Формати на мениджъра на цитати

  • BibTeX
  • Книгохранилища
  • EasyBib
  • EndNote (маркиран)
  • EndNote 8 (xml)
  • Мушмули
  • Мендели
  • Документи
  • RefWorks Tagged
  • Ref Manager
  • RIS
  • Зотеро

Дял

В тази статия ние оценихме стойността на плазмаферезата като средство за лечение на пациенти с неврологични разстройства. Избрахме да използваме по-често срещания термин „плазмафереза“, който технически означава само отстраняване на плазмата, за правилния термин „плазмен обмен“, който технически се отнася както за отстраняване на плазмата, така и за нейното заместване. В литературата тези термини се използват взаимозаменяемо.

оценка

Използвайки търсенето в Medline, включително обратните файлове „назад 90“ и „85 обратно“, ние групирахме термините „плазмафереза“ и „неврологично заболяване (експлодирало“) от 1985 до 1995 г., което доведе до общо от 544 статии. Заглавията на тези статии бяха сканирани и тези, които се смятаха за значими за оценката, бяха прегледани изцяло. Освен това беше направено търсене в Medline, което кръстосано препращаше към термините „плазмафереза“ и „неврологични заболявания (избухнали)“ с „рандомизирано контролирано проучване“ (тип публикация). Изключихме статии за плазмафереза, използвана за лечение на инсулт. Това доведе до само шест цитата. Разчитахме и на консенсусната конференция на NIH от 1986 г. относно плазмаферезата и неврологичните заболявания. [1] Разговаряхме с експерти в областта и няколко лица писаха директно до AAN, за да изразят мнението си.

Плазмафереза.

Механика.

Плазмаферезата (PP) е отстраняване на пълна кръв от пациента, отделянето му чрез машина на съставни части и след това връщането на някои от тези компоненти на пациента. PP, описан в тази оценка, е отделянето на образуваните елементи от течните елементи в кръвта, възстановяването на образуваните елементи с друг плазмен източник (естествен или изкуствен) и реинфузията на този плазмен източник заедно със собствения образуван от пациента елементи. Понякога, макар и рядко да се използва при неврологични разстройства, тази процедура може да се коригира, за да се отстранят белите клетки, тромбоцитите или имуноглобулините самостоятелно.

Литературата се отнася както за машини с непрекъснат, така и с непрекъснат поток. При машини с прекъснат поток - по-старият и сега по-рядък тип - пълноценната кръв се отстранява от пациента, отделя се и се възстановява, а след това отстраняването на цялата кръв спира и пациентът се рефузира с разтворения разтвор; тоест, или кръвта излиза, или разтворът влиза, но и двете не се появяват едновременно. По-новите и по-ефективни машини с непрекъснат поток премахват пълната кръв от едно венозно място, като едновременно и непрекъснато връщат възстановените елементи през друго венозно място. Машините с непрекъснат поток съкращават времето на PP. Ако венозният достъп е ограничен, повечето машини с непрекъснат поток могат да работят непрекъснато с един венозен достъп.

Решения за подмяна.

Обикновено 1 до 1 1/2 плазмени обеми се отстраняват при всяка процедура. Това изисква заместване с албумин или плазмени протеинови фракции в комбинация със стерилен физиологичен разтвор. Няма риск от предаване на заболяването, ако се избягват кръвни продукти, различни от албумин и плазмени протеинови фракции.

Антикоагуланти.

Обикновено се използва регионална антикоагулация с цитрат. Въпреки че това може да доведе до преходна хипокалциемия, то е по-малко рисковано, отколкото използването на системна антикоагулация с хепарин.

Предполагаеми механизми.

Цената на ПП варира значително, обикновено от 1000 до 2000 долара за процедура. По този начин петсесийният курс на ПП може да струва между 5000 и 10 000 долара.

Профил за безопасност.

В опитни ръце PP е изключително безопасен. Въпреки че хипотония, световъртеж и периорално изтръпване (хипокалциемия) могат да се появят по време или след ПП, повечето от тези реакции се разпознават бързо и се обръщат и рядко са сериозни. [4] Съществува риск от инфекция от интравенозните манипулации, но това се оказа минимално. Вероятно най-големият риск за пациентите са процедурите, необходими за осигуряване на адекватен венозен достъп, по-специално поставянето на централните венозни катетри, които са свързани с нисък, но категоричен риск от пневмоторакс, тромбоза и инфекция. Съобщава се за смъртни случаи от ПП, но като цяло те са свързани с предшестващо заболяване.

Болести.

Синдром на Guillain-Barre.

Три рандомизирани контролирани проучвания [5-7] показват, че PP подобрява резултата при пациенти с тежък синдром на Guillain-Barre (GBS). В тези проучвания влизането е ограничено до пациентите с GBS достатъчно тежки, за да се предотврати независимото ходене. PP се счита за установен за тази популация с тежка GBS, въз основа на доказателства от клас I и препоръка от тип А. Понастоящем не е известно дали PP трябва да се използва при пациенти с GBS, които са по-слабо засегнати.

Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия.

Рандомизирано контролирано проучване, проведено от Dyck et al. [8] показа, че значителна част от пациентите с хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия се подобряват след ПП. По този начин, PP е полезен начин на терапия при тази група пациенти, които също могат да се възползват от перорален преднизон и интравенозен човешки имунен глобулин, както е показано в рандомизирани контролирани проучвания. [9-11] Коя от тези терапии е най-добра ще зависи от редица фактори, както беше прегледано наскоро. [10] PP се счита за установено за това разстройство, с минимални доказателства от клас I и препоръка от тип А.

Полиневропатия, свързана с моноклонални гамопатии с неопределено значение.

Рандомизирано контролирано проучване [10] показа, че пациентите с полиневропатия, свързана с IgA и IgG моноклонални гамопатии с неопределено значение (MGUS), се подобряват след терапия с РР. Тези с IgM MGUS и полиневропатия не се подобриха. Пациентите, участващи в това проучване, са хетерогенни и включват пациенти с демиелинизиращи и аксонални полиневропатии. Пациентите в групата на IgM MGUS може да са включили тези с анти-миелин-свързани гликопротеинови антитела. Поради продължаващите противоречия относно точната връзка на моноклоналния протеин с невропатията, решенията за лечение при тези пациенти остават индивидуализирани. PP може да се счита за евентуално полезен при тези нарушения. За тези с IgA и IgG доказателства от клас I показват, че PP е установен.

Миастения гравис.

Въпреки че не са провеждани контролирани клинични изпитвания на PP в MG, докладван е достатъчен брой случаи, както и опитът на експерти [1,2,12,13], за да се установи ясно стойността на PP в MG. Двете най-чести индикации за РР при миастения са предоперативна подготовка и лечение на миастенична криза. PP ще се счита за установен за MG за тези показания, въз основа на доказателства от клас III, тип C. PP може понякога да се използва при хронична дългосрочна терапия на пациенти с миастения, [14] въпреки че повечето власти предпочитат имуносупресори. [15]

Миастеничен синдром на Ламбърт-Итън.

Въпреки че не съществуват контролирани проучвания за употребата на PP при миастеничния синдром на Lambert-Eaton (LEMS), серия от случаи [16] предполага полза. Обосновката е подобна на тази в миастения; тоест, силата на пациента трябва да се подобри чрез отстраняване на патогенното антитяло към калциевия канал с напрежение. В повечето случаи пациентите се лекуват дългосрочно с комбинация от кортикостероиди и имуносупресори. [17] PP ще се счита за обещаващ за LEMS въз основа на доказателства от клас II и III, тип C.

Множествена склероза.

Khatri et al. [18] изследва 54 пациенти с хронично-прогресивна множествена склероза (МС), които в допълнение към получаването на орални ниски дози циклофосфамид и преднизон, са рандомизирани да получават истински PP или фалшив PP за 20 седмици. Това проучване показа, че пациентите в рамото с истински ПП са по-склонни да се подобрят (14/26 на 5 месеца и 11/26 на 12 месеца), отколкото тези на подставеното РР рамо (8/29 на 5 месеца и 5/29 на 11 месеца).

Weiner et al. [19] изследва 116 пациенти с остри екзацербации на МС, рандомизирани да получават или РР, или фалшив РР, и двете заедно с продължаващия ACTH и перорален циклофосфамид, в продължение на 24 месеца. При тези пациенти не се появиха общи разлики, дори когато се анализира за подвидове МС, като рецидивиращо-ремитираща или хронично-прогресираща.

Канадската кооперативна изследователска група за множествена склероза [20] сравнява четири лечения при пациенти с прогресивна МС: (1) интравенозен циклофосфамид и перорален преднизон, (2) дневен орален циклофосфамид и алтернативен преднизон, (3) седмично РР или (4) плацебо и фалшив PP. Всички пациенти са били проследявани най-малко 12 месеца, със средно 30 месеца и не са открити разлики между групите при първичния анализ на честотата на неуспех на лечението. Освен това не са открити разлики в дела на пациентите, които са се подобрили сред групите по време на това проучване. В проучването [18], показващо подобрение при истинските срещу фалшиви PP пациенти, всички пациенти са били на съпътстваща терапия с имуносупресори. В единственото проучване, в което PP е сравнен с фалшив PP и с имуносупресивна лекарствена терапия, не е доказана ясна полза само за PP.

Неотдавнашен доклад на Родригес и сътр. [21] предполага, че при някои индивиди с остра фулминантна МС, РР може да бъде от полза, без използването на съпътстваща имуносупресивна терапия. Точната роля на PP в грижите и лечението на пациенти с множествена склероза остава неясна. Въпреки че избрани пациенти с МС могат да се възползват от тази терапия, те също така вероятно ще бъдат на съпътстващо лечение с имуносупресори, така че истинският ефект на PP е трудно да се определи. Терапевтичният РР може да има роля в избрани случаи на фулминантна МС и в момента се провежда двойно сляпо финансирано от NIH проучване. Въз основа на тези проучвания, PP за лечение на МС трябва да се счита за обещаващо, въз основа на някои доказателства от клас I.

Разни нарушения.

PP може да има роля при болестта на Refsum за понижаване на нивата на фитанова киселина, [22] но точната роля на PP във връзка с диетичните ограничения на фитановата киселина остава да бъде изяснена. Отделни доклади предполагат, че РР може да бъде от полза при остър дисеминиран енцефаломиелит, [23] при придобита невромиотония, [24] при синдром на скованост, [25] и при системен лупус на централната нервна система. [26] В допълнение, множество случаи [27-32] предполагат, че РР може да бъде от полза при криоглобулинемична полиневропатия. Употребата на PP при болест на Refsum, остър дисеминиран енцефаломиелит, придобита невромиотония, синдром на Stiffman, системен лупус на централната нервна система и криоглобулинемична полиневропатия, трябва да се счита за изследване, въз основа на доказателства от клас III.

Амиотрофична латерална склероза.

Няма доказателства, че PP има някаква роля в лечението на пациенти с амиотрофична латерална склероза (Консенсусна конференция, 1986).

Паранеопластични неврологични синдроми с циркулиращи антитела.

Въз основа на поредицата от случаи на Graus et al., [33] няма доказателства, че PP има роля при лечението на пациенти с неврологични паранеопластични синдроми с циркулиращи автоантитела.

Обобщение.

Въз основа на прегледа на литературата, терапевтичният PP има определена роля при лечението на пациенти с GBS, CIDP, полиневропатии, свързани с MGUS, MG и LEMS Таблица 1. PP може да има роля при лечението на пациенти с болест на Refsum, придобити невромиотония, синдром на схванат човек, криоглобулинемична полиневропатия, CNS-SLE, ADEM и MS, но тези решения трябва да се вземат за всеки отделен случай. PP няма роля при лечението на пациенти с ALS или паранеопластични синдроми с циркулиращи автоантитела.

Таблица 1. Обобщение на оценката на Американската академия по неврология на плазмаферезата

Благодарности

Подкомисията по терапевтика и технологии би искала да благодари на д-р Дейвид Р. Корнблат за работата му като старши автор по тази технологична оценка, както и на онези, които са служили като членове на панела: д-р Хейдън Г. Бреййн; П. Дж. Дейк, доктор по медицина; Джери Р. Мендел, д-р; Моисей Родригес, д-р; Алън Х. Ропър, доктор по медицина; и Jerry S. Wolinsky, д-р.

Подкомисия за оценка на терапевтиката и технологиите:

Джон Х. Фъргюсън, д-р, председател; Пол Х. Алтроки, д-р; Мичъл Брин, доктор по медицина; Робърт С. Голдман, д-р; Майкъл Голдщайн, д-р; Дъглас С. Гудин, доктор по медицина; Филип Б. Горелик, д-р; Даниел Ф. Ханли, д-р; Дейл Дж. Ланг, д-р; Ан Мари Марини, д-р, д-р; Марк Р. Нууер, д-р, д-р; Д. Стивън Роуч, д-р, Стенли ван ден Ноорт, д-р.

Това изявление се предоставя като образователна услуга на Американската академия по неврология. Тя се основава на оценка на текущата научна и клинична информация. Не е предвидено да включва всички възможни правилни методи за грижа за определен неврологичен проблем или всички легитимни критерии за избор да се използва конкретна процедура. Нито е предвидено да се изключат разумни алтернативни методологии. AAN признава, че конкретните решения за грижа за пациента са прерогатива на пациента и лекаря, който се грижи за пациента, въз основа на всички обстоятелства.

Дефиниции

Безопасност:

Преценка за приемливостта на риска в конкретна ситуация; например за даден медицински проблем от доставчик с определено обучение в определен тип съоръжение.

Ефикасност:

Осигуряване на желан ефект при реална употреба.

Създадено:

Прието по целесъобразност от практикуващата медицинска общност за дадената индикация в определената популация пациенти.

Възможно полезно:

Предвид настоящите познания, тази технология изглежда подходяща за дадената индикация в определената популация пациенти. С натрупването на повече опит и дългосрочни последващи действия този междинен рейтинг ще се промени.

Изследователски:

Доказателствата, недостатъчни за определяне на целесъобразността, изискват допълнително проучване. Използването на тази технология за дадена индикация при определената популация пациенти трябва да се ограничи до голяма степен до изследователски протоколи.

Съмнително:

Предвид настоящите познания, тази технология изглежда неподходяща за дадената индикация в определената популация пациенти. С натрупването на повече опит и дългосрочни последващи действия този междинен рейтинг ще се промени.

Неприемливо:

Считано от практикуващата медицинска общност като неподходящо за дадената индикация в посочената популация пациенти.

Препоръчани оценки на качеството на доказателствата:

Клас I:

Доказателства, предоставени от едно или повече добре проектирани, рандомизирани, контролирани клинични изпитвания.

Клас II:

Доказателства, предоставени от едно или повече добре проектирани клинични проучвания като контрол на случаите, кохортни проучвания и др.

Клас III:

Доказателства, предоставени от експертно мнение, нерандомизиран исторически контрол или доклади от случаи на един или повече.

Предложена сила на препоръките за оценка:

Тип А:

Силна положителна препоръка, базирана на доказателства от клас I или, когато обстоятелствата не позволяват рандомизирани клинични изпитвания, огромни доказателства от клас II.

Тип Б:

Положителна препоръка, базирана на доказателства от клас II.

Тип С:

Положителна препоръка, базирана на силен консенсус на доказателства от клас III.

Тип D:

Отрицателна препоръка, основана на неубедителни или противоречиви доказателства от клас II.

Тип E:

Отрицателна препоръка, основана на доказателства за неефективност или липса на ефикасност, въз основа на доказателства от клас II или клас I.

Бележки под линия

Адресирайте заявките за кореспонденция и препечатване до Подкомитета за оценка на терапевтиката и технологиите, Американска академия по неврология, 2221 University Avenue SE, Suite 335, Минеаполис, MN 55414.