плоскостъпието
Австралийски изследователи не откриха връзка между индекса на телесна маса и разпространението на детското плоскостъпие, но използваха различна методология от предишните проучвания, които стигнаха до противоположно заключение. Противоречивите резултати съживиха текущия дебат по тази тема.

През годините изследователите твърдят, че откриват значителни взаимовръзки между детското затлъстяване и детското плоскостъпие. Едно добре познато проучване на Pfeiffer et al, например, изследва 835 деца на възраст от 3 до 6 години и заключава, че разпространението на плоскостъпието се влияе от три фактора: възраст (плоскостъпието е по-често при по-малките деца), пол (момчетата имат по-голямо разпространение ) и тегло (42% от децата с нормално тегло са имали плоски крака срещу 51% и 62% от тези с наднормено тегло и затлъстяване, съответно). 1 Други изследвания са стигнали до подобни заключения.

Последните изследвания обаче поставиха тези констатации под въпрос и възродиха противоречията относно това кои деца трябва да бъдат лекувани. В доклад, представен на конференцията на Австралийския подиатричен съвет през 2013 г. в Сидни на 2 юни миналата година и понастоящем в пресата с Journal of Foot and Ankle Research, д-р Анджела Еванс изследва индекса на телесна маса (BMI) и индекса на стойката на стъпалото (FPI) за 698 деца и не са открили връзка между ИТМ и разпространението на плоскостъпието. Работата се разширява върху по-ранно проучване, докладващо за подобни открития при 140 деца. 3

„Тези изследвания противоречат на предишни изследвания, които са открили корелация, въпреки че интуитивно тази корелация има смисъл“, признава Евънс, който има частна практика в Аделаида, Австралия, и изследователска позиция в университета La Trobe в Мелбърн. „Част от проблема може да е, че повечето от тези проучвания са използвали метод за оценка на стойката на крака, основан на отпечатък.“

Мерките за отпечатъци поставят очевиден въпрос в случай на затлъстели деца: краката са по-плоски или просто по-дебели? Тоест, когато повече мастна тъкан се компресира под тежестта на детето, това просто създава ли впечатление за по-плосък крак? Въпросът предизвика значителен дебат - не само по отношение на стойността на различните методи за оценка, но и по отношение на неговите клинични последици.

Доказателствата

Доказателствата в подкрепа на връзката между теглото и плоското стъпало не са многобройни, но голяма част от тях изглеждат достатъчно правдоподобни. Например в статия, публикувана през 2006 г. в списание Obesity, австралийски изследователи сравняват краката на 19 деца с наднормено тегло или затлъстяване с тези на 19 контроли, съответстващи на възраст, ръст и пол. Те стигнаха до заключението, че няма разлика между групите в дебелината на подметката на плантарната мастна тъкан, която е измерена с ултразвук. Но по-тежките деца са имали значително по-ниска височина на плантарната арка, оценена чрез плантарни отпечатъци. 4 Въпреки че самите отпечатъци може да не предлагат особено здрав инструмент за оценка, когато се отчита променливата мастна подложка, те изглеждат по-убедителни - или може би, в по-голям размер на извадката.

Друго малко проучване, това от САЩ, съобщава за подобни констатации през 2012 г., отбелязвайки, че затлъстелите деца имат по-малко гръбначно сгъване на глезена, което води до по-дълго време на контакт с краката по време на стойка, както и значително по-гъвкави крака и по-голямо падане на свода. 5

Правени са някои проучвания при по-големи деца, което може да усложни сравняването на резултатите, тъй като краката им са имали повече време за развитие. Независимо от това, проучване от 2007 г. на 200 шотландски деца на възраст от 9 до 12 години съобщава, че дължината и ширината на стъпалата са по-големи, докато височината на ладьята е по-ниска при по-тежките деца. 6 И проучване от 2009 г. от Испания оценява типовете арки на стъпалата при 58 затлъстели младежи на възраст от 9 до 16,5 години, използвайки както отпечатъци от краката, така и странични рентгенографии с тегло, в сравнение със същия брой контроли с нормално тегло. И двете мерки установиха понижаване на медиалната надлъжна дъга при затлъстелите деца. 7

Особено интересно проучване беше проведено в Испания и публикувано в European Journal of Pediatrics миналата година. 8 Изследователи използваха 3D цифров скенер за оценка на морфологията на краката на 1032 ученици на възраст от 6 до 12 години и съобщиха, че дъгите на затлъстелите деца не се развиват толкова бързо, колкото тези на децата с нормално тегло. По-внимателният поглед върху докладваните данни обаче разкрива странни противоречия. Например, височината на свода на децата с нормално тегло се увеличава с годишна норма от 4,8%, докато за децата със затлъстяване процентът е 3,7%. Това отговаря на модела; процентът на децата с наднормено тегло, които се оценяват отделно от затлъстелите, е бил с 6,1% - по-висок от този на децата с нормално тегло.

Измервания

На клиницистите и изследователите може да се прости, че се почесват по главите, когато се сблъскат с такива данни. Сега мнозина са склонни да правят изводи условно, ако изобщо са. Документите на Анджела Евънс дават пример за това колко бързо нещата всъщност могат да се променят.

По отношение на собственото си изследване, тя отдава промяната на перспективата на използването на FPI.

„Разликата в нашето проучване, която наистина се откроява, е начинът, по който оценяваме позата на краката“, каза тя. „Знаем, че FPI е доста надежден; той е тествал валидността и се използва широко клинично. Така че, когато открихме тези разлики [спрямо предишни изследвания], се чудехме какво става. Първото ни проучване беше малко, но във второто получихме същите резултати при около седемстотин деца. Няма връзка между нарастващата телесна маса и честотата на плоските стъпала, измерена от FPI. "

Евънс се съмнява в валидността на оценките, базирани на отпечатъци, и отбелязва, че дори рентгенографските открития са проблематични, тъй като няма много нормативни данни, с които да ги сравним (да не говорим за етичните проблеми, които биха били свързани с подлагането на учениците на масови х- лъчев скрининг за събиране на тези данни).

Но какво ще кажете за самия FPI? Валиден ли е инструмент за оценка при затлъстели деца?

Д-р Антъни Редмънд, изследовател от Университета в Лийдс във Великобритания, който до голяма степен беше отговорен за разработването и валидирането на FPI, заяви по имейл на LER, че първоначално е проектиран като мярка за позата на детските крака и е бил внимателно валидиран в тази роля . 9

„Относно: детското затлъстяване, това е съвсем друга история“, пише Редмънд. „[Има] проблеми с използването на мерки за отпечатък ... и до известна степен същото се отнася за FPI и за всякакви външни мерки за стойка на крака. Когато изследователският въпрос се отнася конкретно до затлъстяването, според мен единствените валидни мерки за стойка/подравняване ще бъдат тези, които използват вътрешни образи, за да визуализират директно подравняването на костите. " Примерите за такива образни методи включват рентгенова снимка, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография или радиостереометричен анализ.

„Не мисля, че технически съм абсолютно съгласен“, отговори Евънс, когато прочете този имейл. „Въпросът е, че различните мерки показват противоречиви резултати. FPI се използва широко от клиницистите и не мисля, че имат никакво усещане за това да бъде ограничено по отношение на честотата на детското затлъстяване. "

Клинични последици

В края на краищата по-добрата клинична практика е основната точка за подреждане на такива въпроси.

„Детското затлъстяване е ужасно обезпокоително от по-широка здравна перспектива“, продължи Евънс. „Колко трябва да се тревожим за връзката му с позата на крака, все още не е определено и съм загрижен, че свръхдиагностиката може да доведе до ненужна намеса.“

Според опита на Алън Нг, DPM, който практикува със специалисти по напреднала ортопедия и спортна медицина в Денвър, Колорадо, детското плоскостъпие има повече общо с генетиката, отколкото с наднорменото тегло.

"Склонен съм да се съглася с Еванс по този въпрос, защото при децата, които виждам, биомеханиката се основава предимно на генетиката", каза той. „По-късно в живота, ако поддържат повишен ИТМ, те могат да развият плоскостъпие вследствие на претоварване и дисфункция на сухожилията на задните тибиални сухожилия. Но на този ранен етап не мисля, че детското затлъстяване наистина води до плоскостъпие. "

Независимо от теглото на пациента, Ng решава дали да лекува въз основа на симптомите - а не само на болката.

„Ако те се оплакват от препъване или че са твърде уморени да правят лека атлетика в училище, ние ги оценяваме“, каза той.

Високо в списъка му е проверката за вторична аксесоарна костилка или os tibiale externum върху медиалния аспект на ладьовидната.

„Те могат да имат симптоми, когато имат връзка между тази кост и навикуларната област и областта се дразни“, обясни той.

Едуин Харис, DPM, доцент по ортопедия и рехабилитация в Университетския медицински център Loyola в Мейууд, Илинойс, се съгласи с Ng за затлъстяването и плоското стъпало.

„Склонен съм да се съглася със заключенията, че повишеният ИТМ вероятно не корелира с пронираните крака“, каза той. „Моите пациенти включват също толкова слаби деца, колкото и затлъстели деца, въпреки че е по-трудно да се управляват затлъстели деца с ортопедични устройства.“

Харис посочи, че по-голямата част от литературата, свързана с ИТМ и плоскостъпието, се фокусира върху височината на свода - което, както беше отбелязано, е трудно да се изчисли количествено клинично.

„Няма доказани начини за измерване, освен ако не го направите рентгенографски“, каза той. „Хората казват, че ще измерват разстоянието между навикуларния и пода, но не съм сигурен колко точно е това измерване или дали бих могъл да го дублирам поради всички променливи.“

Харис също така отбеляза, че изследователите и клиницистите работят без особено добра дефиниция какво представлява плоскостъпието.

„Това наистина е трипланова деформация, но повечето статии я разглеждат само в сагиталната равнина“, обясни той. „Това всъщност не е добър показател за случващото се.“

Той също ограничава лечението си до такива със симптоми, включително болка в свода.

„Пронатираните крака имат цял ​​набор от заболявания, различни от затлъстяване“, каза той. „Някои деца са хипотонични или имат други рискови фактори за мускулен дисбаланс. Но когато се оплакват от болка, ги слушам и ги гледам внимателно. ”

Ръсел Волпе, DPM, който практикува в Манхатън и е професор по ортопедия и педиатрия в Нюйоркския колеж по подиатрична медицина, каза, че връзката между затлъстяването и детското плоскостъпие е по-сложна от обикновената причина и следствие.

„Бездействието допринася за затлъстяването, затова искаме да поддържаме децата възможно най-активни“, каза той. „От подиатрична гледна точка, ако те имат по-плоски, по-пронизирани крака и ако това допринася за бездействие, тогава имаме порочен кръг, който може да доведе до значително увреждане и влошаване на затлъстяването с течение на времето, което си струва да се избягва.“

Попитан дали само симптоматични деца вероятно ще задържат дейностите си, Волпе се противопостави.

„Не съм готов да призная, че само симптоматичните деца стават по-малко активни“, каза той. „Има такова нещо като недосимптомно дете и тези от нас, лекуващи деца с плоски крака, трябва да помнят това. Когато ги идентифицираме, трябва да направим нещо, за да им помогнем да функционират по-добре. По-голямата част от времето, когато по-голямо дете или възрастен дойде при нас с механичен проблем с краката, се правят години. “

Волпе счита ИТМ само един от множество фактори, които помагат да се определи клиничната пътека.

„Никое дете няма да влезе или да излезе от групата за лечение само защото е тежко“, каза той. „Затлъстяването е интересно от гледна точка на изследване, скрининг и риск, но няма да бъда този, който казва:„ Дайте на всички дебели ортопедични деца. “Това е само още едно нещо в моя списък с причини, когато реша да се намеся или не."

Освен това Волпе отбелязва, че голяма част от дискусията за затлъстяването и плоското стъпало е свързана с измерването.

„Анджела посочва, че методът на отпечатъка е погрешен; тя окачва шапката си на FPI с нормативна стойност и аз ще й дам това “, каза той. „Но Тони Редмънд сега изглежда казва, че FPI също не е„ всичко за всички “и„ край за всички “. Това, че проучванията на Анджела не са открили корелация, също може да бъде недостатък при измерване, макар че в справедливост към нея тя признава това в заключението си. Бих бил притиснат като учен и академик да отхвърля нейната работа; Мисля, че си заслужава вниманието. Но мисля, че трябва да търсим по-нататък; вероятно трябва да се направи по-голямо и по-добро проучване, за да се види дали можем да уредим това окончателно. "

Още проучвания

В последно време последните изследвания хвърлят светлина върху това кои пациенти с гъвкаво плоскостъпие най-често стават симптоматични. В проучване, проведено в детската болница Rady в Сан Диего, изследователите са разгледали ретроспективно 135 пациенти, 45 от които са безсимптомни. Както се оценява чрез постоянна антеропостериозна и странична рентгенография, авторите стигат до заключението, че страничното изместване на навикуларната зона изглежда е свързано с появата на симптомите. 10

„Това може да е област, която разглеждаме по-внимателно в бъдеще, и може да започне да опростява целия този дебат“, каза Евънс.

Междувременно обаче тя и колегите й са на път да започнат допълнителни изследвания в La Trobe. Проучването ще сравнява измерванията на отпечатъка, FPI и резултатите от външно 3D дигитализирано сканиране на стъпалото, за да се оценят относителните им силни и слаби страни.

„Трябва да изясним това противоречие“, каза тя. „Надяваме се, че това независимо 3D изображение ще ни научи повече за двете мерки. Това е доста вълнуващо. "

Кари Гронер е писател на свободна практика в района на залива на Сан Франциско.

1. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, et al. Разпространение на плоскостъпието при деца в предучилищна възраст. Педиатрия 2006; 118 (2): 634-639.

2. Евънс А. Връзката между стойката на детското стъпало и телесната маса - наистина ли по-тежките деца имат по-плоски крака? J Foot Ankle Res 2013; 6 (Suppl 1): 12.

3. Еванс А. Педиатричното плоско стъпало и общата антропометрия при 140 австралийски ученици на възраст 7-10 години. J Foot Ankle Res 2011; 4 (1): 12.

4. Mickle KJ, Steele JR, Munro BJ. Краката на малките деца с наднормено тегло и затлъстяване: плоски ли са или дебели? Затлъстяване 2006; 14 (11): 1949-1953.

5. Shultz SP, Sitler MR, Tierney RT, et al. Последици от детското затлъстяване върху комплекса на стъпалото и глезена. J Am Podiatr Med Assoc 2012; 102 (1): 5-12.

6. Morrison S, Dorward B, Watt G, Donaldson M. Антропометрична структура на стъпалата на деца в предпубертетна възраст с прекомерна спрямо нормалната телесна маса: изследване в напречно сечение. J Am Podiatr Med Assoc 2007; 97 (5): 366-370.

7. Villarroya MA, Esquivel JM, Tomas C, et al. Оценка на медиалната надлъжна дъга при деца и юноши със затлъстяване: отпечатъци от краката и рентгенографско изследване. Eur J Pediatr 2009; 168 (5): 559-567.

8. Jimenez-Ormeno E, Aguado X, Delgado-Abellan L, et al. Морфология на краката при ученици с нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване. Eur J Pediatr 2013; 172 (5): 645-652.

9. Redmond A, Crane Y, Menz H. Нормативни стойности за индекса на стойката на крака. J Foot Ankle Res 2008; 1 (1): 6.

10. Moraleda L, Mubarak S. Гъвкаво плоскостъпие: разлики в относителното подравняване на всеки сегмент на стъпалото между симптоматични и асимптоматични пациенти. J Pediatr Orthop 2011; 31 (4): 421-428.