Актуализирано: декември 2017 г.

много

Тази публикация е в отговор на читателите, които ме молят да разгледам темата за индукцията при нисък обем на околоплодната течност (AFV). По-голямата част от съдържанието е достъпно в учебниците, по-специално Coad and Dunstall 2011 и Beall and Ross (2011), и аз съм предоставил препратки/връзки за изследвания, където съм излязъл извън учебните източници. Използвам думата ‘май’ в тази публикация, защото малко се знае за AFV, поради което голяма част от наличната информация е теоретична. Всъщност тази публикация вероятно поражда повече въпроси, отколкото отговори! Също така имайте предвид, че се фокусирам върху AFV в срок.

Регулиране на обема на околоплодната течност

Амниотичната течност е в постоянно състояние на циркулация. През втората половина на бременността основните източници на производство на течности са от бебето:

  • урина (700 ml на ден)
  • белодробен секрет (350ml/ден)

И основните източници на изчистване на течности са:

  • бебето поглъща течност и я връща обратно в кръвния поток на майката
  • директен поток през амниона (плацентарната мембрана) в плацентарните кръвоносни съдове

Балансиращият акт, необходим за поддържане на здрав AFV, може да бъде повлиян от хормони (пролактин и простагландини), осмотични и хидростатични сили и бебето. Хидратацията на майката също е свързана с AFV (Patrielli et al. 2012). От ден на ден има малка промяна в AFV, но обемът намалява към срока. Това е нормално. Може би това намаление отразява намаления белодробен секрет, когато бебето се приближава до раждането?

Амниотичната торбичка и течността играят важна роля по време на бременност и раждане - можете да прочетете повече за това в по-ранна публикация.

Аномалии в AFV се появяват, когато има дисбаланс между производството на течности и клирънса. Твърде много течности се наричат ​​„полихидрамниони“, а твърде малко течности - „олигохидрамниони“. Въпреки това, измерването и праговете на нормално/необичайно не са ясни.

Точно измерване?

Тук е първият проблем ... няма точен метод за измерване на AFV. Двата ултразвукови теста, насочени към оценка на AFV, са:

  • Индекс на амниотична течност: четири „джоба“ течност се измерват с ултразвук и се сумират, което води до индекс на амниотична течност (AFI), напр. AFI = 10см.
  • Максимален басейн: „Най-дълбокият вертикален джоб“ на течността се идентифицира чрез ултразвук и се измерва в сантиметри.

Нито един от тези методи не се подкрепя от изследвания (които мога да намеря). Проучванията, сравняващи двете обаче, стигат до извода, че измерването на „максимален пул“ е „по-добрият избор“ (Nebhan & Abdelmoula 2008; Magann et al. 2011). Причините за това са интересни ... AFI увеличава откриването на олигохидрамнион, което води до повишени нива на индукция, без да подобрява резултатите за бебетата. Така че най-добрият метод е този, който не открива „проблема“, който търсите?

Измерването на AFV чрез AFI или „максимален пул“ е част от оценката на биофизичния профил, която има за цел да идентифицира бебета с неадекватна оксигенация през плацентата. Не е ясно обаче дали има полза от този тест. Всъщност, тестът за доплер на пъпна артерия може да осигури по-добра оценка на функцията на плацентата и следователно колко добре е кислорода на бебето (Alfirevic, Stampalija & Gyte 2010) - това е, което всички се притесняват.

Съществува, разбира се, старомодният метод за оценка, който също не е добре проучен. Коремната палпация обикновено се извършва по време на антенатални посещения. В допълнение към определянето на позицията на бебето, акушерката оценява обема на околоплодната течност. Когато сте опипали много бременни кореми, ‘истинските’ многоводия и олигохидрамнионите обикновено са доста очевидни. Майките също са експерти по отношение на собственото си тяло/бебето и забелязват самите разлики - особено ако са били бременни преди и могат да сравняват бременността. Какво може да намерите:

  • Олигохидрамнион: бебето се усеща много лесно - в някои случаи можете да видите крайници; матката е по-малка от очакваното; майката може да забележи намалени движения.
  • Многоводие: бебето е трудно да се палпира и изплува, докато прилагате натиск; матката е по-голяма от очакваното; сърдечната честота на бебето може да звучи приглушено; майката може да забележи задух, варива на вулвата, отоци и стомашни проблеми.

Когато работите като акушерка в ситуация на непрекъснатост на грижите, с времето се запознавате с удара на отделната жена и е по-лесно да забележите промени. Измерването (с рулетка) често се използва за оценка на растежа на матката - особено когато грижите са разпределени между редица специалисти. Въпреки че измерването може да помогне при идентифицирането на многохидрамнионите, то е ненадеждно при идентифицирането на олигохидрамнионите (Freire et al. 2013).

Тук е вторият проблем ... понастоящем няма съгласие за това какво представлява „високо“ или „ниско“ ниво на AFV. Megann et al. (2011) заключават, че: „високите и ниските нива [на околоплодната течност] все още не са установени в литературата и са трудни за пряко свързване с неблагоприятни резултати от бременността.“ Така че ние сме заети с намирането на измервания, които всъщност не разбираме последици от?

През повечето време няма известна причина за „високия“ или „ниския“ обем течност и има усложнения, причинени от това. Има обаче някои фактори, които си струва да се вземат предвид, ако сте етикетирани с олигохидрамнион или полихидрамнион.

Oligoydramnios - твърде малко

Определението за олигохидрамнион обикновено е по-малко от 500 ml течност; 8см максимален басейн; или AFI> 25см. Около 1-3% от бременните жени са диагностицирани с твърде много околоплодни води. В 60% от случаите няма известна причина, но факторите, които увеличават обема на течността, включват:

  • Бебето, произвеждащо твърде много урина
  • Намалено преглъщане на плода (бебе)
  • Повишен пренос на вода през плацентата от майката

Тези фактори могат да бъдат повлияни от общото благосъстояние на майката и бебето, т.е. може да възникне, ако има налични усложнения като диабет, резус изоимунизация, вродени аномалии и др. Но обикновено няма усложнение.

Усложнения, свързани с многоводие

  • Преждевременно раждане - когато матката се разтегне с течност.
  • „Нестабилна“ позиция на бебето - бебето може да се носи в полезни и не толкова полезни позиции.
  • Представяне на корда или пролапс - тъй като бебето се носи около връвта, може да попадне между главата и шийката на матката.
  • Отслабване на плацентата - може да възникне при внезапна промяна в обема на течността и следователно размера на матката/мястото на плацентата.

Може да се предложат тестове, за да се установи дали може да се установи причина (въпреки че в този момент нищо не може да се направи). Може да се препоръча индуциране на раждане с „контролирано“ изкуствено разкъсване на мембраните за управление на риска от нестабилна лъжа и/или пролапс на връвта. Това включва разбиване на водите, докато държите бебето на място ... и с бърз достъп до театър, тъй като процедурата може да доведе до пролапс на връвта. Алтернативно, жената може да избере да изчака, докато започне раждането, и да оцени позицията на бебето си, след като започнат контракциите. Така или иначе - рискът е на жената, затова тя трябва да бъде човекът, който да реши кои рискове са най-добри за нея - индукция или изчакване.

В обобщение

  • Точните механизми, участващи в регулирането на AFV, все още са неизвестни.
  • AFV намалява значително след 37 седмици - това е нормално.
  • Няма точни методи за измерване на околоплодната течност.
  • Няма съгласие относно това, което измерванията показват „високо“ или „ниско“ AFV.
  • Интервенцията, използвана за управление на полихидрамнион или олигохидрамнион, т.е. индукцията също носи рискове, които трябва да бъдат взети под внимание.

Така че, както виждате, тази тема създава повече въпроси, отколкото отговори, поради което преди това я избягвах!

Допълнителни ресурси

Статия в списанието (Zhang et al 2017) re. сложната функция на околоплодната течност в комуникацията между майка и бебе