1 Катедра по вътрешни болести, Университет на Флорида, Гейнсвил, Флорида, САЩ

общо

Резюме

Представяме пациент, който е развил черен хранопровод вследствие на хиповолемичен шок и е бил поставен на общо парентерално хранене в продължение на три седмици след изписването от болницата. Областта на интерес е мултимодалният подход, използван при лечението на този несъответстващ пациент. Дори и с висока смъртност, този случай илюстрира успешен резултат от пациент, който е реагирал на подходяща незабавна терапия, водеща до пълно разрешаване на некрозата без по-нататъшно развитие на усложнения.

1. Въведение

Острата езофагеална некроза (AEN), известна също като некротизиращ езофагит или черен хранопровод, е рядък синдром, засягащ дисталния хранопровод, завършващ близо до гастроезофагеалната връзка (GEJ) [1, 2]. Въпреки че обикновено се препоръчва биопсия, не се изисква да се поставя диагнозата. При аутопсийна серия черният хранопровод има приблизително разпространение от 0,2%, докато при ендоскопска серия разпространението е едва 0,001% [3, 4]. Точната етиология не е много ясна, но съществува хипотеза, според която първоначално събитие, намаляващо съдовия поток, води до исхемия, предразполагаща лигавицата на хранопровода към рефлукс на пепсин и киселина, водещ до локално увреждане, което в крайна сметка води до некроза [5]. Дори с поддържащо лечение и лечение на основното заболяване, смъртността все още е близо 35% [3]. Представяме много интересен случай на пациент в хиповолемичен шок, вторичен вследствие на стомашно-чревно (GI) кървене с черен хранопровод, който поради противопоказания се е нуждаел от пълно парентерално хранене (TPN), което води до пълно разрешаване на некрозата на лигавицата на хранопровода.

2. Представяне на казус

59-годишна жена с минала медицинска история на злоупотреба с алкохол и депресия е била доведена в болницата от спешна медицинска помощ (EMS), след като е била открита в дома си. Пациентът е значително променен и не може да предостави точна история; следователно историята е получена чрез EMS и нейния съпруг. Намерена е покрита със собственото си повръщане, изпражнения и урина. Тя беше в хиповолемичен шок, като беше тахикардична, хипотонична и не можеше да следва командите. Вероятно е хиповентилирала поради алкохолна интоксикация и е имала остър хроничен GI кървене, което е довело до значителна загуба на обем. При първоначалното представяне тя беше ацидотична с рН 7, pCO2 от 32 mmHg, pO2 от 33 mmHg и бикарбонат от 8 mmol/L. Тя незабавно е интубирана за защита на дихателните пътища и е поставена на широкоспектърни антибиотици. Поради неадекватен отговор на реанимация с течности, тя се нуждае от сърдечна подкрепа с вазопресори.

Тя имаше лек трансаминит с AST 50 U/L и ALT 22 U/L. Нейната алкална фосфатаза е 145 U/L с общ билирубин от 2,3 mg/dL и директен билирубин от 1,2 mg/dL. КТ на гърдите, корема и главата й разкрива чернодробна стеатоза, но няма остър процес в гърдите, корема или таза и няма остри вътречерепни аномалии. Екранът на лекарството за урина е отрицателен, а етиловото ниво - положително. Тя имаше първоначален хемоглобин от 7,3 g/dL и хематокрит от 24,8% и беше guaic положителен. Започнала е лечение с инфузии на пантопразол и октреотид. Проведена е горна ендоскопия (EGD), показваща тежки промени в лигавицата, характеризиращи се с некроза в средната и долната трета на хранопровода (Фигура 1). Това беше в съответствие с черния хранопровод. Имаше дифузна умерено еритематозна лигавица в целия стомах. Само една некървяща стомашна язва е открита в стомашния антрум. Тя беше приета в интензивното отделение (ICU), поставена в протокола за оценка на оттеглянето на алкохол (CIWA) в клиничния институт и внимателно наблюдавана.


След няколко дни ментацията й се подобри и тя успя да бъде екстубирана и отбита от вазопресорите. Тя беше свалена от широкоспектърните си антибиотици, тъй като нейните култури не показаха растеж и тя беше хемодинамично стабилна. Въпреки това тя продължи да остава с висок риск от аспирация и имаше затруднения при преглъщането на минимални течности. Предвид степента на нейната езофагеална некроза, назогастрална сонда (NGT) е противопоказана. Консултирана е интервенционна рентгенология и заяви, че няма да могат да поставят стомашна сонда (G-сонда) за хранене, тъй като за правилното поставяне е необходим NGT. Консултирана е обща хирургия и е отложено поставянето на G-тръба, тъй като те смятат, че пациентът има висок риск от перфорация. Тъй като пациентът продължава да показва подобрение, храненето става от най-голямо значение.

След това поставихме периферно поставен централен катетър (PICC) и инициирахме TPN. Тя отказа да отиде на рехабилитация и в крайна сметка успя да бъде изписана вкъщи с домашни грижи за нейния TPN и планирана за последващо EGD след 3-4 седмици. Нейният повторен EGD показа нормален хранопровод и дванадесетопръстник (Фигура 2). Тя беше преместена на мека диета за една седмица и намаляваше TPN. Тя остана на перорален пантопразол и в крайна сметка напълно се възстанови от епизода си на черния хранопровод.


3. Дискусия

Това представлява интересен случай в литературата на пациент, който е развил черен хранопровод вследствие на хиповолемичен шок и е бил поставен на TPN за общо три седмици след изписването от болницата. За щастие това доведе до пълно разрешаване на некрозата. Известно е, че навременната стабилизация на пациента и течната реанимация играят ключова роля за правилното управление на тези трудни пациенти [6]. Освен това, както се вижда от други публикувани случаи по темата, незабавно трябва да се започне потискане на киселина с интравенозни инхибитори на протонната помпа с висока доза, ограничение nil-per-os (NPO) и гликемичен контрол [7]. Въпреки това, що се отнася до адекватното хранене на пациентите, управлението обикновено зависи от преценката на клиничния доставчик.

За щастие нашият пациент не е имал непосредствени локални усложнения, често свързани със синдрома, които включват перфорация и медиастинит [8]. Поради високия риск от декомпенсация при нашия пациент, поставянето на G-тръба беше отложено. С правилното добавяне на декстроза, мултивитамини, микроелементи, аминокиселини и електролити, пациентът получава достатъчно TPN, което помага да се осигури време за заздравяване на лигавицата. Този случай илюстрира мултимодалния подход, който е необходим за лечение на сложно състояние. Тя е имала история на несъответствие и решението да продължи домашна TPN терапия е трудно; обаче се оказа успешен. Всеки пациент е различен, но е важно да се вземе предвид цялата ситуация и понякога да се надяваме на най-доброто, тъй като не всички случаи водят до положителни резултати.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки

  1. G. E. Gurvits, K. Cherian, M. N. Shami et al., „Черен хранопровод: нови прозрения и многоцентров международен опит през 2014 г.“ Храносмилателни болести и науки, об. 60, бр. 2, стр. 444–453, 2015. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. A. Geller, H. Aguilar, L. Burgart и C. J. Gostout, „Черният хранопровод“, Американският вестник по гастроентерология, об. 90, бр. 12, стр. 2210–2212, 1995. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. E. Ben Soussan, G. Savoye, P. Hochain et al., „Остра некроза на хранопровода: едногодишно проспективно проучване“, Стомашно-чревна ендоскопия, об. 56, бр. 2, стр. 213–217, 2002. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  4. R. W. Postlethwait и A. Wendell Musser, „Промени в хранопровода при 1000 проби за аутопсия“, Списание за гръдна и сърдечно-съдова хирургия, об. 68, бр. 6, стр. 953–956, 1974 г. Изглед в: Google Scholar
  5. Y. S. Haviv, C. Reinus и J. Zimmerman, „‘ Черен хранопровод ’: рядко усложнение на шока,” Американски вестник по гастроентерология, об. 91, бр. 11, стр. 2432–2434, 1996. Преглед в: Google Scholar
  6. G. E. Gurvits, „Черен хранопровод: синдром на остра некроза на хранопровода“, Световен вестник по гастроентерология, об. 16, бр. 26, стр. 3219–3225, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. S. Shafa, N. Sharma, J. Keshishian и E. S. Dellon, „Черният хранопровод: рядко, но смъртоносно заболяване“ ACG Case Reports Journal, об. 3, бр. 2, стр. 88–91, 2016. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. A. B. M. Grudell, P. S. Mueller и T. R. Viggiano, „Черен хранопровод: доклад за шест случая и преглед на литературата, 1963–2003 г.“ Болести на хранопровода, об. 19, бр. 2, стр. 105–110, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar