Осветяващо изкуството на медицината

Обосновка за политическа намеса за намаляване на затлъстяването

Някои аспекти на епидемията от затлъстяване в САЩ не са под въпрос. Знаем например, че процентите на затлъстяване (дефинирани като ИТМ, равен или по-голям от 30) за всички социодемографски групи са се повишили до изумителна степен през последните 50 години и че 33,8% от възрастните в САЩ са класифицирани като затлъстели, тъй като са 16,9 процента от децата [1, 2]. Здравните и психосоциалните ефекти на затлъстяването също са добре документирани и включват различни форми на рак, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания, остеоартрит, сънна апнея, астма, безалкохолни мастни чернодробни заболявания, социална стигма и много други [3-6] . Общоприети методи за намаляване на телесната маса включват консумация на по-малко калории и увеличаване на физическата активност.

намаляването

Решенията за тази епидемия от затлъстяване са по-малко ясни. Въпреки че много интервенции на индивидуално ниво за намаляване на теглото често показват впечатляващи краткосрочни резултати, промените в диетата и активността обикновено не се поддържат.

Мащабът на нарастването на затлъстяването в САЩ, неуспехът на интервенциите за поддържане на намаляване на телесната маса и последиците за общественото здраве, както и разходите за американската икономика по отношение на здравеопазването, отсъствията от работа и увеличените нива на инвалидност [ 7-9] - са дълбоки. Тези статистически данни и техните последици доведоха до призиви за засилена намеса от страна на политиците на всички нива на управление, за да се подобри диетата и нивото на активност на американците и да се намали теглото [10-12].

Желателно ли е политиците да играят роля в това, което хората ядат или колко активни са те? Мнозина мислят, че не. Диетичното поведение - и до известна степен физическата активност - са силно лични и се влияят от множество фактори, включително генетика, биология и околна среда [13]. Въпросът е постоянното напрежение на плуралистичните демокрации: идентифициране на подходящ баланс между индивидуалната свобода и благосъстоянието на общността като цяло. Това напрежение е обща грижа в областта на общественото здраве, съсредоточено върху населението, а не върху индивида [14]. (Разбирането на баланса между правата на личността и общността не е ограничено до общественото здраве и може да се види в много други области на политиката, като, по-специално и в момента, националната сигурност.) Разбира се, политическите действия за подобряване на здравето на населението имат богат прецедент. Примерите включват закони за предпазните колани, ваксинации, ограничения на скоростта, флуориране на водата, обогатяване на витамини в храната, избягване на алкохол по време на шофиране и данъци и разпоредби за тютюна.

И така, трябва ли правителството да се намеси в случай на затлъстяване? В своя трактат от 1859г На Свободата, Джон Стюарт Мил твърди, че единственото оправдание за нарушаване на личните свободи е предотвратяването на вреда за другите. Тази перспектива се превърна в доминираща в политическото мислене в САЩ [15]. Дори свободата на словото - една от най-ценните граждански свободи в САЩ - може да бъде ограничена в определени случаи. Човек не може да крещи „огън“ в претъпкан театър, например, без основание. Икономиката предлага по-подробни критерии за обстоятелствата, при които е оправдана политическата намеса, като по някакъв начин разширява и кодифицира идеята на Mill за вреда за другите.

Възгледите на Мил и икономистите в никакъв случай не са единствените перспективи, на които да се основава необходимостта от политика (намесата за справяне с неравенството на възможностите и социалната несправедливост са други убедителни причини), но предвид тяхното въздействие върху политическата мисъл и политическата обосновка [16 ], те правят полезна отправна точка, от която да се проучи обосновката на публичните политики по отношение на затлъстяването.

Според конвенционалната икономическа теория за перфектните пазари колективните решения на отделни, рационални участници, стремящи се да максимизират полезността (т.е. тяхното щастие), създават „невидимата ръка“ на пазара, който разпределя стоките по най-ефективния начин [17]. В този случай да бъдеш рационален означава да можеш да оцениш собствения си интерес, независимо дали другите са съгласни с тези оценки. Въпреки това, при определени обстоятелства пазарът „се проваля“, което води до неефективност. Политическите решения се считат за оправдани в случай на „пазарен провал“. Пазарен неуспех може да възникне, когато има информационна асиметрия (при която едната страна в дадена транзакция има повече информация от другата), когато има монопол (в който една компания или група от компании е толкова голяма, че може да диктува условия на пазара), когато има външни ефекти (положителни или, по-често, отрицателни ефекти, които транзакциите могат да имат върху други), и когато има опит да се създадат или поддържат обществени блага, които, въпреки че тяхното съществуване е от полза за всички, малцина могат да бъдат мотивирани да финансират доброволно (напр. национални паркове) [16-19].

Предвид тези параметри, широко разпространеното затлъстяване в САЩ предоставя ли достатъчно силна основа за намеса на пазара? Доказателствата подсказват, че това се дължи на три основания: (1) несъвършена рационалност (която, макар и да не е общоприета като случай на пазарна недостатъчност, подкопава основните предположения за функционирането на пазара); (2) асиметрична информация и (3) финансови външни ефекти.

1. Несъвършена рационалност. В икономическата литература е добре прието, че децата не са рационални участници. С други думи, те не са в състояние да преценят точно собственото си благосъстояние [20]. Всъщност мозъчната префронтална кора - отговорна за дейности с изпълнителни функции като планиране и контрол на емоциите и импулсите - продължава да се развива през юношеството [21, 22]. Признавайки това, има много случаи, в които обществото ограничава дейностите за деца в много по-голяма степен, отколкото при възрастните, като например при пушене и консумация на алкохол. Несъвършената рационалност при децата е предложена като пример за пазарен провал в контекста на затлъстяването [20, 23-25].

Изследванията от нововъзникващата област на поведенческата икономика показват, че възрастните често се отклоняват от рационалното поведение по „силно систематични и предвидими начини“ [26]. Може би най-подходящо за диетата и поведението на активността са изследвания от поведенчески икономики за три прояви на несъвършена рационалност: въздействието на опциите по подразбиране, поведение, което е непоследователно във времето, и поведение, което може да е подсъзнателно.

Работата в поведенческите финанси показва, че опциите по подразбиране оказват значително влияние върху поведението. Например, автоматично записване - или не - в планове 401 (k) драстично променя участието в плана, което не би било така, ако поведението на финансовите инвестиции беше напълно рационално [27, 28]. По същия начин хранителната среда по подразбиране с високо съдържание на калории и ниско съдържание на хранителни вещества може добре да повлияе на диетичното поведение, а физическата среда по подразбиране, която не е благоприятна за физическа активност, може да намали поведението на активността. Изследванията показват силна връзка между хранителната и активната среда и съответното поведение [29-34], въпреки че са необходими още надлъжни проучвания, за да се направи извод за причинно-следствената връзка.

Друго често срещано отклонение от рационалното поведение е непостоянството във времето. Както отбелязват Талер и Сънщайн, „в контекста на междувременния избор хората проявяват динамична непоследователност, оценявайки сегашното потребление много повече от бъдещото потребление. С други думи, хората имат проблеми със самоконтрола “[35]. Непоследователността е често срещана в диетата и поведението на активността; хората може да ценят доброто здраве, но често правят лоши краткосрочни диети, дейности или други избори, които не съответстват на дългосрочните им цели в здравеопазването [36].

И накрая, концепцията за рационален избор предполага напълно съзнателно вземане на решения. Изследванията обаче показват, че поне някои хранителни поведения може да са подсъзнателни [36]. Някои иновативни неотдавнашни изследвания на диетолози - като проучвания, изследващи връзката между размера на контейнера и консумацията и ефектите от самонапълване на купички върху приема на супа от закусващите [37-40] - предполагат, че изборът на диета често се влияе от социалните и екологичните сигнали и че много от тези избори са подсъзнателни.

2. Асиметрична информация. В контекста на затлъстяването има доказателства за липса на информация, особено за недостатъчно предоставяне на информация. Каули заяви, че държавната информация за диетата и физическата активност е „недостатъчно предоставена и разпространена“ в сравнение с информацията, предоставена от производителите на храни и напитки [24]. Достъпът и използването на подходяща хранителна информация може да бъде труден и отнема много време. Хората може да не са наясно, например, с калоричността на храната, която консумират; хранителните етикети върху пакетираните храни предоставят информация за калориите и други макронутриенти, но тази информация може да бъде трудна за разбиране и използване от някои потребители [41]. Освен това хранителната информация е по-малко достъпна за храна, приготвена извън дома [42], чиято консумация се е увеличила значително през последните няколко десетилетия [43]. Намаленият достъп до съответната информация възпрепятства точната оценка на благосъстоянието на човека.

3. Финансови външни ефекти. Изследванията показват, че широкото затлъстяване увеличава разходите, свързани със здравеопазването, както и отсъствието от работа, уврежданията и намалената производителност на работа [7, 44, 45]. Всъщност наскоро медицинските разходи, свързани със затлъстяването, бяха оценени на 147 милиарда щатски долара годишно [9]. Освен това, оценките на разходите за здраве през целия живот, оценяващи свързаните с медици разходи през целия живот, показват, че всяка по-ранна смъртност поради висок ИТМ не компенсира разходите за здравеопазване. Всъщност разходите за здраве през целия живот могат да достигнат средно с $ 29 000 повече за тези с ИТМ над 35, отколкото за тези с нормално тегло [8]. Важно е, че тези, които са с наднормено тегло, често не поемат пълните разходи, свързани с повишеното тегло, освен ако техният застрахователен план не е адаптиран към състоянието на теглото [46]. Вместо това, увеличените разходи за здравеопазване се поемат от други, като работодатели, тези в пула на застрахователния риск и данъкоплатците, в зависимост от конкретния план и здравноосигурителния статус.

Поради това обосновката за политическа намеса за намаляване на нивата на затлъстяване изглежда убедителна. Но какво точно трябва да се направи? Тук не е възможно адекватно обсъждане на подходящи политически намеси, но следващите коментари могат да предоставят отправни точки за ефективно вземане на решения. Оправданието за намеса в случая на деца е особено силно и прецедентът предполага, че обществото ще приеме по-лесно подходящите ограничения за поведението на младите хора. Възрастните са по-малко склонни да приемат видовете преки ограничения, често обмисляни за деца. Вместо това, политиките, които използват информацията от поведенческите науки, могат да бъдат особено полезни при побутване на поведението към подобрения в дейността и диетата. Примери за ефективни политики могат да включват тези, които:

  • променят средата, в която хората взимат решения за диета и активност, така че най-лесният вариант да е най-здравословен;
  • създаване на краткосрочни стимули, които да съответстват на дългосрочните здравни цели на хората; и
  • подобряване на наличността на подходяща информация за улесняване на информираното и напълно осъзнато вземане на решения.