Необичаен случай на повтарящ се панкреатит при пациент с вирус на човешка имунна недостатъчност Subbalaxmi M V

Необичаен случай на повтарящ се панкреатит при пациент с вирус на човешка имунна недостатъчност

M VS Subbalaxmi 1, Kiranmayee Narapaneni 1, Radhika Soanker 2, Ramakrishna Narayana 3
1 Катедра по обща медицина, Институт по медицински науки на Низам, Хайдерабад, Теленгана, Индия
2 Катедра по клинична фармакология и терапия, Институт по медицински науки на Низам, Хайдерабад, Теленгана, Индия
3 Катедра по радиология, Институт по медицински науки на Низам, Хайдерабад, Теленгана, Индия

Адрес за кореспонденция:
M VS Subbalaxmi
Допълнителен професор, Катедра по обща медицина, Институт по медицински науки на Низам, Хайдерабад, Теленгана
Индия

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/JCSR.JCSR_73_19

Острият панкреатит (AP) е рядко, но животозастрашаващо усложнение при пациенти с вирус на човешка имунна недостатъчност (HIV) и представлява голямо предизвикателство при управлението. Лекарствената токсичност и опортюнистичните инфекции (ОИ) са най-често наблюдаваните причини за панкреатит при пациенти с ХИВ в допълнение към наличието на съпътстващи заболявания като алкохолизъм, жлъчни заболявания и хипертриглицеридемия. Тук докладваме случай на остър хроничен рецидивиращ панкреатит, индуциран от нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза и ритонавир, който се управлява успешно с неусилен атазанавир в комбинация с гръбначен режим.

Ключови думи: Лекарствена токсичност, вирус на човешка имунна недостатъчност, панкреатит, ритонавир, неукрепен атазанавир

Острият панкреатит (AP) при вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV) е рядко, но сериозно състояние. Годишната честота на AP при неинфектирано с ХИВ население е относително ниска (т.е. 17–30 случая/100 000 население в сравнение с ХИВ-инфектирано население). [1] Преди ерата на високоактивната антиретровирусна терапия (HAART), Dutta и др. съобщава за 14 случая на AP/100 пациенти с ХИВ за период от 1 година. [1] Този изключително висок процент се обяснява с наличието на съпътстващи заболявания в тяхната ХИВ популация (алкохол и жлъчни заболявания), опортюнистични инфекции (ОИ) (като цитомегаловирус, криптоспоридиоза и Mycobacterium tuberculosis) и лекарства, използвани за хемопрофилактика (напр. пентамидин, кортикостероиди, сулфонамиди, кетоконазол, изониазид и метронидазол). Нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs) като диданозин, ставудин, зидовудин и не-NRTIs като ефавиренц са свързани с повишен риск от AP. Неблагоприятните ефекти на протеазните инхибитори (PI) върху липидния метаболизъм доведоха до по-голям риск от панкреатит, вторичен за хипертриглицеридемия. Това създава затруднения за лекарите при изграждането на ефективен режим на антиретровирусна терапия (ART) при такава високорискова популация. Тук докладваме случай на повтарящи се епизоди на AP, индуцирани от NRTIs и ритонавир.

Мъж на 44 години, представен в амбулатория по обща медицина на нашата болница с оплаквания от повтарящи се епизоди на силна коремна болка и повръщане през последните 5 дни. Болката беше по-голяма в епигастриалната област, излъчваща се в горната част на гърба, усилваща се с приема на храна и в легнало положение. Болката беше по-малка при навеждането напред. При преглед той тежеше 60 кг и беше афебрилен. Наблюдавана е бледност и няма данни за избиване, цианоза, иктер, периферна лимфаденопатия и оток на педала. Честотата на пулса е била 88/минута, а кръвното налягане е било 120/80 mmHg. Нежност се забелязва в епигастриума и левия хипохондриум със запазени чревни звуци. Други системни изследвания бяха нормални.

С появата на HAART се забелязва преход при факторите, причиняващи заболяване на панкреаса при пациенти с ХИВ, от тежка имуносупресия, ОИ и лекарства, използвани за химиопрофилактика, към нововъзникналите нуклеотидни аналози и метаболитни нарушения. Честотата на AP е много променлива сред ХИВ-позитивните индивиди и се наблюдава често поради многофакторна асоциация. В допълнение към класическите причини, описани за панкреатит (алкохол и жлъчни заболявания), сред заразените с ХИВ лица има описани специфични панкреатични заболявания като самия ХИВ, тежка имуносупресия, висока виремия, ОИ, различни лекарства, използвани за лечение на ОИ и антиретровирусни лекарства. От всички горепосочени причини лекарствата са най-честата причина за AP, последвана от OI и специфични за ХИВ тумори като саркома на Kaposi.

Рискът от панкреатит при пациенти с ХИВ се увеличава при наличие на нисък брой CD4. Очевидно е също така, че по-напредналото заболяване с по-висок вирусен товар е допълнително свързано с по-голям риск. Повтарянето на AP в нашия случай вероятно се дължи на антиретровирусни лекарства, съставени от имуносупресия с CD4 брой 3, което е в съответствие с данните от предишни проучвания. [2]

ОИ, които обикновено са отговорни за панкреатита, включват цитомегаловирус, микобактериум авиум комплекс, туберкулоза, криптоспоридий, Toxoplasma gondii, Криптококи и Кандида. [1]

Употребата на NRTI, особено диданозин и ставудин, е свързана с повишен риск от панкреатит. [3] Тези лекарства при продължителна експозиция могат да причинят митохондриална токсичност поради инхибиране на дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК) полимераза. [1] В нашия случай панкреатитът се задейства първоначално след започване на лечението със зидовудин и невирапин, а по-късно рецидивира с ефавиренц и TDF.

ИП, главно лопинавир и ритонавир, намаляват периферния клирънс на триглицеридите, като по този начин обясняват връзката му с повишен риск от панкреатит поради вторична хипертриглицеридемия. Повишаването на триглицеридите над 200% над изходните стойности е свързано с AP при пациенти, получаващи ритонавир. Този неблагоприятен ефект върху серумните липиди е бил основно свързан с дозата и може да се наблюдава още 1 седмица след започване на ритонавир. [4] Механизмите, чрез които ритонавир причинява хипертриглицеридемия, не са известни. Въпреки че ритонавир инхибира CYP3A4 изомера на цитохромP450, няма категорични доказателства, че се появява хиперлипидемия поради инхибирането на този ензим. Самата HIV инфекция е свързана с хипертриглицеридемия и степента на хипертриглицеридемия обратно корелира с броя на CD4. [5] Тези нива обаче остават нормални при пациенти с ХИВ, които нямат прояви на СПИН, както се забелязва при нашия пациент.

Съобщава се, че лекарства като кортикостероиди, ацетаминофен, сулфонамиди, котримоксазол, пентамидин, опиоиди и изониазид причиняват панкреатит при инфектирани с ХИВ пациенти. Медикаментозният панкреатит може да бъде причинен или от реакция на свръхчувствителност, или от генериране на токсичен метаболит. Смъртността при AP е около 10% -15%. Около 80% от случаите обикновено са леки и 20% са с тежък характер. Смъртността е около 5% при леки случаи, докато при тежки случаи е около 98%.

Въз основа на демографски данни, лична и медицинска история в нашия случай, основното заболяване на панкреаса може да се отдаде на алкохола първоначално, но е било разумно в ремисия с въздържание. Времевата последователност на започване на лечение с ART (зидовудин, тенфовир (TDF), ефавиренц и атазанавир/ритонавир) и началото на панкреатит са в съответствие с диагнозата. По-нататък беше потвърдено, тъй като пациентът разви рецидивиращ панкреатит при повторно предизвикване поотделно със зидовудин, TDF, ефавиренц и атазанавир/ритонавир и в крайна сметка показа клинична и биохимична регресия на панкреатит след прекратяване на лечението, което предполага определена времева връзка с лекарства.

Atazanavir, мощен HIV PI, претърпява чернодробен метаболизъм от цитохром P450. Когато се прилага едновременно с ниски дози ритонавир (инхибитор на CYP3A4), плазмените нива на атазанавир се повишават до нива, които са свързани с адекватно потискане на вирусния товар. По този начин атазанавир/ритонавир е най-предпочитаният усилен PI за първоначална CART поради отличната му фармакокинетика, лекота на дозиране, потентност и благоприятен профил на резистентност. [6] Въпреки това, при наличието на непоносимост към ритонавир, както в нашия случай, както се доказва от рецидив на панкреатит, приложението на високи дози неукрепен атазанавир в комбинация с NRTI помага за постигане на значително подобрение на броя на CD4, потискане на виремия, предотвратяване на ОИ и успешна ремисия на панкреатит.

АНТ-индуцираният панкреатит трябва да се разглежда като важна причина за панкреатит при пациенти с HIV инфекция. Клиницистите трябва да са наясно с усложненията, докато предписват АРТ и внимателно да следят нивата на серумните липиди и да отказват лекарствата, които нарушават, когато е възможно.

Декларация за съгласие на пациента

Авторите удостоверяват, че са получили всички подходящи формуляри за съгласие на пациента. Във формата пациентът (ите) са дали/са дали своето/своето съгласие за неговите/нейните/техните изображения и друга клинична информация, за да бъдат докладвани в дневника. Пациентите разбират, че техните имена и инициали няма да бъдат публикувани и ще бъдат положени необходимите усилия за прикриване на самоличността им, но анонимността не може да бъде гарантирана.

• Случай на рецидивиращ остър панкреатит при затлъстело дете - ScienceDirect
• Остър панкреатит като усложнение на салмонела гастроентерит; необичайна комбинация Anales
• Вирусът, открит за първи път при пилетата, е замесен в човешкото затлъстяване Boing Boing
• Пациент с информация за остър панкреатит
• Случай на тежко остро бъбречно нараняване, изострено от канаглифлозин при пациент с диабет тип 2