Потенциалът за постигане на ремисия при новодиагностициран диабет изглежда осъществим, като се имат предвид скорошни доказателства, че промените, които индуцират бета-клетъчната функция, могат да предизвикат ремисия на заболяването при диабет тип 1 и обратен диабет тип 2.

С д-р Рой Тейлър, д-р Майкъл Халер, д-р Доменико Ачили и д-р Дж. Майкъл Гонзалес-Кампой

чрез

С 1,5 милиона американци, които научават, че имат диабет годишно, стремежът към обръщане на диабета е взел обещаващ обрат, предвид констатациите от няколко скорошни проучвания. 1-3

Д-р Рой Тейлър, професор по медицина в университета в Нюкасъл, Великобритания, продължава с изследванията на диабет тип 2 (T2D), като допълнително демонстрира, че новодиагностицираните пациенти могат да обърнат заболяването със значителна загуба на тегло. 1,2 В последното проучване, публикувано в списанието, Cell Metabolism, 2 д-р Тейлър и неговият екип въвеждат нови улики относно това как загубата на тегло може да бъде отговорна за подобряване на функцията на бета-клетките при някои индивиди - и защо други, които са загубили значителни количества тегло не са били в състояние да се освободят от диабета си.

В проучване, фокусирано върху диабет тип 1 (T1D), 3 д-р Майкъл Халер, професор по медицина и шеф по детска ендокринология в Института по диабет на Университета във Флорида в Гейнсвил, съобщава, че ниски дози антитимоцитен глобулин (ATG) запазват бета клетъчна функция и подобрен хемоглобин A1c (HbA1c) при пациенти с новопоявил се T1D.

Всъщност, д-р Тейлър каза пред EndocrineWeb, че програмата му за отслабване е готова за най-гледаното време, така че е много важно клиницистите да са подготвени да бъдат по-агресивни по отношение на стресирането на загуба на тегло при пациенти, които са с наскоро диагностициран диабет тип 2, докато д-р Халер каза, че неговият подход все още изисква повече изследвания с по-дълго проследяване, преди да започне празнуването.

Резултати от DiRECT: Резултати от програма за отслабване, водена от първична помощ

В проучване, публикувано в Lancet, 4 д-р Тейлър и съавт. Съобщават, че почти половината от пациентите, които са били проследени с T2D с ранно начало, са успели да се върнат към недиабетно състояние след значителна загуба на тегло. Откакто тези данни бяха представени, изследователите продължиха да тестват хипотезата, че загубата на тегло над 10 kg (22 lbs) ще нормализира чернодробните мазнини и ще намали запасите от панкреатична мастна тъкан, така че обратът в състоянието на диабет изглежда напълно зависим от способността на отделните бета-клетки на пациента за възстановяване след постигане на драстични промени в телесното тегло. 1

Нашата работа, 1,2,4 д-р Тейлър каза, „оспорва дългогодишното убеждение, че бета-клетъчната функция е необратимо загубена при пациенти с диабет тип 2“. Всъщност активността на бета клетките може да бъде спасена, въз основа на тяхното изследване, изследващо потенциално значими метаболитни фактори, като съдържание на мазнини в черния дроб, нива на панкреаса на мазнините, триглицериди и бета клетъчна функция при подгрупа от 64 пациенти от по-ранното проучване.

В интервенционната група съдържанието на 1 чернодробна мазнина намалява от 16% на 3,1% (P = 0,0001). 2 Сред пациентите с много нискокалоричен хранителен план, плазмените триглицериди и мазнините в панкреаса намаляват независимо от тяхната глюкозна активност.

В допълнение, както при тези, които са отговорили, така и при тези, които не са отговорили, намаляването на метаболитните фактори е сходно, но само отговорилите демонстрират ранни и устойчиви подобрения във функцията на бета-клетките. 1,2

Най-поразителната разлика е инсулиновата реакция от първа фаза, 2 според д-р Тейлър, тъй като тя се увеличава при отговорилите, но не и при неотговорилите. 1 Възстановяването на инсулиновия отговор от първа фаза (0,04 до 0,11 nmol.min/m2, P = 0,0001) определя тези, които се връщат към недиабетно състояние и е трайно на 12 месеца. Също така важно - Добрите реагиращи като цяло имат по-кратка продължителност на диабета (2,7 години спрямо 3,8 години, P = 0,02).

„Както бихте очаквали, хората имаха различна дължина на прозореца, когато остават обратими [по отношение на диабета си“, каза д-р Тейлър пред EndocrineWeb. Например, един пациент е бил диагностициран с диабет в продължение на 24 години, каза той, и се върна към нормалната функция на инсулина.

„Изглежда, че този човек е имал бета-клетки, податливи на изключване от натрупването на мазнини, което не е било абсолютно изгодно от мазнината.„ Въпреки че този пациент може да е по-отклонен “, за други дори три години [след диагнозата] беше твърде късно," той каза.

Тези резултати от проучването подобряват нашето разбиране за появата на диабет тип 2, като приближават клиничната област до възможността за излекуване, поне при някои хора, 1 каза д-р Тейлър.

"T2D е просто резултат от прекалено много мазнини, претоварващи черния дроб и панкреаса при хора, които случайно са податливи на причинените от мазнини увреждания", каза той. Едно ограничение на проучването обаче е, че извадката от популацията е била 98% от бялата раса, така че подобни изследвания са от съществено значение за други популации, както и по-нататъшното проследяване, и това е в ход.

Време за план за действие в клиничната практика

Въпреки че остават много въпроси, д-р Тейлър изрази сигурност, че моментът е подходящ за ендокринолозите и практикуващите първична медицинска помощ да предприемат по-агресивен подход по отношение на теглото, което се управлява при техните пациенти - по-спешно при тези, които са с нова диагноза тип 2 - за да се подчертае неотложността да се отслабне незабавно.

Докато около половината от пациентите му се задоволяват да приемат лекарства против диабет, за да управляват кръвната си захар въпреки добре известните усложнения на диабета, д-р Тейлър каза, че много други са били „ужасени“ от получаването на диагноза диабет и са се появили силно мотивиран за справяне със състоянието.

Клиницистите трябва да намерят успокоение от облекчението, което пациентите са изразили, когато са научили, че промяна в начина на живот може да е достатъчна, за да обърне хода на тяхното заболяване.

„Доставчиците на здравни услуги могат да научат този протокол [за отслабване] само с осем часа обучение“, каза д-р Тейлър. Въпреки това той изрази предпазливост към лекарите да подбират разумно пациентите, тъй като препоръчаният от него подход за контрол на теглото „не е за хора със слаби сърца: Тримесечният първоначален етап на отслабване е течна диета - четири шейка на ден, по 200 калории“.

След фазата на отслабване пациентите се пренасочват обратно към обичайното хранене, като заменят по един шейк наведнъж, за да възстановят постепенно твърдите ястия, тъй като пациентът получава индивидуализирани инструкции как да се храни, за да поддържа загубеното тегло. 2 Участниците бяха наблюдавани веднъж месечно, за да получат индивидуализирани насоки за поддържане на теглото, включително инструкции за ядене с около 30% по-малко от прогнозния прием в началото на проучването. 4

Друг ключов аспект на протокола на д-р Тейлър беше работата с пациенти, които успешно постигнаха желаната загуба на тегло, за да се превърнат във физически упражнения като важен елемент от фазата на поддържане на теглото. "Немалко хора се занимаваха със спорт, с който се занимаваха", каза той. Или в много случаи просто започва с ежедневно ходене.

Дори и така, „средното тегло има тенденция да се прокрадва“ сред много от участниците “4, каза той, спекулирайки, че трудността с отслабването може да зависи от личните прагове на мазнините. Всъщност може да се случи, че когато теглото на мазнините започне да нараства при пациенти, които успешно са обърнали диагнозата си за диабет, наблюдението на нивата на чернодробните мазнини може да предложи ключ към бъдещите стратегии за лечение при тези пациенти, каза д-р Тейлър.

Едно от обясненията за развитието на диабет тип 2 може да бъде, че хората с така наречения индекс на здравословна телесна маса може да носят повече мастни мазнини, отколкото тялото им е в състояние да се справи, за да предотврати диабета, каза д-р Тейлър.

Обръщане на естествената история на диабет тип 1 също

В изследване, фокусирано върху T1D, 3 д-р Майкъл Дж. Халер, професор и ръководител по детска ендокринология в Университета на Флорида, Гейнсвил и колеги, установи, че лечението на пациенти с диагноза диабет тип 1 с ниски дози антитимоцитен глобулин ( ATG) забавя спада на С-пептида и намалява хемоглобина А1с (HbA1c).

„Използвахме одобрени от FDA лекарства и ги преназначихме за употреба при T1D“, каза д-р Haller пред EndocrineWeb, досега ATG се използва предимно за лечение на пациенти с бъбречна трансплантация.

Според техните констатации, публикувани в списанието Diabetes Care, 3 изследователите са се фокусирали върху разбирането, че диабет тип 1 е процес, медииран от Т-клетки, белязан от автоимунно унищожаване на β-клетките, каза той. Докато няколко агента, насочени към Т- и β-лимфоцитите, са показали обещание, все още нито един агент не е демонстрирал дългосрочен или устойчив успех в запазването на С-пептида или намаляването на HbA1c, които са два критични маркера за обръщане на заболяването.

Неговият екип разпредели на случаен принцип 89 пациенти на средна възраст от 17 години, които бяха диагностицирани с диабет тип 1 за по-малко от 100 дни, в една от трите групи: 3

  • Еднократен курс на ATG (2,5 mg/kg)
  • Един курс на ATGATG плюс пегилиран гранулоцитен колония стимулиращ фактор (GCSF)
  • Плацебо дози както на ATB, така и на GCSF

Едногодишното средно измерване на С-пептида (както се оценява чрез плазмена концентрация на лекарството-време под кривата) е значително по-високо при тези в първата група: лекувани с ATG (0,646 nmol/L) спрямо плацебо (0,406 nmol/L, P = 0,0003), но не и при тези, лекувани с комбинацията (0,528 nmol/L) спрямо плацебо (P = 0,031). 3 Както ATG, така и комбинацията ATG и GCSF постигнаха намаляване на A1C за една година.

„Разбира се, необходимо е по-продължително проследяване, за да се види дали констатациите се задържат“, каза д-р Халер, „и ще бъде от решаващо значение да се оцени ефикасността на поддържащата терапия“. Въпреки че все още не би предложил лекарите да опитат лечението с пациенти на този етап, той каза, че откритията предлагат разумно обещание, че диабет тип 1 може да бъде обърнат или дори предотвратен в голям мащаб.

Затваряне на биологичните механизми на действие на бета клетките

Тези от общността на диабета '' говорят от известно време за разбирането, че при диабет, предимно за тип 2, клетките, произвеждащи инсулин, не са мъртви, а просто неактивни ", каза д-р Доменико Ачили, ръководител на отдела по ендокринология и професор по диабет от фондация „Ръсел Бери“ в Колежа на лекарите и хирурзите на Университета Колумбия, Ню Йорк; той не участва в нито едно проучване, но прегледа констатациите за EndocrineWeb.

„Проучването [Тейлър] е много важно дотолкова, доколкото осигурява клиничната корелация на основните клетъчни и биологични дейности и в същото време дава обосновка на случващото се при тези пациенти, чийто диабет реагира или не реагира на загуба на тегло, „Д-р Ачили каза.

Всъщност новото изследване повтаря онова, което познаваме от известно време, каза д-р Ачили, така че „ако поставите пациенти с диабет на диета [за насърчаване на загуба на тегло], това ще има положително въздействие върху техните бета клетки“. За да повтори настроението на д-р Тейлър, „посланието за пациентите е да променят начина си на живот, когато получите диагноза диабет тип 2“, каза той.

С това неотдавнашно проучване „това, което научаваме сега, е, може би има повече място за промяна на начина на живот, отколкото сме предполагали, и с много по-значително въздействие“, каза д-р Ачили пред EndocrineWeb.

По същия начин, каза той, „проучването на Haller върви в тази посока, предполагайки, че намесата в ранните фази на диабет тип 1 също може да има значение.“ Д-р Ачили се съгласи, че „това все още не е на клиничния етап“ за диабет тип 1, но си струва да се следва.

Статистика от експерти по управление на затлъстяването

„И двете проучвания представляват значителен интерес“, за да разширят нашето разбиране за взаимовръзката между затлъстяването и диабета, каза д-р Дж. Майкъл Гонзалес-Кампой, д-р, FACE, медицински директор и главен изпълнителен директор на Центъра за затлъстяване, метаболизъм в Минесота.

„Първо, знаем, че с увеличаване на мастната маса може да се развие дисфункция на мастната тъкан (т.е. адипосопатия). Промени в мастните хормони - по-специално повишаване на лептина и спад на адипонектин и развитие на инсулинова резистентност, при която инсулинът не може да активира своя рецептор в прицелните тъкани - ще имат отрицателно въздействие върху бета клетките. По-специално, с развитието на инсулиновата резистентност се развива и неспособността за придвижване на триглицеридите в клетките, което кара тялото да рециркулира свободни мастни киселини, които директно увреждат функцията на бета клетките. Този процес създава порочен кръг, с намаляване на отделянето на инсулин, което води до по-нататъшен спад в инсулиновата активност, което след това води до по-нататъшно покачване на циркулиращите триглицериди “, каза д-р Гонзалес-Кампой.

"Що се отнася до загубата на тегло, очевидно е, че някои пациенти са по-отзивчиви и са в състояние да възстановят производството на инсулин, докато други не са в състояние да се възстановят. Възможно е реагиращите да са успели да възстановят първата фаза на освобождаване на инсулин, за да увеличат инсулина продукцията, но механизмът на действие за тази разлика не е разгледан в тази статия. Въпреки че триглицеридите спадат и в двете групи, има разлики в нивата на VLDL-триглицеридите и това предлага поне частично обяснение “, каза той.

„Документът на [Тейлър] за диабет тип 2 не измерва нивата на адипокини или чревни хормони“, каза д-р Гонзалес-Кампой пред EndocrineWeb. Като такива има и други механизми, които трябва да бъдат взети предвид при управлението на диабета.

Например при адипосопатия съотношението на лептин към адипонектин се повишава (лептинът се увеличава и адипонектинът намалява); има и повишения в маркерите на възпалението, тъй като адипосопатията включва инфилтрация на мастна тъкан от макрофаги, когато мастната тъкан надвишава, е съдово снабдяване и се развива исхемия, така че повишеното съотношение на лептин към адипонектин и повишените цитокини могат да доведат до нарушен GLP -1 освобождаване, каза той.

„Макар и да не се измерва в това проучване, изглежда вероятно респондентите да имат по-добра резолюция на адипосопатията, отколкото неотговорилите, което предполага, че това не е спадът в килограмите (отговор на мастната тъкан), а по-скоро връщането на мастната тъкан и червата ендокринната функция нормална, което помага да се обяснят наблюденията на авторите. Следователно, необходимостта от по-нататъшни проучвания за изясняване на механизмите на действие при възстановяване на бета-клетъчната функция ", каза д-р Гонсалес-Кампой.

„Що се отнася до изследването тип 1, 3 е известно, че„ нещо предизвиква реакция на имунната система, която води до развитието на антитела срещу бета клетки на панкреаса. Задействането или задействанията не са идентифицирани, но изглежда ясно, че е включена популация от лимфоцити, способни да произвеждат антитела срещу бета клетките “, каза той и добави:„ Концепцията, че можем да се борим с този имунологичен отговор, не е нова; сега има много моноклонални антитела, включени в масовата медицинска практика. "

„Новото е, че изследователите на TRIAL NET успяха да докажат, че антитимоцитният глобулин (ATG) намалява степента на загуба на бета-клетки при пациенти с T1D, докато добавянето на GCSF не засилва защитния ефект на ATG“, каза д-р. Гонзалес-Кампой, „По този начин имунологичната атака, която унищожава бета-клетките, произвеждащи инсулин, се оказа жизнеспособно лечение, но се нуждае от усъвършенстване.“

„Въпреки че купуваме пациенти известно време, без да е необходимо пълно заместване на инсулина, все още не сме в състояние да спрем разрушаването на бета-клетките“, каза той. „Както заключават авторите, ще са необходими повече изследвания, за да се види дали комбинираната терапия, използваща ATG и други имунни модулатори, може да бъде в състояние да спре атаката върху бета клетките.“

Стратегии за начин на живот, които да помогнат за мотивацията на пациентите

Специалистите по хранене отдавна заявяват, че разнообразната диета би била пътят към по-добро здраве, но по-честната оценка на западната диета може просто да сложи тази аксиома на главата си. Според научната консултация на Американската асоциация по сърдечни заболявания, публикувана в Circulation, най-ясната представа относно нарастващите нива на затлъстяване и диабет може да се отдаде на огромното разнообразие от хранителни продукти, достъпни за американските потребители. 5

Според д-р Марсия С. Оливейра Ото, асистент в Здравния научен център на Университета в Тексас в Хюстън, за изследователите, извършили анализ на диетични изследвания, „Дългогодишната препоръка на американското обществено здраве за„ ядене на разнообразни храни “беше въведена през миналия век в отговор на широко разпространения недостиг на хранителни вещества, особено в страните с ниски доходи с ограничен достъп до питателни храни “, каза Ото. Въпреки това, „неотдавнашните данни сочат, че този подход може да не помогне за подобряване на хранителните навици на хората, нито да предотврати затлъстяването на места, където преработените, нездравословни храни са много често срещани, широкообхватни и относително евтини.“

Те стигнаха до заключението, че в наши дни яденето на широка гама от хранителни продукти е довело до сценарий, при който американската диета, състояща се от толкова много преработени продукти и бързи храни, е довела до 40% ръст на прекомерната консумация и лошия избор. 5

Очевидно е, че колкото повече възможности има, толкова повече хора ядат. Например, за мнозина става второ естество да седнат на ястие, състоящо се от пържени картофи с кетчуп и шейк или безалкохолна напитка, заедно с чийзбургера на бял кок. Като добавим обида към нараняване, когато се сблъскаме с разпространение на евтина храна, обичайният курс е да завършим до последно, така че концепцията за ситост е загубена. Всъщност, изправени пред пътеки за избор направи почти невъзможно за повечето американци да правят здравословен избор на храна.

В друго своевременно изявление, публикувано от водещата медицина на методистите от Хюстън, Кристен Кизер, RD, лицензиран клиничен диетолог, казва: „Ние живеем в общество, което вярва, че нискокалоричната храна означава повече загуба на тегло и в крайна сметка по-добро здраве. Въпреки че това е вярно в някои отношения, за да успеете както да отслабнете, така и да го спрете, [по-важно] е да се съсредоточите върху хранителната стойност, а не само върху калорийната стойност на вашата храна. "

Когато се сблъскат с пациент, наскоро диагностициран с диабет, клиницистите могат да призоват тези обосновки, за да започнат разговор за диетата и управлението на теглото. За да предложите конкретни стратегии в отговор на „какво да правя сега“, ето няколко стратегии, които можете да предложите (с връзки за насочване на вашите пациенти за по-нататъшно четене):

  • Най-ефективното средство за отслабване е течната диета.
  • С никой правилен режим на хранене, пациентите ще направят най-добрия избор на подхода, който отговаря на техния начин на живот и е най-вероятно да се поддържа.
  • Трябва да осъзнаете колко е важно да ядете пълноценни храни с акцент върху зеленчуци и плодове с добавен протеин, а не силно преработени хранителни продукти, включително храни на базата на бяло брашно (тестени изделия, пица, хляб, кифли, палачинки).
  • Преместете консумацията на повечето калории към по-рано през деня, когато пациентът е най-активен.

Няма съответни финансови оповестявания за нито един от тези специалисти, с изключение на. Д-р Accili, който е съосновател на биотехнологична фирма, Forkhead Bio Therapeutics, участва в разработването на лечения за диабет.