два пъти дневно
      • β-Блокер (BB), АСЕ инхибитори (или ARB, ако АСЕ непоносимост), статин с висока интензивност
      • Строг контрол на АН, прогресивно повишено физическо натоварване, отказ от тютюнопушене/въздържание

    Препоръките за лекарства се основават на насоките на Американския колеж по кардиология (ACC)/Американска сърдечна асоциация (AHA) от 2013 г. и насоките на Европейското кардиологично общество (ESC) от 2017 г. (1).

    (Докато чака реваскуларизация)

    Прехвърлете възможно най-скоро високорисковите пациенти, които получават фибринолитична терапия като първична реперфузионна терапия в съоръжение, което не е с PCI, в PCI.

    Спешната хирургична операция за байпас на коронарна артерия (CABG) е показана при пациенти със STEMI и коронарна анатомия, неподатливи на PCI, които имат продължителна или рецидивираща исхемия, кардиогенен шок, тежка СН или други високорискови характеристики.