Нова диетична терапия за хронична бъбречна недостатъчност: чревна диализна технология

1 Съветник лекар, Детска болница за обучение в Медицински град Багдад

2 Ръководител, седалище на Ирак, Международно изложение на учените от Коперник, Багдад, Ирак

Резюме

Наскоро беше описан нов диетичен подход, използван за понижаване на нивата на урея при хронична бъбречна недостатъчност и по този начин симулиране на диализа. Този подход все повече се нарича чревна или диетична диализа. Целта на тази статия е да опише възникващите доказателства, принципи и концепции, свързани с чревната диализа.

Получено на 21 декември 2019 г .; Приет на 02 януари 2020 г .; Публикувано на 04 януари 2020 г .;

Академичен редактор:Godwin Ajayi, Център за пренатална диагностика и терапия, Медицински колеж, Унив. на Лагос, Лагос/Нигреягос

Проверено за плагиатство: Да

Преглед от:Единична щора

Конкуриращи се интереси

Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Цитат:

Използването на нов диетичен подход, използван за понижаване на нивата на урея при хронична бъбречна недостатъчност и по този начин симулиране на диализа, е описано наскоро и е наречено чревна и диетична диализа 1, 2, 3, 4 .

Уремичният синдром, клиничната проява на хронична бъбречна недостатъчност, е признаците и симптомите, произтичащи от задържането на азотни отпадъчни продукти, дисбаланса в телесното съдържание и разпределението на водата и електролитите и неадекватното производство на бъбречни хормони.

Най-изявените характеристики на уремичния синдром са резултат от задържане на азот, свързано с повишаване на плазмената концентрация на продуктите от метаболизма на протеините, особено на уреята. Задържането на метаболити е свързано с неблагоприятните клинични симптоми на уремия като гадене, анорексия, повръщане и умора. Уремичният синдром също е свързан с неадекватно производство на бъбречни хормони, включително еритропоетин, 1-25 дихидроксивитамин D, както и с необичайно производство или използване на растежен хормон от тъкани 1, 2, 5 .

Погълнатите протеини се разграждат до аминокиселини и техният метаболизъм от черния дроб дава азот, главно под формата на урея. Уреята трябва да се отделя предимно чрез бъбреците. Приблизително 25-40% от произведената урея се рециклира през стомашно-чревния тракт и се екскретира фекално. Тази извънбъбречна екскреция на урея остава постоянна при по-малко от 3 g дневно дори при уремия, въпреки забележимото увеличение на уреята в кръвта 1, 2, 5 .

Идентифицирани са няколко продукта на белтъчния метаболизъм, като карбамидът е количествено най-важен. Уреята представлява 80% или повече от общия азот, екскретиран в урината при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, поддържани при диети, съдържащи 40 g или повече протеин.

Перитонеалната диализа действително действа чрез изместване на отделянето на урея с урината към перитонеалната екскреция с използване на интраперитонеални диализни течности. Използването на хранителен материал за увеличаване на тази допълнителна бъбречна екскреция и преместване на отделянето на урея с урината към чревната екскреция все повече се нарича технология за чревна диализа 3, 4 .

Управлението на нетерминална хронична бъбречна недостатъчност се основава до голяма степен на компенсиране на намалените бъбречни функции консервативно чрез диетични и фармакологични мерки, които включват ограничаване на протеини и фосфор, добавяне на калории и водоразтворими витамини, фосфатни свързващи вещества и корекция на други аномалии, които могат да бъдат свързани с хронична бъбречна недостатъчност като задържане на течности и сол, хипокалциемия, хиперкалиемия и хипертония. По принцип диетичните интервенции при хронична бъбречна недостатъчност са насочени главно към намаляване на натрупването на продуктите от азотния метаболизъм, които са отговорни за много от симптомите и нарушенията на уремията и по този начин предотвратяват развитието на уремичната симптоматика и усложнения 1, 2, 5 .

Протеинът с висока биологична стойност помага за намаляване на натрупването на азотни отпадъчни продукти и киселинно натоварване за бъбречна екскреция, а също така помага за поддържането на положителен азотен баланс. Яйчният протеин има най-висока биологична стойност (1 голямо яйце съдържа 6 g протеин). Много е трудно и не е много практично да се ограничи приема на протеини само до яйчни протеини с висока биологична стойност и за предпочитане 50% от приема на протеини трябва да се осигури като яйце, а останалите 50% да се осигури с прием на зеленчуци, тестени изделия, ориз и хляб. По този начин избягването на ограничаване на приема на калории, което може да доведе до отрицателен азотен баланс, загуба на мускулна маса и провал на растежа в случай на деца 1, 2, 5, 6 .

Диетичните ограничения на натрия и калия зависят от наличието на олигурия, оток, хипертония и хиперкалиемия. Пациенти с уремия, които нямат проблем с хипертония или оток, могат да приемат до 2 g (80 meq) натрий дневно, като просто избягват солени храни и не добавят соли на масата. Ако се развие хипертония или оток, приемът на натрий се ограничава до 1 meq/kg и от време на време до 0,2 meq/kg/ден. Когато такава диета е неуспешна или твърде неприятна, към режима се добавя орален фруземид (1-2 mg/kg/ден) 1, 2, 5, 7 .

Различни фармакологични мерки също се използват при лечението на хронична бъбречна недостатъчност, насочени към предотвратяване или коригиране на аномалии, които се очаква да се появят в хода на хронична бъбречна недостатъчност, включително желязо, недостиг на витамини, хипокалциемия, хиперфосфатемия, хипертония, ацидоза, забавяне на растежа, бъбречна осеодисртофия 1, 2, 5, 7 .

Това, което прави чревната (диетична) диализа възможна, е фактът, че при подходящо диетично и фармакологично управление пациентите с нетерминална хронична бъбречна недостатъчност могат да се поддържат изненадващо добре и преходът от нетерминална хронична бъбречна недостатъчност към краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност представлява малък спад на бъбречната функция, водещ до голямо физиологично влошаване за пациента. Консервативните (диетични и фармакологични) мерки са успешни само при нетерминални пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. В допълнение към тези ефективни традиционни мерки, хранителна добавка, която засилва екскрецията на азот извън феналите, може да преодолее тази празнина, произтичаща от това малко намаляване на бъбречната функция и евентуално да избегне необходимостта от диализа за определен период от време 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 .

През 1980 г. Yatzidis et al показват, че добавките с диетични фибри (дъвка от рожкови) при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на диета с ниско съдържание на протеини намаляват серумната урея и креатинин с 11-23% за 5 дни. По време на приложението се наблюдава подобряване на клиничните симптоми и влошаване при спиране на добавките. През 1984 г. Rampton et al съобщават, че шест и осем седмици ispaghula и arabinogalactan намаляват средните плазмени нива на урея при пациенти с уремия съответно с 19% и 11%.

В началото на 2000-те години децата с хронична бъбречна недостатъчност в Багдад и Ирак са били лекувани предимно с интермитентна перитонеална диализа с използване на временни перитонеални катетри, а свързаното лечение е свързано със значителен и неприемлив риск от заболеваемост и смъртност и много родители поемат своите децата да умират у дома, без да ги подлагат на диализа. През тези години Ал-Мосави не оставаше друг избор освен да опита нещо ново, за да подобри управлението на деца с хронична бъбречна недостатъчност 9, 10 .

Въпреки значителното понижаване на нивата на урея, свързано с чревната диализа, процесът на намаляване на уреята е бавен и ефективността му остава по-малка от традиционната диализа, особено в по-напредналите стадии на хронична бъбречна недостатъчност. Следователно, комбинираната употреба на чревна диализа с интермитентна перитонеална диализа е първата съобщена употреба на чревна диализа при симптоматична урея. В началото на 2000-те години Ал-Мосауи започва да възприема практиките на доказана медицина, за да се справи с терапевтичните предизвикателства и да подобри грижите за пациентите и съответно разработва стратегията за чревна диализа. Ал-Мосауи се опита да сподели ранния си опит в практиката на доказателствена медицина със световни научни лидери в областта на педиатрията и нефрологията. Следователно Ал-Мосави пише на Ира Грейфер, пионер в детската нефрология (Фигура 1), която по това време е била генерален секретар на Международната асоциация по детска нефрология 9, 10 .

Фигура 1. Ира Грейфер, пионер в детската нефрология

терапия

Не след дълго Ал-Мосави получи отговор от Ира Грифер. Той пише „Бях много доволен да получа писмото ви и знам, че работите много усилено, за да донесете ползата от съвременните знания, техники и лечение на деца във вашата страна с бъбречни и урологични проблеми.“ Фигура 2А и фигура 2Б показват писмото на Ira Greifer от 2 страници.

Фигура 2А. Писмото от 2 страници на Ira Greifer

Фигура 2Б. Писмото от 2 страници на Ira Greifer

Ира Грейфър също пише „Бях най-очарована от използването на арабика при деца с хронична бъбречна недостатъчност, в опит да популяризира диета с ниско съдържание на протеини. С този опит и общия ви опит с остър гломерулен нефрит при иракски деца, трябва да бъдете обмислени за публикуване в нашето списание „Детска нефрология“, ако е било представено за преглед на нашите редактори “10 .

След това първата клинична употреба на чревна диализа при симптоматична уремия е публикувана през май 2002 г. в „Детска нефрология“ 9. Ал-Мосауи описва използването на чревна диализа (добавка на акациева дъвка и диета с ниско съдържание на протеини) с периодична перитонеална диализа за лечение на седемгодишно момче с най-екстремната форма на краен стадий на бъбречно заболяване (анурик без бъбречна функция).

Първоначално пациентът е лекуван с периодична перитонеална диализа и консервативно медицинско лечение (диета с ниско съдържание на протеини и ограничаване на течностите). Той е бил лекуван с перитонеална диализа периодично, когато става симптоматично с изразено гадене, тахипнея (ацидотично дишане) и генерализиран оток от претоварване с течности.

Когато пациентът, описан от Al-Mosawi, е симптоматичен, уреята в кръвта обикновено варира от 37,4 до 53,9 mmol/l. След всяка 24-72-часова сесия на перитонеална диализа уреята в кръвта обикновено пада под 16,6 mmol/l. По време на 108 дни анурия той е лекуван с 12 сеанса на интермитентна перитонеална диализа (средна честота: една сесия на диализа/9 дни).

Пациентът, постигнал шестгодишна свобода на диализа, е 11-годишно момиче с крайна бъбречна недостатъчност, което първоначално се нуждае от четири сеанса на периодична перитонеална диализа за контрол на уремичните симптоми въпреки консервативните мерки. Родителите отказаха по-нататъшно лечение с диализа. След това тя беше лекувана с чревна диализа. По време на шест години терапия момичето продължава да изпитва подобрено благосъстояние и добро участие в дейности на открито. Леки уремични симптоми се появяват само по време на периоди на несъответствие. Периодите на намалено спазване на фармакологичните терапии са свързани с анемия и бъбречна остеодистрофия и в известна степен се получава genue vulgum. Хроничността на нейното заболяване се потвърждава от наличието на малки свити бъбреци, констатация, която не се е променила по време на последващото проследяване 13 .

Акациевата дъвка е сложен полизахарид, получен най-вече от изсушения смолист материал на стъблото и клоните на акациевите дървета (семейство легуминози от Сенегал). Той е признат за безопасен от FDA. Той се използва широко в производството на храни като пудинги, замръзване, бонбони, напитки и дъвки. Той има успокояващи свойства и поради това често се добавя към лекарства. Акациевата смола е водоразтворим ферментируем полизахарид, устойчив на чревни ензими и по този начин може да бъде описан като диетични фибри. Основните ферментаторни бактерии, способни да използват акация като единствен източник на въглехидрати, са бактериодите и бифидобактериите 1, 2, 3, 4, 5 .

Благодарности

Авторът би искал да изкаже своята благодарност за д-р Ира Грейфър, пионер в детската нефрология, за даването на разрешение за публикуване на писмото му.

Aamir Jalal Al-Mosawi, водещ лектор, представи този доклад на първата международна конференция по нефрология в Дубай в Mena Plaza, 7-9 октомври 2019 г.