Катедра по анестезия, Медицински факултет на Университета Стони Брук, Стони Брук, Ню Йорк, САЩ

оперативно

Професор и председател

Катедра по анестезия, Медицински факултет на Университета Стони Брук, Стони Брук, Ню Йорк, САЩ

Кореспонденция на: T. J. Gan

Катедра по анестезия, Медицински факултет на Университета Стони Брук, Стони Брук, Ню Йорк, САЩ

Професор и председател

Катедра по анестезия, Медицински факултет на Университета Стони Брук, Стони Брук, Ню Йорк, САЩ

Кореспонденция на: T. J. Gan

Обобщение

Протоколите „Подобрено възстановяване след операция“ изпълняват поредица от оперативни интервенции, предназначени да подобрят възстановяването след големи операции, един от аспектите е управлението на течности. Предоперативната цел е да се подготви хидратиран, евволемичен пациент, като се избягва рутинната механична подготовка на червата и като се насърчават пациентите да пият бистри течности до два часа преди въвеждането на анестезия. Интраоперативната цел е да се постигне „нулев“ баланс на течностите в края на неусложнена хирургия: насочената към целта флуидна терапия се препоръчва за зле подготвени или болни пациенти или за по-сложни операции. Следоперативната цел е ядене и пиене без интравенозни инфузии на течности. Трябва да се очаква и приеме следоперативна олигурия, тъй като отделянето на урина не показва общото състояние на течността.

Въведение

Постоперативните програми за „бързо ускоряване“ се превърнаха в пътища на „подобрено възстановяване след операция“, които прилагат поредица от предоперативни, интраоперативни и следоперативни интервенции за подобряване на възстановяването след големи операции. Целта е да се сведат до минимум следоперативните странични ефекти и да се насърчи активността на пациента. Оперативната грижа се координира чрез протоколи, основани на доказателства, от предоперативната клиника до екипа за следоперативни грижи. Надеждното предоставяне на основани на доказателства грижи е основата на засиленото възстановяване.

Важен аспект на пероперативните грижи е управлението на течности. Преоперативното претоварване с течности е свързано с повишена заболеваемост 1 и избягването му може да подобри резултатите след големи планови стомашно-чревни и гръдни операции 2. Многоцентрово датско проучване показа, че интраоперативното ограничаване на течностите, независимо от количеството течност, дадено преди или след операцията, е намалило наполовина степента на следоперативни усложнения 3. Литри кристалоиди, приложени през първия следоперативен ден, са свързани с следоперативен илеус и забавено освобождаване от болница 4. Хипопротеинемията, причинена от вливане на кристалоиди, може да забави изпразването на стомаха, транзита на тънките черва и да причини следоперативен илеус 5-7. Оперативното управление на течности заслужава по-голям контрол от анестезиолози, хирурзи и други членове на здравния екип.

В този преглед ние оценяваме доказателствата за управление на течности при пациенти, подложени на операция в рамките на подобрен път за възстановяване.

Предоперативно управление на течности

Пациентът трябва да дойде в операционната в „нахранено“, евволемично състояние, тъй като това намалява хемодинамичните ефекти, причинени от въвеждането на анестезия, в сравнение с „изгладнело“, хиповолемично състояние 8. Насоките препоръчват консумацията на бистри течности до два часа преди анестезия 9. 12,5% малтодекстринова въглехидратна напитка е алтернатива на водата, 400 ml от която се изпразват от стомаха в рамките на 90 минути след поглъщане 10, 11. Въглехидратните напитки намаляват глада, жаждата и безпокойството 12 и намаляват следоперативната инсулинова резистентност 13. Въпреки че едно-единствено рандомизирано контролирано проучване съобщава, че престоя в болница не се влияе от предоперативната въглехидратна напитка 14, неотдавнашен многоцентров анализ на наблюдения показва, че предоперативното натоварване с въглехидрати е независимо свързано с намалена продължителност на престоя след колоректална резекция .

Рутинната механична подготовка на червата увеличава честотата и тежестта на предоперативната дехидратация, докато избягването й не увеличава усложненията 14, 16. Механичната подготовка на червата е неприятна за пациента. Това не намалява смъртността, но може да увеличи степента на инфекция и сепсис, причинени от разсипване на втечненото съдържание на червата, за разлика от твърдото изпражнение, и може да увеличи степента на изтичане на анастомоз 17. Недостатъците на механичната подготовка на червата могат да бъдат подобрени чрез перорални антибиотици. Ретроспективен анализ на 8415 колоректални резекции заключава, че добавянето на перорални антибиотици към препарата на червата значително намалява честотата на инфекциите на мястото на операцията от 12,0% на 6,5%, стр. 18. Авторите стигат до заключението, че механичната подготовка на червата без перорални антибиотици трябва да бъде изоставена, но че подготовката с антибиотици е по-добра от липсата на никаква подготовка на червата. Все още липсва консенсус относно това кои пациенти трябва да имат механична подготовка на червата 19 .

Интраоперативно управление на течности

Интраоперативното управление на течности трябва да поддържа пациента в евволемично състояние. Трябва да се избягва прекомерната течност (колоидна или кристалоидна). Инфузията с поддържаща течност, заедно с малки (200–250 ml) болуси на течност, постига тази цел. За разлика от „рестриктивната“ терапия с течности, която предполага умишлена хиповолемия 20, целта е управление на течности с „нулев баланс“, като целите са избягване на излишъка от течности и поддържане на предоперативна хидратация и тегло 21 .

Поддържаща терапия с течности

Поддържаща течност трябва да се прилага, за да се поддържа предоперативното тегло на пациента, като се заместват загубите от урина, пот и други пътища. Инфузиите на балансиран кристалоид не трябва да надвишават 3 ml.kg −1 .h −1, тъй като загубите от изпаряване обикновено са само 0,5–1,0 ml.kg −1 .h −1 по време на големи коремни операции, по-ниски от първоначално смятаните. Заместването на загуба на „трето пространство“, описващо нефункционално отделение, което може да отдели значително количество течност интраоперативно 22, не се подкрепя от проследяващи проучвания 23: течността е или вътресъдова, или интерстициална 20, 23 .

Прекомерното приложение на течности може значително да навреди на пациента 3, 4. Хиперволемията повишава вътресъдовото хидростатично налягане, увреждайки ендотелния гликокаликс, който медиира съдовата пропускливост, допринасяйки за задържане на течности в интерстициалното пространство 24. Отокът на чревната стена с произтичащ илеус е най-честата проява на прекомерна терапия с течности след голяма операция на червата. Прекомерното приложение на течности при плъхове причинява значителен чревен оток след резекция на червата, със значително намаляване на структурната стабилност на чревната анастомоза 25. При хората умереното наддаване на тегло с 3 kg течност след планова резекция на дебелото черво е свързано със забавено възстановяване на стомашно-чревната функция, повишена честота на усложнения и продължителен престой в болница 4 .

Терапия с болусна течност

Загубата на кръв и изместването на течности трябва да бъдат отчетени и заменени при необходимост. Признаците или симптомите на вътресъдова хиповолемия трябва да се лекуват с бърза инфузия на течност в продължение на 5–10 минути 26. Пациентите с хемодинамична нестабилност не са непременно обемно изчерпани и бързата инфузия трябва да се прилага само когато хиповолемията е очевидна или вероятна. Въпреки това бързата инфузия само подобрява хемодинамичната стабилност при по-малко от половината от пациентите и не трябва да се приема, че реагиращите са хиповолемични 27. Допълнителното приложение на вазопресори може да помогне да се определи ефектът от намаления съдов тонус при причиняване на относителна хиповолемия.

Сърдечната честота, кръвното налягане, отделянето на урина и централното венозно налягане не са надеждни измерители на състоянието на обема. Острата кръвозагуба до 25% от циркулиращия обем, например, не е свързана с бързи или значителни промени в сърдечната честота и/или кръвното налягане, тъй като спланхничната вазоконстрикция поддържа основната перфузия 28. Систематичният преглед стигна до заключението, че централното венозно налягане не идентифицира точно кои пациенти се нуждаят от флуидна терапия, колко се нуждаят или дали рутинното наблюдение на централното венозно налягане е от значение в операционната, спешното отделение или интензивното отделение Неврохормоналните отговори на хирургически стрес намаляват отделянето на урина под 0,5 ml.kg/-1 h/-1, без да се посочва необходимостта от приложение на течности 30 .

Целева терапия с течности

Целевата флуидна терапия екстраполира реакцията на течности от измерими хемодинамични промени, съгласно закона на Франк-Старлинг при пациенти без миокардно заболяване 31. Няколко метаанализа на множество проучвания са стигнали до заключението, че насочената към целта флуидна терапия намалява усложнения като гадене, следоперативна хемодинамична нестабилност и съкращава болничния престой след тежка операция с 25-50% 32, 33 .

Отзивчивостта на течността може да се предвиди и без прилагане на течен болус. Редица измервания на сърдечно-съдовата система варират по време на вентилационния цикъл, като ударния обем, пулсовото налягане и систоличното налягане, амплитудата на тяхната вариация, показваща степента на хиповолемия. Те са по-чувствителни към хиповолемия от промените в сърдечната честота и кръвното налягане, което позволява по-ранна терапевтична интервенция 34, 35. Вариацията на ударния обем или пулсовото налягане от най-малко 13% предсказва реакция на течността 31, въпреки че са необходими доста постоянни R-R интервали 36, с постоянно вътрегрудно налягане и дихателни обеми над 7 ml.kg -1 36 за точна интерпретация. Когато се използват по-ниски дихателни обеми, както често се случва в клиничната практика, прогнозната стойност на тези динамични индекси значително намалява 37. Тези индекси не трябва да се използват изолирано, а трябва да се комбинират с други клинични измервания, за да се определи наличието на хиповолемия.

Целева терапия с течности за засилено възстановяване

Целевата терапия с течности изглежда по-малко ефективна в контекста на засилен протокол за възстановяване, вероятно защото пациентът е малко вероятно да е хиповолемичен при въвеждане на анестезия. Целевата терапия с течности намалява степента на стомашно-чревни усложнения и продължителността на болничния престой (с два дни) след голяма планова операция сред пациенти, които не следват подобрен протокол за възстановяване 38. В подобно проучване на пациенти на гладно, които са били хиповолемични при въвеждане на анестезия, целевата терапия с течности също е намалила престоя в болницата с два дни, въпреки че количеството течност, инфузирана интраоперативно, е било същото (приблизително 3,7 l) като при пациенти, които не е имал течност, водена от езофагеални доплерови показания 39. В това проучване пациентите с насочена терапия са имали по-висок среден (SD) сърдечен индекс в края на операцията от контролите: 3,8 (1,3) l.min -1, спрямо 3,2 (1,2) l.min -1, p = 0,01 . Имаше и по-малко следоперативни усложнения, 1/50 срещу 8/51, p = 0,043. Други проучвания на целенасочена терапия с течности като част от засилен протокол за възстановяване след колоректална хирургия, включват по-малко приложение на течности (приблизително 1,5 l) и не са открили подобрения в резултата 9, 28 .

Следоперативно управление на течности

Следоперативното управление на течности има за цел да поддържа евволемично състояние и продължава да оценява реакцията на течности, особено при пациенти с висок риск 40. Повечето пациенти са по-малко способни да отделят течност и натрий постоперативно, които задържат 4 .

Яденето и пиенето скоро след стомашно-чревна резекция трябва да се насърчава, тъй като храненето е свързано с намален риск от инфекция и намалена продължителност на престоя, без увеличаване на риска от анастомотична дехисценция 20. Интравенозните течности трябва да се преустановят и да не се възобновяват, освен ако няма клинични показания. Пациенти без текущ дефицит на течности или загуби трябва да пият най-малко 1,75 l вода всеки ден 41. Нормоволемичните пациенти, направени с хипотония чрез невраксиална анестезия, не трябва да се вливат с течност 14. Вместо това, дозата на епидуралната местна упойка трябва да бъде намалена, придружена от инфузия на вазопресор. Следоперативната олигурия не трябва да предизвиква интравенозна инфузия на течности, тъй като задържането на течности е нормален неврохормонален отговор на стреса.

Избор на течност

Балансирани кристалоидни разтвори, като лактатен разтвор на Рингер, се препоръчват за интраоперативна инфузия 42, докато редуцираните солеви разтвори, като декстрозен физиологичен разтвор, се предпочитат постоперативно 20. Трябва да се избягва нормален физиологичен разтвор, като кристалоид или като част от колоид, тъй като хиперхлоремичната ацидоза е свързана с намален стомашен кръвен поток, намаляване на стомашното интрамукозно рН, намаляване на скоростта на бъбречния кръвоток и намалена бъбречна перфузия на кортикалната тъкан 43- 47, въпреки че може да бъде полезно при хирургия на горните стомашно-чревни органи да се коригира хипохлоремичната метаболитна алкалоза 20 .

Няма консенсус дали да се използва кристалоид или колоид за насочени към целта течни болуси. По принцип се смята, че колоидите възстановяват кръвното налягане и следователно перфузията на органите по-бързо от кристалоидите 20. Пациентите, на които е даден кристалоиден болус, обикновено получават по-високи кумулативни обеми, отколкото пациентите, получаващи колоидни болуси, но без това да повлиява резултата 47. Колоидите може да са за предпочитане пред кристалоид 20, но увеличават риска от кървене, особено когато се използват по-големи обеми от по-стари видове хидроксиетил нишесте 48, 39, в сравнение с по-новите нишесте 49, 50 .

Нишестетата увеличават степента на бъбречно увреждане при критично болни, въпреки че този проблем не е показан при планирана операция 51, 52. През юни 2013 г. Американската администрация по храните и лекарствата препоръча хидроксиетил нишестето да не се използва при пациенти със съществуваща бъбречна дисфункция. Той също така препоръчва да се наблюдава бъбречната функция в продължение на поне 90 дни след даване на хидроксиетил нишесте и да се прекрати при първите признаци на бъбречно увреждане или коагулопатия 53. Тези препоръки се основават на проучването „CHEST“ на кристалоид срещу хидроксиетил скорбяла и на проучването „6S“ на скандинавското нишесте за тежък сепсис, което отчита относителни рискове (95% CI) от 1,21 (1,00–1,45) и 1,35 (1,01–1,80), съответно за бъбречна заместителна терапия след вливане на нишесте 49, 50 .

Не е ясно дали резултатите от употребата на нишесте от критично болни популации се отнасят за планираните пероперативни грижи. Установено е, че хидроксиетил нишесте 6% е нефротоксично след ортотопна чернодробна трансплантация 54, но не и след простатектомия 55, въпреки че това може да се обясни с това, че пациентите с трансплантация са по-податливи на бъбречно увреждане, причинено от нишесте.

Чести клинични предизвикателства

Управление на течности в лапароскопска хирургия

Ограничените измествания на течности, които придружават прости лапароскопски процедури, могат лесно да се понасят от здрави подготвени пациенти, без да е необходима целенасочена терапия. Прилагането на течности по време на по-сложни лапароскопски процедури при по-болни пациенти може да се възползва от целенасочена терапия. Въпреки това, пневмоперитонеумът и позициите с главата надолу затрудняват тълкуването на индексите за насочена целева течност. Повишеното интраабдоминално налягане намалява вентилационното съответствие, което увеличава вентилационното налягане, необходимо за доставяне на даден дихателен обем 56, като от своя страна увеличава вариацията в хемодинамичните показатели по време на контролирана с обем вентилация без промяна на обема на кръвта 57, 58. Например, Høiseth et al. съобщава за вариацията в пулсовото налягане, която определя реакцията на течността, е 20,5% при интраабдоминално налягане 26 mmHg, но е 11,5% при интраабдоминално налягане 7 mmHg 58 и установява, че корелацията между варирането на ударния обем и реакцията на течността съществува само под интраабдоминално налягане от 25 mmHg, за разлика от проучване на Kambhampati et al. които не намериха праг на налягане за корелация 59 .

Пероперативно отделяне на урина

Традиционно се приема, че интраоперативното отделяне на урина корелира с вътресъдовия обем, като олигурията предсказва следоперативна бъбречна недостатъчност. Следоперативната остра бъбречна недостатъчност обикновено се дължи на предбъбречната остра тубуларна некроза, лекувана чрез поддържане на бъбречния кръвоток с интравенозни инфузии на течност и вазоконстриктори. Наблюдателно проучване на над 65 000 пациенти, подложени на несердечна операция, предполага, че тези предположения са погрешни, като не се установява значителна връзка между разпространението на следоперативна остра бъбречна недостатъчност и интраоперативно отделяне на урина по-малко от 0,5 ml.kg -1. H - 1, независимо от предоперативния риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност. В допълнение, положителният следоперативен баланс на течности е свързан с повишен риск от остро увреждане на бъбреците и стомашно-чревна дисфункция 59. Те предполагат, че в рамките на протокол за подобрено възстановяване трябва да се очаква и разреши олигурия, без да се влияе неблагоприятно на резултата.

Заключение

Подобрените протоколи за възстановяване са свързани с подобрени резултати и намалени обеми на интравенозна околооперативна течност. Акцентът върху вредните ефекти на хиповолемията, придружаващ традиционната подготовка на пациента, е заменен с безпокойство относно вредните ефекти на хиперволемията и хиперхлоремията. Приемът на излишна течност причинява оток и следоперативен илеус. Пациентите трябва да бъдат обезболени в еуволемично състояние на „хранене“ и трябва да им се дават интраоперативни течности съгласно протокола, за да се намали рискът от усложнения и да се ускори възстановяването. Интраоперативните целенасочени протоколи за течности намаляват следоперативните усложнения и продължителността на престоя в болницата, особено след въвеждането на анестезия при хиповолемични, гладуващи пациенти, но тепърва ще демонстрират подобни ползи в проучванията за засилено възстановяване, с изключение на болни пациенти със сложна операция. Пациентите трябва да получат индивидуални планове за управление на течности, които отчитат техните съпътстващи заболявания и оперативна сложност. Трябва да се използва подход с нулев баланс на течността, като се използват балансирани солеви кристалоидни разтвори, а не 0.9% физиологичен разтвор за поддържане на течността. Храненето и пиенето трябва да се насърчават постоперативно и да се приеме олигурия.

Конкуриращ се интерес

Няма декларирано външно финансиране или конкуриращи се интереси.