Хуа Шен

Катедра по урология, Медицински център BenQ, Свързаната болница BenQ на Медицинския университет в Нанкин, Нанкин, Дзянсу 210019, Китай Китай

Кай Ляо

Катедра по урология, Медицински център BenQ, Свързаната болница BenQ на Медицинския университет в Нанкин, Нанкин, Дзянсу 210019, Китай Китай

Weili Wu

Катедра по урология, Медицински център BenQ, Свързаната болница BenQ на Медицинския университет в Нанкин, Нанкин, Дзянсу 210019, Китай Китай

Хонгбо Ю

Катедра по урология, Медицински център BenQ, Асоциираната болница BenQ на Медицинския университет в Нанкин, Нанкин, Дзянсу 210019, Китай Китай

Хонгфей Ву

Катедра по урология, Медицински център BenQ, Свързаната болница BenQ на Медицинския университет в Нанкин, Нанкин, Дзянсу 210019, Китай Китай

Свързани данни

Всички данни, генерирани или анализирани по време на това проучване, са включени в тази публикувана статия.

Резюме

Въведение

Радикалната цистектомия е стандартното лечение за локализиран мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур (MIBC) (1,2). Методите за отклоняване на урина след радикална цистектомия включват абдоминални, уретрални и ректосигмоидни отклонения. Отвеждането на урината еволюира по три различни пътя: Инконтинентално отклоняване на кожата (канал); отклоняване на кожата на континента (торбичка); и най-наскоро отклоняване на урината на континента към непокътнатата родна уретра (неопухур, ортотопична реконструкция) (2). Установено е, че уринарното отклоняване на континентите подобрява качеството на живот на пациентите след цистектомия и е предпочитано от повечето уролози и пациенти (3). Уринарните отклонения на кондуитите се разделят на две категории: Тези, които използват тънките черва, включително йеюнума или илеума; и тези, които използват част от дебелото черво (4).

Сигма-ректумната торбичка (Mainz pouch II), описана за пръв път от Fisch et al през 1993 г. (5), е относително безопасна и проста система за отклоняване на урина. Процедурата позволява отклоняване на урината на континента в резервоар с ниско налягане и голям капацитет, създаден с помощта на ректосигмоидното дебело черво (6). Хиперхлоремичната ацидоза и електролитните нарушения, които водят до метаболитни нарушения (поради абсорбцията на метаболити в урината от чревната лигавица), са едно от възможните усложнения на операцията на сигма-ректума и изискват лечение с перорални лекарства (5,7,8). Пациентите с тежки метаболитни нарушения, които не реагират на лекарства, могат да претърпят значително увреждане на бъбречната функция, което в крайна сметка застрашава живота им (8).

Между юли 2011 г. и април 2015 г. общо шест пациенти от мъжки пол, страдащи от рецидивираща хиперхлоремична метаболитна ацидоза, хипокалиемия и бъбречна дисфункция, след операция на сигма-ректум торбичка, претърпяха операция за отделяне на урина от сигма-ректума до кожна пикочна стома в BenQ Medical Център, със задоволителни резултати. Всички пациенти са били информирани за риска от непредсказуеми хирургични резултати и усложнения преди операцията. След като се съгласиха да участват, те подписаха формуляри за информирано съгласие и операцията беше одобрена от Комитета за преглед на медицинската етика на медицинския център на BenQ (одобрение № 2011072102).

Доклад за случая

Данни за пациента

Общо шест пациенти от мъжки пол на възраст 58–82 години (средна възраст 70 години) са претърпели радикална операция на цистектомия и сигма-ректума, поради MIBC 2–5 години преди постъпване в отделението по урология на Медицинския център на BenQ. Повтарящата се умора и анорексия 1–4 години след операцията се оплакват от всички пациенти. Анализът на кръвни газове (WERi-STAT300; Abbott Pharmaceutical Co., Ltd.) и биохимични тестове (Bs-390; MINDRAY Medical International Co., Ltd.) показват хиперхлоремична метаболитна ацидоза (хидрокарбонат 106 mmol/l) и хипокалиемия (калий -), основен излишък, серумно ниво на калий, хлор, уреен азот и креатинин са 7,16 ± 0,08 (нормален диапазон 7,35–7,45), 7,57 ± 4,25 mmol/l (нормален диапазон 21–26 mmol/l), −19,68 ± 4,85 mmol/l (нормален диапазон -3-3 mmol/l), 3.12 ± 0.21 mmol/l (нормален диапазон 3.5-5.5 mmol/l), 110.90 ± 4.38 mmol/l (нормален диапазон 96-106 mmol/l), 20.15 ± 3.77 mmol/l (нормален диапазон 3,2–7,1 mmol/l) и 304,67 ± 55,58 µmol/l (нормален диапазон 53–106 µmol/l), съответно. Ултразвукът разкрива два случая на лека хидронефроза (бъбречен синус разделен 21 mm), три случая на умерена хидронефроза (бъбречен синус разделени 32–38 mm) и един от едностранна тежка хидронефроза (бъбречен синус разделен 45 mm). Двама пациенти са претърпели ретроградна инфекция и са лекувани съответно с едностранна нефростомия и нефректомия.

Предоперативна подготовка

1 седмица преди операцията се прилага интравенозна инфузия на 5% разтвори на натриев бикарбонат и 10% разтвори на калиев хлорид за лечение на ацидоза и хипокалиемия. Бяха извършени динамични анализи на кръвни газове и оценки на електролитната и бъбречната функция за проследяване на състоянието на пациента. От 2 дни преди операцията на пациентите се разрешаваше само течна диета. Левофлоксацин (500 mg) и тинидазол (1000 mg) се прилагат перорално. Вечерта преди операцията беше организирана почистваща клизма. Интравенозна инфузия на 2,0 g цефтриаксон натрий се използва с обща анестезия за предотвратяване на инфекция.

Процедура за експлоатация

пикочна

Схематично изображение на торбичката стома на коремната стена и сигмоидно-ректалната анастомоза. (А) Схема на сигма-ректалната торбичка. Пунктираните линии показват линии на разреза между торбичката и сигмоидното дебело черво и ректума. (B) Торбичката е изолирана от чревния тракт и е направена коремна стома. Сигмоидното дебело черво и ректума бяха съединени, за да се възстанови чревната приемственост.

Следоперативни грижи

Цефтриаксон натрий (2,0 g) и парентерално хранене се прилагат интравенозно в непосредствените дни следоперативно, докато се разреши течна диета (4-5 дни по-късно). Газовете на артериалната кръв, серумните електролити и бъбречната функция са измервани 1 седмица след операцията. Единичният J стент е отстранен 2 седмици след операцията. EC стоманен джоб от две части на уринарния тракт (60 mm; Coloplast, Ltd.) покрива стомата, а катетърът е съкратен, за да се побере лесно в джоба (фиг. 2), и е подменян ежемесечно.

Изображения на коремната стома след операция за отклоняване. (А) Стомата. (Б) В торбичката беше поставен гъбен катетър 26 Fr за непрекъснато оттичане. (C) Стомата беше покрита от стоманен джоб.

Проследяване

Проследяванията се извършват на 3 и 6 месеца, 1, 2 и 3 години след операцията. Анализът на газовете в артериалната кръв, серумните електролити и бъбречната функция се проследяват без лечение с натриев бикарбонат и/или калиев цитрат. Предоперативни и следоперативни данни бяха сравнени. Индексът на качеството на живот и общото здравословно състояние на пациентите са оценени на 1 година след операцията с помощта на въпросник C-30 на Европейската организация за изследване и лечение на рак на качеството на живот (EORTC QLQ) (9).

Статистически анализ

Съдържанието на метаболит в урината, абсорбирана от чревната лигавица, се определя от няколко фактора, включително избрания чревен сегмент и неговата площ, времето на престой на урината в торбичката, осмотичното налягане в урината, стойността на рН на урината и чернодробната функция, във връзка с продължително изпразване интервали, особено дългосрочния контакт на урината с чревната лигавица поради рефлукс на урина и съхранение в низходящото дебело черво през нощта (12).

Хиперхлоремичната метаболитна ацидоза може да бъде лекувана чрез прилагане на калиева добавка, алкализиращи агенти и блокери на хлориден транспорт (18). Въпреки това, в случаи на тежка дисболия, която не се повлиява от конвенционалното медикаментозно лечение, може да настъпи допълнително увреждане на бъбречната функция, образувайки порочен кръг. Резултатите от този доклад показват, че хирургичната интервенция за намаляване на абсорбцията на урина в червата и подобряване на бъбречната функция може да представлява най-добрият вариант за спасяване на живота на тези пациенти. Въпреки че средното ниво на серумен креатинин не е намаляло до нормалното ниво (53–106 µmol/l) след операция и пациентите, които са претърпели едностранна нефректомия поради ретроградна инфекция, също могат да бъдат една от причините серумният креатинин да не достигне нормалното ниво.

Неотклонението на урината от сигма-ректума торбичка към кожната пикочна стома отделя торбичката от чревния тракт и създава стома на коремната стена за непрекъснато отделяне на урина, без да пречи на нормалната дефекация (подобно на дебелото черво). Тази процедура намалява повърхностната контактна площ на чревната лигавица с урината и времето на престой на урината в чревния тракт. Тогава метаболитите от урината не се абсорбират толкова лесно от чревната лигавица, така че ацидозата и електролитните нарушения могат да бъдат коригирани. По време на операцията стенотичната анастомоза на уретера е разширена, за да се намали хидронефрозата, като по този начин се подобри бъбречната функция. Тази процедура за отделяне на урина е алтернативно лечение за тежки усложнения след операция на сигма-ректума.

Основните предоперативни препарати са коригиране на ацидоза и електролитни нарушения и подобряване на общото състояние на пациентите. Подготовката на червата се извършва както при рутинни чревни операции. Кървенето и околните висцерални наранявания могат лесно да бъдат причинени по време на операцията за отделяне на урината поради адхезия и промени в локалната анатомична структура. Въпреки това при шестимата пациенти не са наблюдавани масивни кръвоизливи или други усложнения, свързани с операцията. За да се осигурят най-добри резултати, се препоръчва да се обърне внимание на следните точки по време на операцията: i) Задната обвивка на ректуса, ако бъде директно отрязана от първоначалния разрез, може лесно да увреди прилепналия чревен канал отдолу; следователно ректусът на корема беше издърпан навън, за да се изложи задната обвивка на ректуса след отварянето на предната обвивка, след което коремната кухина беше влязла от горната част на разреза без адхезия и прилепналата задна обвивка и тънкото черво бяха изолирани. ii) низходящото дебело черво е идентифицирано и дисецирано надолу към торбичката, а тънкото черво, прилепнало към торбичката, е отделено;

След това бяха освободени 5 см от дисталната част на торбичката, за да се облекчи анастомозата без напрежение на сигмоидното дебело черво с ректума. По време на процеса на разделяне кръвоснабдяването на торбичката беше защитено. iii) Мезентерията, доставяща кръв в торбичката, е била освободена умерено, за да може торбичката да бъде извадена от коремната стома. iv) Уретерите не са изолирани извън торбичката, за да се избегне нараняване и влияние върху кръвоснабдяването поради тежка адхезия около анастомотичните стоми. v) Торбичката беше отворена и разположен отворът на уретерите. Инжектирането на 10 ml метиленово синьо се извършва интравенозно, ако е трудно да се идентифицира отворът. Анастомотичната стома е разширена при пациенти със стриктура и 7 Fr единична J тръба, имплантирана за 2 седмици за облекчаване на хидронефрозата. vi) Кожното отклоняване е било неконтинентно. Задържането на урина и инфекцията са основните причини за образуването на камъни (19). Следователно в стомата беше поставен катетър с гъби 26 Fr за постоянен дренаж, за да се намали времето на престой на урината в торбичката.

В заключение, неотклоняването на урината от торбата със сигма-ректум към кожната стома на урината показва терапевтичен ефект при шест пациенти с тежки метаболитни нарушения след операция на сигма-ректума. Въпреки това, дългосрочната ефективност на тази процедура все още не е потвърдена и са необходими повече данни, за да се установи нейната полза. От стотиците пациенти, претърпели операция на сигма-ректума в медицинския център на BenQ, само много малко са наблюдавани да страдат от сериозни метаболитни нарушения, които са усложнения, които се нуждаят от внимание и навременна корекция. Препоръчва се хирургично лечение, за да се подобри качеството на живот на пациента, а операцията за отклоняване на урината може да бъде ефективна възможност.