Силони Сачдева

От Департамента по дерматология, Carolena Skin, Лазер и изследователски център, Jalandhar - 144022 Пенджаб, Индия.

Резюме

Хирзутизмът е често срещано клинично състояние, наблюдавано при жени от всички възрасти. Той засяга около 5-10% от жените и е често срещано оплакване в дерматологичния отдел за пациенти поради козметични причини. Причината е главно хиперандрогенизъм, който може да бъде яйчников или надбъбречен. Може да е част от рядък метаболитен синдром, индуциран от наркотици или просто идиопатичен. Хирзутизмът има огромно психосоциално въздействие, особено при младите жени. Тази статия прави преглед на настоящите насоки за оценка и управление на хирзутизма.

Въведение

Хирзутизмът се дефинира като наличие на крайни груби косми при жените в мъжко-подобно разпределение. Той засяга около 5-10% от жените [1,2] и е често срещано оплакване в дерматологичното отделение за пациенти (OPD) по козметични причини. Не само е задължително да се идентифицира причината за хирзутизма, но също така е важно да се знае как да се препоръча правилното лечение въз основа на основния причинителен фактор. Най-важният определящ фактор при поставянето на диагнозата е промяната във формата и скоростта на растежа на косата. Разработена е техника за оценка на хирзутизма с видео оборудване и компютърен софтуер. [3] Записва се цифрово изобразяване на развитието на косата, което показва значителна разлика във формата на косата и скоростта на растеж между хирзути и некърцутни жени.

Етиология

Класически хирзутизмът се счита за маркер на повишените нива на андроген при жените от повишеното производство на андрогени (т.е. тестостерон) или от надбъбречните жлези, или поради заболяване на яйчниците. ) и тумори на яйчниците. Причините за надбъбречните жлези включват синдром на Кушинг, андроген-продуциращи тумори и вродена надбъбречна хиперплазия (CAH), най-често поради дефицит на 21-хидроксилаза. По-рядко срещаните причини включват синдром на хиперандроген-инсулин-резистентна акантоза нигриканс (HAIRAN). Хиперпролактинемията чрез увеличаване на производството на надбъбречна дихидроепиандростерон сулфат (DHEA-S) може да причини хирзутизъм. Андрогенните лекарства също са важна причина за хирзутизма [6] [Фигура 1]. Около 20% от пациентите могат да проявят идиопатичен хирзутизъм (IH) с нормални нива на андроген и функция на яйчниците. Счита се, че причината за повишената коса при тези жени е свързана с нарушения в периферната андрогенна активност. [7] Началото на IH настъпва малко след пубертета с бавна прогресия. PCOS и IH представляват 90% от хирутизма при жените. Хирзутизъм може да се появи и при някои жени в пременопауза и да продължи няколко години след менопаузата. Това се дължи на намаляването на секрецията на естроген в яйчниците при непрекъснато производство на андроген. [8]

хирсутизма

Алгоритим, показващ оценка на пациентка с излишен растеж на косата (IH - идипатичен хирзутизъм, CAH - вродена надбъбречна хиперплазия, PCOS - синдром на поликистозните яйчници, DHEAS - дехидроепиандростерон сулфат, 17 OHP - 17 хидрокси прогестерон, LH - лутеинизиращ хормон, FSH - фоликул стимулиращ хормон, (+) присъства, (-) отсъства, N- Нормално, Inc.- Повишено, намалено- Намалено)

Патогенеза

Хирзутизмът се дължи или на повишено производство, или на повишена чувствителност на космените фоликули към циркулиращия андроген (тестостерон, Tst). По-голямата част от Tst се секретира или от яйчниците, или надбъбречните жлези (80%). Малко количество циркулиращ Tst се получава от превръщането на андрогенни предшественици, главно андростендион (получен от яйчниците и надбъбречните жлези) и дихидроепиандростерон (DHEA - получен от надбъбречните жлези) в черния дроб, кожата и мастната тъкан. Само 1-2% от Tst обаче е в свободна форма и е активният андроген. Около 98-99% се свързва със глобулин, свързващ стероидни хормони (SHBG), глобулин, свързващ кортизол, или неспецифично с албумин и други протеини и е биологично неактивен. Само свободният Tst се превръща в дихидротестостерон (DHT), чрез ензима 5-алфа редуктаза тип 2 изоензим, присъстващ във външната коренна обвивка на космените фоликули. [4,5] Този изоензим преобладава в тестисите, простатата и космените фоликули на косата на брадата и гениталиите DHT причинява прекратяване на велусната коса и удължава анагенната фаза, което води до по-дълги по-дебели косми. Предполага се, че IH с нормални нива на андроген е резултат от преувеличена периферна 5-алфа редуктазна активност, андрогенни рецепторни полиморфизми или променен андрогенен метаболизъм. [7]

Клиникални характеристики

Хирзуатите при жени обикновено се наблюдават с увеличен растеж на окосмяването в страните на лицето, горната устна, брадичката, горната част на гърба, раменете, гръдната кост и горната част на корема. Ferriman и Gallwey [2] измислят оценка за клинично количествено определяне на хирзутизма. В своето проучване на 161 жени на възраст от 18 до 38 години те са класифицирали плътността на крайната коса на девет различни места на тялото под андрогенен ефект от 0 (липса на крайни косми) до 4 (екстензивен растеж на окосмяването) и стигнаха до извода, че хирзутизмът е представен от оценка 8 или повече [Фигура 2]. Това обаче е субективна скала и следователно не е общоприета.

Скала на Ferriman и Gallwey за измерване на хирзутизъм [2]

Оценка на хирзутни пациенти

Когато пациентът се оплаква от основното нарастване на косата, наложително е да се види дали грубите косми са локализирани в мъжкото разпределение или има генерализирано увеличение на растежа на косата по цялото тяло (хипертрихоза). [9, 10] След определяне на хирзутизма могат да се предприемат следните стъпки, за да се открие причината [Фигура 1].

Подробна анамнеза, включваща възраст на настъпване (пубертет, средна възраст, менопауза), честота на поява на симптомите (постепенно или внезапно), всякакви признаци или симптоми на вирилизация (акне, задълбочаване на гласа, редки менструации, загуба на тъкан на гърдата или загуба на нормално състояние) контур на женското тяло, клиторомегалия, повишено либидо, повишена мускулна маса, както при раменния пояс, неприятно изпотяване и т.н.), анамнеза за наддаване на тегло или диабет и анамнеза за лекарството преди началото.

Трябва да се направи пълен общ физически и системен преглед, включително палпация на корема за всяка яйчникова маса.

Ако причината е лекарството, простото отнемане на лекарството трябва да бъде полезно. За всички останали случаи трябва да се направи лабораторна оценка на серумните маркери, за да се знае точната етиология. Различните серумни маркери са-

Тестостерон - Серумният тестостерон може да бъде нормален до повишен в случай на доброкачествена патология като PCOS и CAH, но определено ще бъде повишен (> 200 ng/ml) в случай на злокачествен тумор на надбъбречната жлеза или яйчниците. [11]

Дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) - Повишеният DHEAS (> 700 μg/dl) винаги показва надбъбречна причина, доброкачествена или злокачествена.

17 Хидрокси прогестерон - Този серумен маркер е уникален за вродена надбъбречна хиперплазия. Измерването трябва да се извърши между 0700 и 0900 часа в ранната фоликуларна фаза на менструалния цикъл. Нива под 200 ng/dl изключват заболяването. Леко повишените нива между 300 и 1000 ng/dl изискват тест за стимулиране на ACTH. Cosyntropin (синтетичен ACTH), 250 μg, се прилага интравенозно и нивата на 17-хидроксипрогестерон се измерват преди и един час след инжектирането. Стойностите след стимулация (> 1000 ng/dl) представляват положителен тест. [11]

Двадесет и четири часа кортизол без урина трябва да се измерва при жени със признаци и симптоми на синдрома на Кушинг.

LH/FSH по-голям от 3 е показателен за СПКЯ. [12]

Пролактинът ще бъде повишен при хиперпролактинемия поради хипоталамусна болест или тумор на хипофизата.

TSH в серума: Хипофизарният хипотиреоидизъм [13] може да действа като кофактор при хирзутизъм, причиняващ повишен TSH.

Ултрасонография на таза може да се направи за откриване на новообразувание на яйчниците или поликистоза на яйчниците.

Ядрено-магнитен резонанс (MRI) или компютърна томография (CT) на надбъбречната област са полезни за диагностика.

Лечение

Повечето жени прибягват до премахване на космите чрез различни методи за епилация, като скубане, бръснене и кола маска, преди да се представят в клиниката. Въпреки че са прости и евтини, тези методи са временни и имат свои странични ефекти като физически дискомфорт, белези, фоликулит, дразнещ дерматит или обезцветяване. Електролизата се използва и за премахване на космите. При многократни лечения ефикасността варира от 15 до 50% трайна загуба на коса. [14] Трудно е обаче да се лекуват големи области като косми по гърдите или горната част на гърба с електролиза и може да отнеме много време.

Лазерите са придобили широка популярност през последните две десетилетия и могат да постигнат трайно намаляване на космите (не премахване). Те работят на принципа на селективната фототермолиза, където лазерната енергия действа специално, за да унищожи целта (меланин). [15,16] Лазерната енергия действа само върху анагеновите космени фоликули. Следователно е необходимо многократно лечение, за да се получи значително (т.е. 80%) намаление. Идеален кандидат за лазерна епилация е пациент със светъл цвят на кожата и тъмно оцветени косми. Различните лазери за епилация включват 694 nm рубинов лазер, 1064 nm Q-превключен Nd: YAG лазер, 755 nm дългоимпулсен александрит и 800 nm диоден лазер. За индийски типове кожа (тип IV и V) е установено, че лазерите с дълги вълни като лазера Nd Yag са най-ефективни. [17] Лазерната епилация е най-подходяща за идиопатичен хирзутизъм с нормалните нива на андроген.

Лечение с лекарства

Преди започване на лечение, диета и упражнения трябва да бъдат препоръчани на всички жени с СПКЯ. За всички затлъстели жени трябва да се препоръчва загуба на тегло като терапия. Доказано е, че затлъстяването в горната част на тялото е свързано с намалено ниво на свързващ полови хормони глобулин и повишени нива на свободен Tst както при нехирсутни, така и при хирзутни жени и може да допринесе за хирзутизъм. Лекарствата са показани за лечение, когато хиперандрогенията се потвърждава от различни лабораторни тестове. Могат да се използват следните лекарства:

Орални контрацептиви

Оралните контрацептиви (OCP) са първа линия за лечение на хирзутизъм, особено при онези жени, които желаят контрацепция. Комбинациите от естроген/прогестерон действат чрез-

намаляване на секрецията на гонадотропин и по този начин намаляване на производството на андроген в яйчниците. [18]

увеличаване на нивата на SHBG, което води до по-ниски нива на свободен тестостерон.

инхибиране на производството на надбъбречни андрогени. [19]

Блокери на андрогенните рецептори

Ципротерон ацетат (CA) има силни прогестагенни и антиандрогенни свойства. Той води до намаляване на циркулиращите нива на Tst и андростендион чрез намаляване на циркулиращия LH и е използван като ефективно средство за лечение на хирзутизъм. [21] CPA се предлага в комбинация с етинил естрадиол (EE) (2 mg CPA и 35 μg EE/таблетка).

5-RA инхибитори

Установено е, че финастерид, инхибитор на 5-алфа редуктаза, е ефективен при лечението на IH. [22] Финастеридът инхибира основно 5-RA активността от тип 2. Инхибитор на 5-RA, който все още е в клинично изпитване, е дутастерид (GI198745, GlaxoWellcome Co., Research Triangle Park, NC), инхибитор на „двойния“ тип 1 и тип 2 5-RA. Предполага се, че това лекарство ще бъде по-силно от финастерид. Това съединение ефективно инхибира производството на DHT с 99% приблизително 24 часа след перорално приложение. Всички тези 5-RA агенти имат потенциала да феминизират мъжкия плод. Следователно, пациентите на тези лекарства трябва да използват ефективна контрацепция.

Гонадотропин-освобождаващ хормон (агонисти на GnRH)

Тази терапия е парентерална и е запазена за жени с тежък хирзутизъм, които не реагират на OC и антиандрогените. [23] Дългодействащите аналози на GnRH намаляват секрецията на гонадотропин и следователно намаляват стимулацията на яйчниците, а оттам и тестостерона. Производството на естроген също е намалено. Следователно терапията обикновено се използва в комбинация с орални контрацептивни хапчета, съдържащи естроген и прогестин.

Потискане на надбъбречната жлеза: Глюкокортикоиди

Основната употреба на кортикостероиди е за лечение на хирзутизъм, свързан с вродена надбъбречна хиперплазия (CAH). [24] Те се използват в ниска доза дексаметазон преди лягане. [25]

Биологични модификатори на растежа на космените фоликули

Ефлорнитин хидрохлоридът е ново средство, което се използва като локален крем (13,9%) за намаляване или спиране на растежа на космите по лицето при жените. Смята се, че инхибира растежа на косата, като инхибира ензим, участващ в синтеза на кератин. Той е мощен, необратим инхибитор на ензима орнитин декарбоксилаза, който е необходим за производството на полиамини, които медиират клетъчната миграция, пролиферация и диференциация. [26] Свързването на DHT с андрогенния рецептор е свързано със стимулиране на синтеза на орнитин декарбоксилаза и пролиферация на клетки от матрикс на косата. Кремът се нанася върху лицето два пъти дневно. Постепенно подобрение се наблюдава след шест до осем седмици. Може да се използва и в комбинация с лазерни процедури за по-добри ефекти. [27]

Пробни нови лекарства

Нов локален антиандроген Флуридил (2-хидрокси-2-метил-N- [4-нитро-3- (трифлуорометил) фенил] -3- (2,2,2-трифлуороацетиламино) ропанамид) е разработен за хиперандрогенни кожни синдроми. [28] Въз основа на тези резултати беше проведено проучване като ориентационно тримесечно пилотно проучване за оценка на ефикасността и безопасността на 2% флуридилов гел при пациенти с идиопатичен хирзутизъм. Настоящото клинично проучване показа, че 2% флуридилов гел е безопасен и ефективен метод за лечение на хирзутизъм. Този препарат обаче все още не е наличен. В сравнение със системното приложение на антиандрогени, локалният флуридил не засяга общото здравословно състояние и сексуалните функции и, което е по-важно, не намалява либидото.

Заключение

Хирустизмът изисква задълбочена клинична оценка и изследване за лечение. За фармакологична терапия за повечето жени се препоръчват орални контрацептиви. Може да се наложи добавяне на антиандроген след шест месеца, ако отговорът е неоптимален. Антиандрогенната монотерапия не се препоръчва, освен ако не се използва адекватна контрацепция. За жените, които избират терапия за епилация, фотоепилацията с лазери е предпочитаният избор.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Нил.