1 Катедра по пластична и реконструктивна хирургия, Университетска болница Джеймс Кук, Middlesbrough TS4 3BW, Великобритания
Резюме
1. Въведение
Погребаният пенис е широко разглеждан като състояние, което е трудно за управление както при деца, така и при възрастни. Заровеният пенис е описан за първи път от Кийс през 1919 г., както следва: „отсъствие на пениса съществува, когато пенисът, липсващ подходящата обвивка на кожата, лежи заровен под кожата на корема, бедрото или скротума“ [1]. Погребаният пенис е най-често обсъждан във връзка с педиатричната популация [2–8], с идентифицирани вродени и ятрогенни етиологии. Погребаният пенис при възрастни в някои случаи може да има вроден компонент, но до голяма степен се разглежда като придобито състояние в резултат на затлъстяване, лимфедем, травма на пениса (включително обрязване) и персистираща инфекция, обикновено при наличие на диабет.
При децата презентацията често се обуславя от притесненията на родителите относно пикочните симптоми и размера на пениса. Възрастните пациенти се проявяват със симптоми, които оказват дълбоко влияние върху живота им. Пациентите могат да се оплакват, че не могат да отделят урина, докато стоят - а понякога и седнали - без да се замърсяват, че имат повтарящи се инфекции на пениса и пикочните пътища, които са неудобни и асоциални, или не могат да постигнат ерекция без болка или да постигнат успешно вагинално проникване с последици от нарушени взаимоотношения и понижено самочувствие. По този начин навременното разпознаване и лечение на тези симптоми както при възрастни, така и при деца са от съществено значение за възстановяване на по-нормалния външен вид и функция.
Сложното взаимодействие на значими физически и психологически симптоми на пациенти с погребан пенис означава, че лечението трябва да бъде съобразено с индивидуалността. Всъщност в литературата не е описана нито една оперативна техника, която да отговори на нуждите на всички пациенти. Застъпват се алгоритми за лечение на възрастни с погребан пенис [9, 10], за да се вземат предвид различните хирургични подходи към този проблем. Представяме нашия опит с лечението на погребан пенис при възрастни и деца, като използваме една хирургическа техника, която включва разбиране на етиологията на заровен пенис в двете популации (Фигура 1), обединяващо управлението и рационализиране на нашата практика в модифициран алгоритъм на лечение.
2. Методи
Извършен е ретроспективен анализ за всички пациенти, които са били подложени на лечение за погребан пенис в университетската болница „Джеймс Кук“ между 2011 и 2012 г. Всички пациенти са били лекувани при един хирург.
Под обща анестезия с антибиотично покритие (Co-amoxiclav) пенисът се доставя чрез дегловиране на околните тъкани. Може да се постави уретрален катетър, за да се даде възможност за контрол на пениса и известна степен на защита на вентралната уретра по време на дисекция, ако е необходимо. През главичката се поставя найлонов бод 4-0, за да се осигури допълнителен контрол и да се даде възможност за сцепление на пениса. Пенисният вал е издълбан по периферията от дисталния коронарен разрез, оставяйки 1 cm подкоронен маншет, до основата на пениса по равнината на subdartos, което позволява освобождаването на всеки хорд и запазване на дорзалния невроваскуларен сноп (Фигура 2). Инфектираните или белези се отстраняват при необходимост и се изпращат за лабораторен анализ. Пенопубисният и пеноскроталният ъгъл се реконструират с помощта на 3-0 PDS конци между tunica albuginea и dartos fascia и дерма в основата на пениса, поставени в позиции 12, 7 и 4 часа.
При възрастни, които всички са с наднормено тегло в нашата популация, процедурата включва надпубисна липектомия. Маркирани предоперативно, пациентите имат надпубисна липектомия чрез разрез „W“ с форма на основата на 2-3 cm черепна основа към основата на пениса (Фигура 3). Ако е необходима кожа за възстановяване на шахтата и/или главата, кожата се събира от този регион с помощта на дерматома (настройка 12) като присаждане на лист. Излишната тъкан се претегля и раната се затваря с фасцията на Scarpa и двуслойни кожни конци с PDS и монокрил. Вкарват се един или два смукателни отвода и се закрепват с коприна.
При необходимост кожата на пениса се преначертава с естествена кожа, като се дава приоритет на проксималния край на пениса, тъй като това ще улесни фиксирането на пениса. Кожата се съединява на вентралната повърхност, за да имитира вентралната рафа. Когато кожата е била отстранена или естествената кожа е недостатъчна, покритието на пениса се завършва, като се използват или кожни присадки с пълна дебелина, събрани за предпочитане от слабините при деца, или разцепване на присадена кожа от изрязаната надпубисна кожа или от бедрото при възрастни (Фигура 3). Присадките се държат на място с 5-0 периферни и капитониращи шевове с викрил рапид (Фигура 2). Дисталният коронарен разрез се затваря по периферията с прекъснат 5-0 викрил рапиден шев. Превръзката на пениса се постига с помощта на несъдържащи импрегнирани с вазелин превръзки Jelonet, покрити с напоена с профлавин марля превръзка. Коремът е облечен със стеристрипс и прилепваща превръзка. Курс на антибиотици се предписва за една седмица и раните се преглеждат на третия следоперативен ден с изписване вкъщи, ако се мобилизират добре, след това се връщат за проверка на присадката и отстраняване на катетър след седмица. Пациентите се проследяват като амбулаторни пациенти в рамките на шест седмици, на шест месеца и остават под преглед поне още една година.
3. Резултати
Общо девет пациенти са били лекувани за погребан пенис между 2011 и 2012 г. (Таблица 1). Петима пациенти са възрастни мъже със средна възраст 51 години (диапазон 28–76). Петимата възрастни имат среден ИТМ 45. Представянето от групата за възрастни се състои от набор от симптоми, които във всички случаи са многофакторни и включват затруднено отделяне на урина (
) и повтарящи се пикочни инфекции (
), сексуална дисфункция, включително болка при ерекция и невъзможно проникване (), естетични проблеми () и повтарящи се инфекции на самия пенис, включително повтаряща се фимоза и склероза на лишеи и атрофичен (balanitis xerotica obliterans, BXO) (
) и гангрена на Fournier’s (). Четирима пациенти са претърпели предишни обрязвания и същите пациенти са били диабетици, но са непушачи.
Останалите четирима пациенти са деца със средна възраст 6 години (диапазон 8 месеца - 12 години). Никой не е бил със затлъстяване или е претърпял предишна операция на пениса; в противен случай те бяха в добра форма и добре и нормално развитие. И четиримата се представиха с лошо контролирани пикочни потоци и родителите бяха еднакво загрижени за размера на пениса на детето си. Съпътстващите заболявания включват хипогонадизъм (), жлезиста хипоспадия () и фимоза ().
Всички пациенти са имали обезглавяване на пениса и фиксиране на пениса и всички, с изключение на най-малкото дете, са се нуждаели от кожни присадки за покриване на пенисния вал. Четирима от възрастните са претърпели надпубисна липектомия със средно около един килограм отстранена тъкан. Допълнителните процедури за възрастни по време на операцията включват частична глансектомия () след повтарящо се BXO и суспензивно освобождаване на връзки за друга, за да се постигне функционална дължина на шахтата. Допълнителните интраоперативни процедури за децата включват френулопластика (), едностепенно възстановяване на хипоспадия на Snodgrass () и мегапрепуцектомия ().
Продължителността на операцията без липектомия е средно 2,6 часа, докато средната операция за тези, които имат липектомия, е 3,8 часа. Децата остават в болница средно 3 дни, а възрастните остават 5,5 дни. Пациентът с гангрена на Fournier имаше по-дълъг престой в болница (14 дни) поради острото си заболяване. Трима възрастни бяха приети отново: двама поради лоша телесна хигиена, водеща до повърхностни инфекции на рани, а третият, който изпитваше известно отслабване на раната, когато се упражняваше. Детето, което не е претърпяло присаждане на кожа, е имало известна загуба на кожата на вентралния ствол, която е излекувана от вторично намерение (Таблица 2).
Всички пациенти са били проследявани, вариращи от 6 до 30 месеца; по-краткото проследяване се дължи на избора на пациент след лошо съответствие (Таблица 3). Всички пациенти съобщават за значително подобрена уринарна функция, особено по отношение на изправената микция, която всички се чувстват в състояние да постигнат след операцията. Усещането за присадките значително варира. Няма съобщени инфекции на пикочните пътища или рецидив на BXO. Тийнейджърите и възрастните съобщават за безболезнена, ефективна ерекция и малцината, които са били сексуално активни, са успели да постигнат безболезнено, ефективно вагинално проникване (Фигури 4 и 5). Нито един заровен пенис не се повтаряше и всички пациенти заявиха, че са доволни или много доволни от резултата си.
4. Дискусия
Понастоящем няма надеждни данни за честотата на погребан пенис при възрастни и е вероятно броят на пациентите с това състояние да е далеч по-голям от населението, представено в болницата. Никоя конкретна стойност на ИТМ не е свързана с вероятността да имате погребан пенис [19]. Тъй като затлъстяването става все по-разпространено в целия свят, това е състояние, което неизбежно ще присъства по-често за лечение. Разбира се, симптомите на неконтролирана посока на микцията, тежка сексуална дисфункция с болезнена ерекция и невъзможност за постигане на вагинално проникване, в допълнение към неспособността да се поддържа дори основна хигиена или да се визуализира пенисът, вероятно също ще доведат до сложни психологически съпътстващи заболявания. Хирургичната интервенция обаче трябва да се предприеме с повишено внимание: установено е, че пациентите със затлъстяване имат висок риск от усложнения [20], особено при наличие на диабет, с разпадане на рани, инфекция и системни следоперативни усложнения. Ролята на предоперативното консултиране за справяне с психологическите последици от това състояние и за подготовка на пациентите за следоперативните интервенции е огромна и не бива да се пренебрегва.
Лечението на заровен пенис трябва да има за цел да възстанови естетическия и функционален пенис [21]. Широкото разнообразие от подходи за коригиране на този проблем отразява различните възприятия за етиологията. След преглед на нашите резултати и методи, ние ретроспективно адаптирахме установени алгоритми за лечение [5], за да създадем един общ път за заровен пенис при деца и възрастни (Фигура 1). Чрез сравнение с настоящата литература, всеки етап може да се види, че следва логично разбиране на основните патологии в заровен пенис. Обикновено се извършва дисекция на дартоса и фасцията на Бък с разделяне на хорда, въпреки че подходът на дисекцията все пак варира, като някои клиницисти предпочитат да правят разрези на пенопубисното или пеноскроталното кръстовище с дисекция дистално, за да освободят шахтата [2–4, 8 ], някои работят проксимално [10, 22], а други използват комбинация [5]. Според нашия опит освобождаването от дисталното към проксималното позволява ясна и безопасна визуализация на дисекционната равнина и на невроваскуларните структури, сраствания и хорда. Някои клиницисти предизвикват изкуствени ерекции с физиологичен разтвор, за да определят адекватността на освобождаването на срастванията [9, 10], но ние не сме възприели това в нашата практика.
Борселино твърди, че ключът към корекцията е освобождаването на ненормалните приставки на Дартос и фиксирането на кожата на пениса към фасцията на Бък [5]. Укрепването в пеноскроталния и пенопубисния ъгъл е широко практикувано, въпреки че подходът (чрез прободни разрези [3] или дисекция), брой конци (от 2 до 4) [3, 6, 10] и поставяне на конци (90 градуса [ 6], 120 градуса [3] и 180 градуса [7, 10]) варират в зависимост от клиницистите. Откриваме поставянето на три конца под ъгъл от 120 градуса, достатъчни за поддържане и позициониране на пениса.
5. Заключение
Погребаният пенис е състояние, което е трудно за лечение както при деца, така и при възрастни. Класификацията на погребания пенис е объркваща, тъй като същият термин се прилага за вродено състояние, засягащо деца поради дисгенни влакнести ленти, както и за придобито състояние при възрастни, вкоренени в затлъстяване. Съществува обаче спектър, свързващ тези полюси с обрязването, причинителен фактор както при възрастни, така и при деца, и възможността леки вродени деформации да не се появят до зряла възраст, когато други фактори, като затлъстяване, травма или инфекция, могат да се появят и да усложнят състоянието . С нарастващата перспектива за по-пълна популация пациенти, пластичните, педиатричните и урологичните хирурзи вероятно ще се сблъскват по-често с това необичайно състояние. При липса на консенсус, когато погребан пенис трябва да бъде коригиран в детска възраст и без общоприета парадигма за хирургично лечение на възрастни, е необходима по-нататъшна работа, за да се развие нашето разбиране за това състояние, което носи значителна физическа и психологична заболеваемост. Представяме модифициран алгоритъм за лечение, за да унифицираме и рационализираме практиката както при възрастни, така и при деца.
Ранното разпознаване на погребан пенис със сигурност е ключът към бързото лечение, както и местната и регионална информираност за предоставянето на реконструктивни услуги. Тези пациенти често са оставени да губят желаното си тегло, за да видят ефекта от свиването на кожата и доставянето на безопасна анестезия, което може да доведе до това пациентите да чакат години на лечение, така че да усложнят съществуващите си оплаквания. Много вероятно е звената, предлагащи реконструктивни услуги, да се наложи да лекуват такива пациенти, които все още са болни със затлъстяване, ако са анестетично годни, за да разрешат важните си проблеми по отношение на функцията и формата.
Конфликт на интереси
Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.
Препратки
- Лечение на погребан или скрит пенис, симптоми, причини
- Ацетон при деца Причини и лечение - Вие сте мама
- 7 симптоми на стомашна язва при деца и нейното лечение
- 17 причини за гадене при деца и възможности за лечение
- 8 идеи за лечение на хемороиди при деца