Бенджамин Бюхард

1 Service de Médecine Digestive et Hépatobiliaire, CHU Клермон-Феран, 63000 Клермон-Феран, Франция; rf.dnarreftnomrelc-uhc@nilbmalg (G.L.); rf.dnarreftnomrelc-uhc@legrebaa (A.A.)

слабост

Ив Буари

2 Service de Nutrition Clinique, CHU Клермон-Феран, 63000 Клермон-Феран, Франция; rf.dnarreftnomrelc-uhc@eirioby

3 Unité de Nutrition Humaine, UMR 1019 INRA-Университет Клермон Оверн, 63000 Клермон-Феран, Франция

Lucie Cassagnes

4 Service de radiologie adultes, CHU Клермон-Феран, 63000 Клермон-Феран, Франция; rf.dnarreftnomrelc-uhc@sengassacl

5 Институт Паскал, Thérapies guideées par l’image, UMR 6602 CNRS-SIGMA-Université Clermont Auvergne, 63000 Клермон-Феран, Франция

Жералдин Ламблин

1 Service de Médecine Digestive et Hépatobiliaire, CHU Клермон-Феран, 63000 Клермон-Феран, Франция; rf.dnarreftnomrelc-uhc@nilbmalg (G.L.); rf.dnarreftnomrelc-uhc@legrebaa (A.A.)

А. Coilly

6 Center Hépatobiliaire, AP-HP Hôpital Paul-Brousse, UMR 1193 INSERM-Université Paris Sud, 94800 Villejuif, Франция; [email protected]

Армандо Абергел

1 Service de Médecine Digestive et Hépatobiliaire, CHU Клермон-Феран, 63000 Клермон-Феран, Франция; rf.dnarreftnomrelc-uhc@nilbmalg (G.L.); rf.dnarreftnomrelc-uhc@legrebaa (A.A.)

5 Институт Паскал, Thérapies guideées par l’image, UMR 6602 CNRS-SIGMA-Université Clermont Auvergne, 63000 Клермон-Феран, Франция

Резюме

Недохранването е често съпътстващо заболяване при пациенти с цироза. Неговата прогностична стойност е безспорна, тъй като силно влияе върху развитието на чернодробните заболявания. Има голямо влияние както върху смъртността преди, така и след чернодробната трансплантация. Понастоящем интегрирани в дефиницията за недохранване и признати като нов субект в международната класификация на болестите, лекарите проявяват голям интерес към саркопенията. Неговите отрицателни последици върху съдбата на пациенти с цироза са добре демонстрирани. Понятието за немощност наскоро беше разширено до хронични чернодробни заболявания като симптоми на нарушено глобално физическо функциониране. В тази статия ще обсъдим определенията за недохранване и ще подчертаем връзките му със саркопения и немощ. Ще покажем значението на слабостта и саркопенията в хода на чернодробните заболявания. Ролята на мускулното изчерпване на кардиореспираторната система също ще бъде подчертана. Ще бъде демонстрирано значението на състава на тялото и ще бъдат прегледани основните инструменти. И накрая, адаптирахме определението за недохранване към пациенти с цироза въз основа на оценката на саркопенията заедно с намаления прием на храна.

Недохранването често се среща при пациенти с цироза [1], но точното му разпространение все още е неизвестно. Всъщност, въпреки умножаването на инструментите, начинът за оценка на хранителния статус и неговата тежест остава неясен. Основните инструменти, използвани в общата популация, като биомаркери и антропометрични мерки, не са надеждни при хронични чернодробни заболявания (CLD), замъглени от претоварване с течности, нарушена синтетична функция на черния дроб и системно възпалително състояние [2,3]. В резултат на това хранителната оценка не се извършва често дори в специализирани екипи. Тази констатация не поставя под съмнение значението на недохранването, но подчертава необходимостта от международен консенсус относно дефиницията на недохранването при CLD.

Интересното е, че преди повече от десетилетие международна експертна група предложи консенсусни дефиниции на саркопенията като основна промяна в процеса на стареене или като вторична последица от хронични заболявания [4], така че наскоро тя беше призната за нов код в международна класификация на болестите [5]. Следователно, неотдавнашните работи все повече се фокусират върху саркопенията чрез състава на тялото и подчертават значението на изчерпването на скелетната мускулатура при хронични чернодробни заболявания [6,7,8,9]. Крехкостта е изследвана и при CLD и се разглежда като симптоми на нарушено глобално физическо функциониране [10]. Въпреки това има силно припокриване между тези три единици. За да се преведе тяхната клинична значимост на практика, трябва да се очертаят граници и да се изградят мостове. Следователно споразумението за инструменти, които трябва да се използват на практика, ще позволи разработването на подходящи клинични изпитвания за оптимални хранителни грижи при тази популация.

Тази статия ще обсъди определенията за недохранване и ще наблегне на връзките му със саркопенията и немощта. Той също така ще покаже значението на слабостта и саркопенията в хода на чернодробните заболявания, особено влиянието на мускулното изчерпване върху кардиореспираторната система. Ще бъде демонстрирано значението на състава на тялото и ще бъдат прегледани основните инструменти. Накрая приспособихме дефиницията за недохранване към пациенти с цироза въз основа на оценката на саркопенията заедно с намаления прием на храна.

1. Недохранване, саркопения и слабост: кой е кой?

маса 1

Дефиниция за саркопения за 2018 г. според EWGSOP [4].

Вероятната саркопения се определя от критерий 1
Диагнозата се потвърждава от допълнителна документация на критерий 2.
Ако всички критерии 1, 2 и 3 са изпълнени, саркопенията се счита за тежка
Критерии 1: ниска мускулна сила
Критерии 2: ниско мускулно качество и/или количество
Критерии 3: ниска физическа работоспособност

EWGSOP: Европейска работна група за саркопения при възрастни хора.

Frailty е концепция, широко използвана в гериатрията и дефинирана като състояние на намален резерв и повишена уязвимост, свързана с физиологичен упадък. Той е разработен за идентифициране на възрастни хора с повишен риск от лоши здравни резултати, падания, инвалидност, зависимост, хоспитализация и смъртност [11]. Тя се основава на оценката на физическите, функционалните и когнитивните способности. Саркопенията с недохранване са важни компоненти на нестабилността. Наскоро беше съобщено за силна корелация между слабостта и недохранването при възрастните хора [15]. Стареенето наистина е свързано с промени в телесния състав, особено загуба на скелетна мускулна маса, водеща до инвалидност и смъртност.

Всяка хронична органна дисфункция може да доведе до физиологична уязвимост. Крехкостта, особено нейният физически компонент, наскоро беше оценена при хронични заболявания, включително хронични чернодробни заболявания. Carey et al. рано показа, че разстоянието за шест минути ходене е свързано със смъртността при кандидати за чернодробна трансплантация и обратно корелира с модела за оценка на крайния стадий на чернодробна болест (MELD) [16]. Тази работа отвори пътя към немощ при чернодробни заболявания.

Първият въпрос, на който трябва да отговорим, е да знаем в кой ред трябва да оценим тези три параметъра. Трябва ли първо да проучим хранителния статус?

2. Трябва ли да оценим хранителното състояние в леглото на пациента и как?

Инструментът за приоритизиране на храненето в Royal Hospital (RFHNPT) е оценка, разработена за скрининг на недохранването, особено при цироза (Приложение А, Фигура А1). Той беше валидиран в сравнение с глобалната оценка на безплатната болница на Кралството (RFHGA), стандартен хранителен тест в Обединеното кралство [17]. Изборът на RFHGA като златен стандарт е спорен, тъй като съчетава BMI и обиколката на ръката, които не са надеждни при CLD. Впоследствие беше свързано с появата на усложнения като асцит, хепато-бъбречен синдром или чернодробна енцефалопатия [18]. Той е независим предиктор за преживяемост без трансплантация и подобряването му е свързано с по-добра преживяемост. Недохранването, оценено с RFHNPT, също предсказва ранни резултати след трансплантацията на черен дроб [19]. Необходими са повече изследвания в световен мащаб, за да се демонстрира неговата прогнозна стойност.

Инструментът за скрининг за недохранване на чернодробните заболявания (LDUST) е разработен от Американското общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN) и Академията по хранене и диететика за откриване на недохранване при пациенти с хронични чернодробни заболявания, развиващи се повече от три месеца. Хранителният статус беше оценен с шест въпроса, на които пациентът отговори за по-малко от пет минути, относно приема на хранителни вещества, загуба на тегло, загуба на подкожна мазнина, загуба на мускулна маса, натрупване на течности и спад във функционалните възможности (Таблица А1). Той показа добра корелация в сравнение с оценка на диетолог [20,21]. Противно на RFHPT, LDUST все още не е свързан с клинични проблеми като оцеляване и поява на усложнения. Освен това LDUST се основава на изявлението на пациента и му липсват обективни данни.

Настоящите скринингови инструменти все още имат много несъвършенства и поради това не могат да бъдат препоръчани. Предполага се, че пациентите с цироза на Child Pugh C или сух ИТМ (Приложение А, Таблица А2) 2 са с най-висок риск от недохранване и трябва да бъдат идеалната цел за хранителна оценка и грижи [22,23]. Влиянието на саркопенията върху оцеляването обаче е демонстрирано главно при цироза на Child Pugh A или B и при пациенти с ниска MELD [1,6]. Не е установено влияние на мускулното изчерпване при най-тежките пациенти, вероятно защото оцеляването им е застрашено в краткосрочен план от други фактори. Неблагоприятната прогноза на най-тежките пациенти с цироза вероятно компенсира полезните ефекти на храненето [24]. По този начин, храненето трябва да започне в началото на заболяването и вероятно има оптимален хранителен прозорец, който да се намеси. Следователно ние вярваме, че хранителната оценка е задължителна при всеки пациент с цироза, като наличието на прогресиращо хронично чернодробно заболяване само по себе си е съществен рисков фактор за недохранване. Като се има предвид влиянието на хранителния статус върху резултатите от LT, то трябва да бъде специално оценено при тази популация.

Тъй като няма валидиран хранителен инструмент, трябва да търсим други параметри като телесен състав и немощ, които са широко проучени напоследък.

3. Определянето на телесния състав при цироза полезно ли е за прогнозиране на клинични резултати при пациенти с ХЛБ?

3.1. Кои инструменти не работят при хронични чернодробни заболявания?

Антропометричните мерки са били и се използват в ежедневната практика. Смята се, че мускулната обиколка на средата на ръката (MAMC) и дебелината на кожните гънки на трицепса (TSF) са в добра корелация с чистата мускулна маса и телесните мазнини. Тяхната прогнозна стойност отдавна е доказана; недохранените пациенти с цироза показват по-ниски нива на преживяемост [25,26]. Въпреки това, той може да страда от измерване на грешки поради липса на споразумение между наблюдателите [27]. Претоварването с течности може да повлияе на точността на тези антропометрични данни. Освен това, неотдавнашните работи, особено при пациенти с рак, подчертават лошата им корелация с мерките за кръстосано изобразяване [28,29]. Наскоро Yao et al. установи, че MAMC, TSF и BMI не са свързани независимо с преживяемостта при пациенти с декомпенсирана цироза [30].

Анализът на биоелектричния импеданс (BIA) се основава на проводимостта на хидратирани тъкани, измерване на обема на общата телесна вода и оценка на чистата телесна маса чрез уравнение. Използването му при декомпенсирана цироза е противоречиво, тъй като Pirlich et al. установи ниско съгласие между телесната клетъчна маса (BCM), изчислено от BIA и BCM, получено от общото броене на калий в тялото [31]. Фазовият ъгъл BIA директно измерва целостта на клетъчните мембрани и клетъчното разпределение на водата, без да използва уравнение за прогнозиране. В изследване на Ruiz Margàin et al. [32], той е независимо свързан със смъртността при компенсирана цироза. Въпреки прогнозната си стойност, фазовият ъгъл BIA все още трябва да бъде валидиран в сравнение със златния стандартен метод за оценка на телесния състав, като изображения в напречно сечение. Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия на цялото тяло (DEXA) също е проучена при хронично чернодробно заболяване. Позволява измерване на костната минерална плътност, мастната маса и обезмаслената маса. Sinclair и сътр. наскоро откри голяма разлика в разпространението на саркопенията между CT (компютърна томография) сканиране (70,3%) и DEXA (38,7%). DEXA подценява разпространението на саркопения при пациенти с претоварване с течности и не може да се използва при пациенти с CLD [33].

3.2. Как правилно да се оцени мускулната функция и маса при пациенти с цироза?

Както беше обяснено по-рано, насоките на ESPEN [3] вече включват саркопенията като основен критерий за диагностициране на недохранване. Последните насоки на EWGSOP относно саркопенията [4] предлагат нова дефиниция на саркопения в три стъпки (Таблица 1). Тези нови насоки подчертават необходимостта както за функционална оценка, така и за количествено определяне на мускулната маса.

Затихването на мускулната радиация (MRA), изразено в единици Hounsfield (HU), е мярка за качеството на мускулите, което е обратно свързано със съдържанието и качеството на мускулната мазнина. Интересното е, че отлагането на мастна мускулна тъкан, известно като миостеатоза, има по-голямо разпространение от загубата на скелетна мускулатура и е значително свързано със загуба на мускулна маса [51]. Неотдавнашна работа подчертава предсказуемата стойност на миостеатозата, оценена при CT сканиране за смъртност при пациенти с HCC [52]. В друга японска кохорта високото вътрешно мускулно съдържание на мастна тъкан (IMAC), ниското SMI и високото съотношение на висцералната към подкожната мастна тъкан са независимо свързани с по-ниска преживяемост [52]. Следователно оценката на мускулното качество е обещаващ инструмент при чернодробни заболявания (Таблица 2).

Таблица 2

Основни инструменти за оценка на телесния състав.