от Jarin Leavitt, MD, и Jordan H. Perlow, MD

преглед

Д-р Ярин Ливит е от Катедрата по акушерство и гинекология, Медицински център „Добър самарянин“, Феникс, Аризона. Д-р Джордан Х. Перлоу е директор на отдела по майчино-фетална медицина, Отдел по акушерство и гинекология, Медицински център „Добър Самарянин“, Финикс, Аризона, и партньор, Phoenix Perinatal Associates, Obstetrix Medical Group of Phoenix, Phoenix, Arizona.

Финансиране: Не е осигурено финансиране.
Разкрития: Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.

Бариатрични времена. 2014; 11 (3): 8–14.

Резюме
Общата тенденция към по-висока честота на затлъстяване сред общата популация естествено води до повишено разпространение на затлъстяването, усложняващо бременността. Степента на затлъстяване варира в зависимост от географския регион, а различията се забелязват и между различните социално-икономически и расови/етнически групи. Затлъстяването придава постоянно съществуващ риск за неблагоприятни последствия за здравето на жената, която забременее и не е с нормален индекс на телесна маса. Като се имат предвид клиничните рискови проблеми, при които затлъстялата гравида се нуждае от специално внимание и грижи при предоставянето на пренатални грижи, за да се постигне възможно най-добър перинатален резултат. Затлъстяването излага бременна пациентка на риск от много сериозни усложнения на бременността, включително майчина и фетална смъртност. Управлението на затлъстялата гравида изисква специално внимание и коригиране на лечението, за да се сведат до минимум тези рискове.

Заден план
Общата тенденция към по-висока честота на затлъстяване сред общата популация естествено води до повишено разпространение на затлъстяването, усложняващо бременността. [1] Заседналият начин на живот, съчетан с лош хранителен избор и липса на редовни упражнения, създава ситуация, при която настоящата епидемия от затлъстяване процъфтява. Въпреки повишената информираност, затлъстяването продължава да нараства. Изглежда, че всеки ден се появяват нови диетични планове за бързо отстраняване, без подобрение в честотата на затлъстяването. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) разпространението на затлъстяването в Съединените щати (индекс на телесна маса [BMI]> 30 kg/m2) варира в зависимост от региона с по-високо разпространение, отбелязано в щатите в Средния Запад и Юг, и по-малко разпространение, наблюдавано в северозападните и западните щати. Въпреки това дори сред „по-здравите“ държави разпространението все още се отбелязва над 20%. [2] Според данни от 2012 г. от CDC, щатът с най-ниско разпространение на затлъстяването е Колорадо с 20,5 процента, а най-висок е Луизиана с 34,7 процента.

Диференциацията на „степента“ на затлъстяването в класове помага за стратифициране на риска и оценка на появата на усложнения и освен това позволява да се постигне подходящо сравнение на здравните резултати в рамките на популациите. Дефинициите за затлъстяване и степента, до която то оказва влияние върху здравето, се използват като важен показател за риска. Наднорменото тегло се определя като ИТМ между 25,0 и 29,9 kg/m².

Затлъстяването се определя като ИТМ, по-голям или равен на 30 kg/m². Подкатегории затлъстяване, както следва: клас I — ИТМ 30,0 до 34,9 кг/м2, клас II - ИТМ 35,0 до 39,9 кг/м2 и клас III (наричан също екстремно затлъстяване) - BMI по-голяма или равна на 40,0 кг/м2. Терминът супер-затлъстяване се използва за определяне на ИТМ по-голям от 50,3 кг/м2.

Затлъстяване и бременност: Общ преглед
В момента затлъстяването усложнява до 28 процента от бременностите, като осем процента са категоризирани като изключително затлъстели (ИТМ по-голям от 40 kg/m²). Затлъстелата гравида е изложена на повишен риск от много сериозни усложнения, включително гестационен диабет, хипертонични разстройства по време на бременност, фетална макрозомия, дистоция на рамото, травма при раждане, фетални малформации, продължително раждане, новородено цезарово сечение, кръвоизлив след раждането, венозен тромбоемболизъм и риск от инфекция. [4–7] Също така, тези, които се подлагат на цезарово сечение, са изложени на повишен риск от значителна оперативна заболеваемост, която може да включва по-голяма загуба на кръв, по-продължително оперативно време, анестетични усложнения и следоперативни инфекции на рани. [5,7,8] Данните също показват тенденция на повишен риск от детско затлъстяване и диабет за родените от лица с наднормено тегло и затлъстяване. [9] Установено е също, че затлъстяването, усложняващо бременността, независимо увеличава риска от спонтанно преждевременно раждане [10] Всъщност по същество всяко потенциално усложнение на бременността в различна степен се увеличава в условията на затлъстяване.

Управление на бременността
Подходът към управлението на затлъстелата гравирана жена е многостранен. Допълнително усложняване на картината са историческите погрешни възприятия по отношение на наддаването на тегло по време на бременност. Например, както се цитира от Flick and Artel, [11] традиционната мисъл е, че дори при популацията пациенти със затлъстяване, наддаването на тегло на майката трябва да бъде „нетно положително“, за да отразява теглото на продуктите от зачеването и увеличения размер на матката. Проучванията обаче показват, че жените с наднормено тегло и затлъстяване са в състояние да генерират необходимото увеличение на приема на калории, необходимо от собствените си резерви. [11,12]

Пациентите, претърпели бариатрична хирургия, изискват специално внимание. Общите съображения за бременност след бариатрична хирургия са, че пациентът трябва да изчака 12 до 18 месеца преди зачеването, за да намали излагането на плода на бърза загуба на тегло. [19] Трябва също да се отбележи, че пациентите, претърпели байпас на Roux-en-Y или подобна операция, са изложени на повишен риск от синдроми на малабсорбция. За тези пациенти е още по-важно да имат адекватни добавки с витамини, включително витамини В12, В6, В1, D, фолиева киселина, калций и желязо. [19] Предполага се също така, че четири високо протеинови ястия се предпочитат пред шест хранения дневно. [19] Свързани с бременността промени в горната стомашно-чревна функция може да наложат оценка на регулируемите стомашни ленти, за да се определи дали такива промени могат да помогнат за облекчаване на симптомите. Лапароскопската корекция на стомашните ленти обикновено се счита за безопасна, особено през втория триместър. [20]

По време на бременността се съобщава за усложнения след бариатрична хирургия, включително запушване на червата и смърт на майката и плода. [21,22] Повечето случаи се наблюдават при жени, които са претърпели байпас на Roux-en-Y и са свързани с вътрешна херния; други случаи обаче включват волвулус, приплъзване на лентата и инвагинация с некроза на червата. [23–25] Проблемите с откриването на такива усложнения по време на бременност се дължат на симптоми, имитиращи често срещани оплаквания по време на бременност, като гадене, гастро-езофагеален рефлукс, генерализиран дискомфорт в корема, и контракции. Експертите предлагат нисък праг за хирургическа оценка и компютърна томография (КТ) при пациенти с анамнеза или физикален преглед относно възможна обструкция на червата при анамнеза за предишни бариатрични операции. Дори при отрицателни образни изследвания, доставчиците трябва да поддържат висока степен на подозрение при тези пациенти и се препоръчва ранна консултация с общ или бариатричен хирург. [26]

При пациенти, претърпели бариатрична хирургия, трябва да се извърши изходна химия и оценка на хранителния статус. [19] Индивидуалното консултиране относно рисковете от бременност трябва да бъде обсъдено с пациента в началото на бременността. Целите на грижите и планът за управление трябва да бъдат преразгледани. Предвид значително повишения риск от прееклампсия, пациентите трябва да бъдат консултирани относно потенциалните ползи от ежедневната ниска доза аспирин за намаляване на това при високорискови групи. [34]

Грижи за третия триместър
Тъй като ИТМ по-голям от 30 kg/m2 значително увеличава риска от практически всички неблагоприятни последици, грижите за третото тримесечие се различават при жените със и без затлъстяване. Фокусът върху избягването на мъртво раждане, откриването на диабет и прееклампсия и постоянното наблюдение за адекватността на растежа на плода са ключови компоненти на пренаталното наблюдение през третия триместър. В сравнение с жените с нормално тегло, жените със затлъстяване са изложени на повишен риск от мъртво раждане с коефициент на шанс 2,8. [43] Вътрематочната смърт на плода е по-честа дори след корекция за съпътстващи медицински усложнения. За съжаление, специфичният механизъм за този повишен риск от мъртво раждане все още не е идентифициран. [43,44] Въпреки че причината за този повишен риск е слабо разбрана, хипотезите включват лошо контролиран недиагностициран захарен диабет, предразположение към фетални аномалии, както и повишен риск на хипоксично-апнеични епизоди поради недиагностицирана сънна апнея. [44,45] Следователно някои експерти предлагат засилено наблюдение от третия триместър, включително започване на антенатално фетално тестване [31].

Важно е да се наблюдава растежа на плода, тъй като жените със затлъстяване са изложени на повишен риск от фетална макрозомия, както и ограничаване на растежа на плода. Препоръчват се серийни ултразвуци за растеж, както и сонографска оценка на теглото на плода близо до раждането, за да се планира точно маршрута на раждане. ACOG препоръчва консултации относно възможността за планирано раждане с цезарово сечение, ако очакваното тегло на плода е по-голямо от 4500 грама по време на раждането при жена с диабет и 5000 грама при лице без диабет. [46] Няма конкретна препоръка по отношение на пътя на доставка, отнасящ се до критериите за ИТМ. Препоръчва се внимателно наблюдение за преждевременно раждане, като се има предвид значително повишения риск от преждевременно раждане [10], а антенаталните стероиди трябва да се прилагат, когато съществува риск от преждевременно раждане в рамките на седем дни. [47,48]

Intrapartum
Трудът и раждането поставят уникални предизвикателства пред родилката със затлъстяване и акушерския доставчик. Майките със затлъстяване са по-склонни да носят бременност след планирания срок и често имат индикации за предизвикване на раждане. [49,50] Тази популация е изложена на повишен риск от неуспешна индукция, въпреки опитите за увеличаване на раждането с окситоцин. [51, 52] Това ги поставя при повишена нужда от цезарово сечение и присъщите заболявания при хирургично раждане. Тези заболявания, включително венозна тромбоемболия, стомашна аспирация, анестезиологични усложнения, пневмония, инфекция на рани и дехисценция и други, се усложняват допълнително от майчиното затлъстяване по отношение на риска. Жените със затлъстяване, които се подлагат на цезарово сечение, са изложени на повишен риск от усложнения на раната, включително инфекции и разрушаване на рани. [8,53] Едно проучване оценява риска от раждане със секцио при пациент със затлъстяване (ИТМ 30–34,9 kg/m²) на 33,8%, в сравнение с 20,7 процента в контролната група, която не е със затлъстяване. Същото проучване показа, че жените с екстремно затлъстяване (ИТМ> 35 kg/m²) са имали цезарово сечение до 50%, 4 (вж. „Цезарово сечение” в следващия раздел).

Венозна тромбоемболия
Интрапартумният риск от тромбоемболично заболяване се увеличава по време на бременност и допълнително се увеличава от затлъстяването, както и цезарово сечение. Повечето експерти препоръчват минимум прекъсващи устройства за пневматично компресиране, които могат да побират големи крака. В прегледа на Cochrane метанализата не успя да покаже доказателства за универсална профилактика. Въпреки тази липса на твърди доказателства, експертите обикновено препоръчват фармакологична тромбопрофилактика при следродилен пациент със затлъстяване, докато не станат напълно амбулаторни. [13,65–70] Препоръките на Дружеството за майчино-фетална медицина са да се разгледа хепарин с ниско молекулно тегло или нефракциониран хепарин за фармакологична тромбопрофилактика при следродилен пациент със затлъстяване след раждане със секцио. [62] Възобновяването на профилактичната антикоагулация трябва да се проведе в продължение на 12 часа след цезарово сечение или отстраняване на епидурален катетър, което от двете настъпи по-късно. [62,71]

Вагинално раждане след раждане със секцио
Вагинално раждане след цезарово сечение (VBAC) има слаб успех при пациенти със затлъстяване. В едно голямо проспективно мултицентрово проучване неносебните жени са имали процент на неуспех на VBAC от 15% в сравнение с 30% за жени със затлъстяване (ИТМ 25,0–29,9 kg/m²) и 39% за жени с болестно затлъстяване (BMI> 40 kg/m²). Популацията със затлъстяване също има повишени нива на дехисценция на маточните белези (1,4–2,1% в сравнение с 0,9% в популацията без носещи заболявания) [72]. При тези пациенти с тегло над 300 lbs се отбелязва, че степента на успех на VBAC е едва 10%. [73] Не само те са били изложени на повишен риск от неуспех, но и по-високата честота на усложнения (риск от инфекция, руптура на матката, кръвоизлив, изискващ кръвопреливане), свързани с раждане чрез цезарово сечение след неуспешно проучване на раждането, е от решаващо значение доставчиците да адекватно съветват пациентите със затлъстяване относно ниската вероятност за успех на VBAC и възможността за планирано повторно цезарово сечение. [73]

Фасциалното затваряне обикновено се извършва със забавен абсорбиращ се или неабсорбиращ се шев и се използва техниката на Smead-Jones (далеч-далеч-близо-близо) или еквивалентен метод, който включва масово затваряне, ако се използва вертикален разрез. Склонни сме да избягваме поставянето на вертикален разрез, ако е възможно, тъй като е доказано, че те се усложняват от дехисценция на рани и инфекция по-често от напречните разрези на кожата. [77–78] Рандомизирани проучвания показват, че затварянето на подкожното пространство с дълбочина по-голям от 2 см, намалява риска от разрушаване на раната с до 33 процента. [79]

Подкожните дренажи са показани в рандомизирани контролирани проучвания за увеличаване на честотата на усложнения на раната и поради това обикновено не се препоръчват. [80] Затварянето на кожата може да се осъществи или с подкожните шевове, или със скоби. Проучванията сред общата популация не успяха да докажат, че един метод превъзхожда другия, но те не са сравнявани директно в популацията със затлъстяване, подложено на цезарово сечение. [62,81,82]

Болничното оборудване, което може да осигури обслужване на пациента със затлъстяване, трябва да бъде на разположение в болниците, където се очакват такива пациенти. Капацитетът на теглото на стандартното болнично легло обикновено е от 350 до 400 паунда, докато специализираните бариатрични легла могат да поберат от 600 до 1000 паунда. [62] Стандартните инвалидни колички също могат да бъдат недостатъчни за пациента със затлъстяване и трябва да има бариатрични възможности.

Постоперативно често се изисква допълнителна помощ при преместване на пациента, за да може безопасно да се прехвърли обезболен пациент от операционната маса в легло за възстановяване. В допълнение към гореспоменатите съображения, специализираното хирургично оборудване, като дълги инструменти, по-дълбоки прибиращи устройства и прибиращото устройство alexis-o, трябва да бъде незабавно на разположение на операционния пакет. [62]

След раждането
Следродилният период продължава да поражда риск за наскоро доставения пациент със затлъстяване. Както беше споменато по-рано, затлъстяването увеличава риска от развитие на ендомиометриза, инфекция на рани и венозна тромбоемболия сред другите потенциални усложнения. [4,5,7,8] Интервенции за намаляване на тези рискове също са обсъждани по-рано (вж. Раздели за антибиотици и венозна тромбоемболия ). Трябва да се насърчава следродилна оценка от 1 до 2 седмици за оценка на зарастването на рани и разрешаване на усложнения, свързани с бременността, включително хипертония.

Доказано е, че следродилната депресия има положителна корелация с ИТМ и в случаи на екстремно затлъстяване, налична при до 40% от пациентите. [83] Пациентите трябва да бъдат информирани за признаците на следродилна депресия и да им бъдат предоставени ресурси за адекватно лечение, ако се появят симптоми. Скринингът за следродилна депресия трябва да се извърши с помощта на доказан скринингов метод за депресия, като Единбургската скала за депресия.

Запазването на теглото на майката след раждането ще изложи пациента на повишен риск от дългосрочни рискове за здравето, включително сърдечно-съдови и метаболитни заболявания. [84] Загубата на тегло в следродилния период може да се засили чрез възобновяване на физическата активност и кърменето. [85] Кърменето има отдавна известни ползи за здравето на новороденото, но трябва да се знае, че могат да се появят и ползи за майката, включително загуба на тегло. [85]

Повишената превенция на гестационния диабет означава, че тези пациенти трябва да бъдат съветвани относно важността на подходящо проследяване на скрининга за прегестационен диабет при шестседмичния преглед след раждането. Пациентите с анамнеза за гестационен диабет имат седемкратно повишен риск от развитие на диабет по-късно в живота. [86] Петият международен семинар за гестационен захарен диабет препоръчва на жените да се подлагат на двуграмен тест за толерантност към глюкоза от 75 грама за период от 6 до 12 седмици след раждането. [87,88]

Както беше обсъдено по-рано, адекватното консултиране относно връзката на затлъстяването и риска при майката и плода при следващи бременности трябва да бъде прегледано много подробно по време на посещението след раждането. Именно поради този повишен риск семейното планиране се преразглежда и се предприемат действия в съответствие с дългосрочните цели на семейното планиране на пациента. Доставчиците трябва да се възползват от шестседмичното посещение след раждането, за да осигурят допълнително консултиране преди зачеването, тъй като в много случаи следващия път, когато пациентът се върне в кабинета, причината може да бъде да се започне пренатална грижа за пореден път.

Обобщение
Като се имат предвид повишените рискове за множество неблагоприятни резултати от бременността, когато бременността се усложнява от затлъстяване, жените трябва да бъдат насърчавани да постигнат нормален ИТМ преди зачеването. Затлъстялата гравида трябва да се управлява като „високорискова” бременност и наблюдението да се засили с интервенции, както е посочено тук. Болниците трябва да разполагат с подходящо бариатрично сертифицирано оборудване и друго специализирано оборудване, което да се грижи за потенциалните усложнения от затлъстяването и бременността. Прехвърлянето на грижи в център за третична помощ трябва да се разглежда индивидуално, когато степента на затлъстяване, усложняваща съпътстващите заболявания и/или доставчици с ограничен опит в доставчика създава потенциал за намаляване на безопасността на пациентите.