Новата форма на медицинската хранителна терапия

форма

Предговор

Мелинда Дауни Маринюк, MEd, RD, CDE, FADA

"Пациентът може да бъде лекуван успешно, въпреки че не знае какво е калория, какво представлява грам или значението на думите въглехидрати, протеини и мазнини. Всъщност много от моите пациенти не могат да четат или пишат. Но мисля, че ако човек има заболяване, по-забавно е да знаеш нещо за него. "

? E.P. Джослин, д-р, 1934 г. 1

н храненето е едновременно терапия и тема за обучение по самоуправление. Макар да е „по-забавно“ да знаем нещо за него, това може да е разочароващо предизвикателство за пациентите и здравните специалисти, предвид широкия спектър от хранителни съобщения, които сякаш правят заглавия на седмична база.

Както Маделин Л. Уилър, MS, RD, FADA, CDE, отбелязва в редакцията си в този брой (стр. 116), терапията с медицинско хранене (MNT) за грижа за диабета се е появявала в много различни форми през вековете. Обикновено описван като крайъгълен камък на грижите за диабета, той може да бъде по-добре изобразен като бучка глина, която непрекъснато се прекроява, преработва и реформира.

В исторически план едно от предизвикателствата пред MNT, което заслужава уважението, което заслужава, е липсата на солидни клинични изследвания в подкрепа на препоръките за хранене. Това бавно се променя, тъй като неотдавнашните доказателства показват ефективността на MNT за подобряване на клиничните резултати и намаляване на разходите. 2-4

Мета-анализ на 89 проучвания, които разглеждат голямо разнообразие от методи за отслабване, показва, че само диетата има най-голямо статистически значимо въздействие върху загубата на тегло и метаболитния контрол. 5

И все пак хората с диабет съобщават, че хранителната терапия остава най-трудната част от плана им за диабет. Поведението през целия живот е трудно да се промени. Също така хората с диабет често получават информация за храненето не от регистрирани диетолози или обучени експерти, а по-скоро от добронамерени, но дезинформирани членове на семейството или приятели. По този начин образованието по хранене първо трябва да се съсредоточи върху коригирането на всички митове за хранене и дезинформация, които пациентите са научили.

Междувременно много доставчици на здравни грижи имат погрешни схващания за собственото си хранене и планиране на храненето. Помислете за следните две твърдения, които пациентите с диабет често чуват от доставчиците на първична помощ.

"Ще трябва да се снабдите с диабетна диета. Можете да я получите от диетолог."

Поне този доставчик не е откъснал лист от предварително отпечатана подложка за диети, но съобщението все още звучи като диета е нещо, което можете просто да вземете, докато изпълнявате поръчки.

MNT е като фармакотерапията. Лекарят не би назначил един и същи вид и доза инсулин за всички хора с диабет. По същия начин диетолозите имат много възможности за разглеждане и всеки може да бъде ефективен за постигане на целите. Определянето на най-добрия подход изисква подробна оценка и разбиране на начина на живот на всеки пациент, обичайния прием, метаболитните и лични цели и готовността за промяна.

Планът за хранене може да приеме много различни форми, включително пирамида, чиния, разделена на четвъртинки, традиционен подход за обмен на списък, набор от въглехидратни цели за всяко хранене и закуска, колекция от предложени менюта или списък с персонализирани поведенчески цели. Подобно на фармакотерапията, нейната ефективност трябва да се оценява чрез мониторинг на глюкозата в кръвта и проследяване и при необходимост трябва да се направят корекции. Въздействието на MNT обикновено може да се види между 6 седмици и 3 месеца. Въз основа на последващата оценка на диетолога, ако не се постигнат терапевтични цели, е важно да се пристъпи към медикаментозна терапия.

"Време е да започнете да приемате лекарства, защото диетата се провали."

Това е още един пример за това как здравните специалисти предават осъдителни послания на пациентите, които могат да повлияят на тяхната вяра в способността им да се грижат за себе си. Трябва да избягваме да говорим за „добри“ и „лоши“ стойности на кръвната захар, „правилни“ и „грешни“ храни, „неуспешни“ диети или „тестване“ на кръвната захар с „отлични“ или „лоши“ резултати. Не е чудно, че депресията е три пъти по-често при възрастни с диабет.

За много хора диетите не „се провалят“, но болестта прогресира така, че MNT сам по себе си вече не може да постигне целеви цели за гликемичен контрол. Ако има "неуспех" на диетата или медикаментозната терапия, това е неуспехът на доставчика на здравни услуги да намери правилното терапевтично съответствие за пациента по отношение на правилния подход за планиране на хранене или правилната комбинация от лекарства.

В този раздел От изследвания към практика ние представяме три важни области на грижата за храненето: преброяване на въглехидратите, въздействието на протеините върху плана за хранене при диабет и текущите констатации от изследванията върху поведенческите подходи за управление на теглото. Тъй като хранителното поведение винаги е било признато като най-трудното за промяна от всички умения, свързани с диабета, ние започваме със специална характеристика за готовността за промяна.

Възприемане на подход, ориентиран към пациентите към храненето
"Никога не трябва да забравяме, че диабетикът обича да яде и че рядко може да яде нещо по-малко вредно от 5 процента зеленчуци. Тактичните съпруги винаги осигуряват на диабетиците си не само изобилие, но голямо разнообразие от тези зеленчуци и приемат безкрайно много болки, за да получите най-доброто и да ги подготвите с най-голямо внимание. "

В ранните дни на инсулин, когато въглехидратите постепенно се въвеждат отново в диетата, типичната доза въглехидрати, както е описано в ръководството на Джослин, включва три портокала със среден размер, три филийки хляб, четири унции сметана и четири унции пълномаслено мляко и четири порции 5-процентни зеленчуци (зеленчуци без нишесте, като зелен фасул, спанак, броколи и моркови). Днес ние осъзнаваме важността на човек, който е готов да се промени и има право да възприема ново поведение, а не просто да разчита на „тактични съпруги“.

Избягваме да етикетираме някого като „диабетик“, вместо това предпочитаме термина „човек с диабет“. Говорим за „планове за хранене“, а не за „диети“. Плановете за хранене не са предназначени за пациентите да "следват", а вместо това се разработват с пациенти за тяхното "използване". Кръвната глюкоза се "проверява" или "следи", а не "тества", за да ни помогне да предоставим несъобразна обратна връзка за ефективността на плана за хранене. За да се определи количествено приема на храна и да се илюстрират размерите на порциите, "обменът" не е единственият избор, а вместо това е една от няколкото възможности, достъпни за диетолозите.

Консултативните сесии за хранене се фокусират не толкова върху фактите за състава на храната, а върху обсъждането на пречките пред използването на план за хранене, идентифицирането на фактори, които имат ключови ефекти върху контрола на диабета, и научаването как да се модифицират тези фактори. Това се прави чрез решаване на проблеми и поставяне на цели, както и чрез включване на разбирането за готовността на пациента да се промени.

Статията на д-р Лори Руджерио (стр. 125) предоставя полезни съвети за подобряване на поведението и уменията за консултиране на храненето чрез разбиране на транстеоретичния модел на промяна. Детайлното й изследване ще помогне на читателите да приложат тези понятия в практически ситуации.

Препоръки за протеини: От практика към изследване към практика
"Обедно хранене: Обикновен пудинг от кръв, само кръв и сут. Вечеря за хранене: Дивеч или стари меса, мазнини и гранясали стари меса, толкова мазнини, колкото може да носи стомаха."

? Диетата на Джон Роло за капитан Дейвид Мередит, 1797 г. 7

Диетите с високо съдържание на протеини, с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати бяха препоръчителната терапия в ерата преди инсулина. Днес „ползите“ от високо протеиновите диети се рекламират навсякъде, където погледнете. В същото време хората с диабет получават всякакви съобщения за протеините: кога да го ядат, колко да ядат, какво ще направи или не за кръвната глюкоза и дали високият прием ще ускори или не развитието на бъбречно заболяване.

Истински учен-разследващ, Марион Франц, MS, RD, LD, CDE, прекара последните няколко години в изследване на публикуваните доказателства, за да поддържа препоръките, които често се дават на пациентите. Тя откри, че много от тези съобщения не се подкрепят от научни данни.

Нейната отлична статия (стр. 132) дава храна за размисъл относно начина, по който практикуваме, и общите послания, които даваме на пациентите. Тя ни стимулира да прегледаме изследването, да проучим данните и да помислим как бихме могли да преструктурираме нашите послания.

Контрол на теглото: Фокус върху ключовото поведение
"Едно от първите правила, които пациентът с диабет трябва да научи, е никога да не преяжда. Без значение дали на диета с ниско или високо съдържание на въглехидрати, ниско или много мазнини, всички лекари са единодушни, че трябва да се избягва излишък от храна. Той трябва да бъде модел за консервиране на храна за домакинството му. "

Затлъстяването е епидемия. Въпреки намаляването на общото съдържание на мазнини в американската диета, нарастващия брой нискокалорични храни и разпространението на програми за отслабване и здравни клубове, повече хора от всякога са с наднормено тегло. Честотата на диабет тип 2 и затлъстяване при деца също се увеличава с тревожна скорост. А усилията за отслабване продължават да дават лоши дългосрочни резултати.

В продължение на много години планът за хранене за човек с диабет може да бъде описан като диета за отслабване. Някой може да се сети за 1200-калорична диета за жени и за 1500-калориен план за мъже. За съжаление идеята за диета с ограничено съдържание на калории беше включена в плановете за хранене на деца, които се нуждаят от допълнителни калории, за да растат.

Този акцент върху нискокалоричните диети е оказал отрицателен ефект върху много хора с диабет. Някои не получават достатъчно калории, докато други смятат, че са се „провалили“, ако не са били в състояние да постигнат целите си за отслабване. Днес ние фокусираме усилията на пациентите не върху загубата на тегло, а по-скоро върху контрола на глюкозата в кръвта. Целите на лечението не трябва да се фокусират върху загубените килограми, а върху промененото поведение, което ще доведе до подобрен гликемичен контрол.

Доктор Шерил Ф. Смит и доктор Рена Р. Уинг (стр. 142) обобщиха силна колекция от научни изследвания, които демонстрират ключови поведения, тясно свързани с подобрените резултати в контрола на теглото и гликемичния контрол. Читателите ще намерят многобройни практически съвети за подобряване на успеха на интервенциите за контрол на теглото въз основа на резултатите от изследванията, описани в тази статия.

Преброяване на въглехидратите: Завръщане към основите
"Преподавайки на пациентите диетата си, аз наблягам първо на стойностите на въглехидратите и уча само на няколко стойностите за протеини и мазнини."

В историческата колекция на Joslin има организирана тетрадка с джобни размери, която някога е била собственост на млад мъж с диабет тип 1. Около 1929 г. той внимателно записва всяка храна, която яде, грамовете въглехидрати, които съдържа тази част от храната, и количеството редовен инжектиран инсулин. Тези ранни записи на приема на въглехидрати и инсулин показват, че концепцията за съотношението въглехидрати към инсулин не е нова. Но подобно на голяма част от MNT, изследването, доказващо неговата ефективност, се прави едва сега.

Докато преброяването на въглехидратите получи признание от Проучването за контрол на диабета и усложненията, то не е само за лица с интензивно управляван диабет тип 1. Подробности за използването на броенето на въглехидрати в клиничната практика са описани другаде. 8 Тук предлагаме (стр. 149) колекция от казуси, илюстриращи прилагането на този подход към различни групи от населението и в институционални условия.

Няма доказателства, които да показват, че един подход към планирането на храненето е по-ефективен от друг. Идентифицирането на това, което даден човек е готов и може да направи и какво конкретно поведение ще бъде разгледано, е от решаващо значение. Дали това поведение включва познаване на обменни списъци, преброяване на порции въглехидрати, определяне на съотношението въглехидрати към инсулин или проследяване на мастните грамове няма значение, стига пациентът да постигне желаните резултати.

Формата на идните неща
Американската диабетна асоциация е в процес на актуализиране и преразглеждане на препоръките за хранене от 1994 г. Препоръките ще се основават на наличните изследвания и експертно мнение. Едно е ясно: MNT ще продължи да бъде неразделна част от терапията на диабета, както и важна тема за обучението по самоуправление.

Но може би по-важно от самите препоръки е превръщането им в действително планиране на хранене за хора с диабет. В крайна сметка хората с диабет са тези, които се сблъскват с решения на всеки няколко часа всеки ден относно точно какво, кога и колко да ядат. Тъй като хранителната терапия и образованието се фокусират повече върху уменията за решаване на проблеми, гъвкавите възможности за планиране на хранене и вземането на информиран избор, хората с диабет трябва да бъдат по-успешни в постигането на желаните метаболитни и поведенчески цели.

Препратки
1 Joslin EP: Наръчник за диабетици за взаимно използване на лекар и пациент. 5-то изд. Филаделфия, Леа и Февригър, 1934.

2 Monk A, Barry B, McClain K, Weaver T, Cooper N, Franz MJ: Практически насоки за медицинска хранителна терапия от диетолози за лица с неинсулинозависим захарен диабет. J Am Diet Assoc 95: 999-1008, 1995.

3 Franz MJ, Monk A, Barry B, McLain K, Weaver T, Cooper N, Upham P, Bergenstal R, Mazze RS: Ефективност на медицинската хранителна терапия, предоставяна от диетолозите при лечението на неинсулинозависим захарен диабет: рандомизиран, контролирано клинично изпитване. J Am Diet Assoc 95: 1009-17, 1995.

4 Kulkarni K, Castle G, Gregory R, ​​Holmes A, Leontos C, Powers M, Snetselaar L, Splett P, Wylie-Rosett J: Насоките за хранителна практика при захарен диабет тип 1 повлияват положително диетичните практики и резултатите от пациентите. J Am Diet Assoc 98: 62-70, 1998.

5 Brown SA, Upchurch S, Anding R, Winter M, Ramirez G: Насърчаване на загуба на тегло при диабет тип II. Диабетна грижа 19: 613-24, 1996.

6 Rabasa-Lhoret R, Garon J, Langelier H, Poisson D, Chiasson J-L: Ефекти от съдържанието на въглехидрати в храната върху нуждите от инсулин при пациенти с диабет тип 1, лекувани интензивно с базал-болус (ултралентен-редовен) инсулинов режим. Диабетна грижа 22: 667-73, 1999.

7 Leeds AR: Диетичното управление на диабета при възрастни. Proc Nutr Soc 38: 365-71, 1979.

8 Gillespie SJ, Kulkarni KK, Daly AE: Използване на броенето на въглехидрати в клиничната практика. J Am Diet Assoc 98: 897-905, 1998.

Признание
Авторът би искал да изкаже специални благодарности на Anne E. Daly, MS, RD, LD, CDE и Sandra J. Gillespie, MS, RD, CDE, за внимателните им и внимателни прегледи на ръкописите и на Karmeen D. Kulkarni, MS, RD, CD, CDE, който винаги е бил на разположение за насоки, подкрепа и професионални съвети.