съня

При оценката на дете със съмнение за обструктивна сънна апнея (OSA) е важно да се търсят доказателства за кръстосано ухапване и за аномалии на твърдото небце, които могат да бъдат подложени на лечение чрез разширение на челюстта, като по този начин се избягва необходимостта от операция и/или хронична употреба на положително налягане в дихателните пътища. Случаят с 13-годишно затлъстело момиче с умерена OSA демонстрира успеха на максиларната експанзия в постигането на разрешаване на умерената обструктивна сънна апнея въпреки продължаващото наддаване на тегло на пациента.

СЛУЧАЙ ЗА ПАЦИЕНТА

13-годишно момиче със затлъстяване е насочено за консултация в клиниката за нарушения на съня поради констатации на умерена обструктивна сънна апнея, наблюдавани при проучване на съня, направено 8 месеца преди посещението. В това проучване са оценени 51 хипопнеи, което дава индекс на апнея-хипопнея от 7/час. Обструктивните събития бяха по-видни, докато тя беше в легнало положение, продължиха 8-17 секунди и бяха свързани с десатурации в средния диапазон от 90%.

Пациентът се представил в клиниката, придружен от майка си, която съобщила, че дъщеря й „винаги е хъркала силно“, че не е имало промяна в хъркането й от проучването и че е лесно чуваемо извън спалнята ѝ. Майка й също съобщава, че е наблюдавала случайни епизоди на апнея с продължителност „няколко секунди“ и че макар всъщност никога да не е виждала или чувала дъщеря си да се задавя или да се задъхва, тя е сигурна, че има проблеми с дишането докато спи. Самото дете отричаше нощно изпотяване, нощно напикаване, неспокоен сън, дишане през отворена уста или редовно събуждане със сухота в устата. Тя също отрече прекомерна сънливост през деня, но заяви, че ще заспи и/или ще дреме през деня, ако не е спела достатъчно предишната вечер и че това се случва веднъж на седмица или две.

Графикът на пациента беше следният: тя обикновено си лягаше в 21:30, заспиваше до 22:15 и се събуждаше в 6:30 сутринта, като по този начин спеше около осем и четвърт часа всяка вечер. В събота сутрин тя обикновено беше от леглото до 7:30 сутринта, за да може да присъства на синагогата. В събота вечер тя обикновено стоеше по-късно, отколкото през останалите нощи и спеше в неделя, обикновено ставайки от леглото между 9:30 и 10:00.

Прегледът на системите беше забележителен със следното: тя беше със затлъстяване и наскоро започна да посещава диетолог, който да помогне да контролира теглото си. Респираторна: тя имаше лека астма, за която се лекува с будезонид като контролно лекарство. Ортодонтия: тя имаше брекети, както и небцов разширител, поставен 2 месеца по-рано, за да коригира три отделни области на кръстосано ухапване. Докато небният разширител трябваше да остане на място в продължение на още три месеца, тя обясни, че тъй като е установила, че притиска езика й и й причинява дискомфорт, тя се надява да го премахне през следващата седмица. Останалата част от обширния преглед на системите иначе беше незабележителна.

Медицинската история на пациента е забележителна с отстраняването на нейните аденоиди през първата година от живота. Сливиците й бяха непокътнати.

Лекарствата по време на посещението в клиниката включват будезонид, албутерол и лансопразол.

Семейната история беше забележителна с това, че баща й и леля й по майчина линия имат обструктивна сънна апнея и за захарен диабет тип 2 в семейството.

ФИЗИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД

При прегледа пациентът беше приятно затлъстело момиче без признаци на стрес. Цветът й беше добър, без цианоза, клубене или оток на крайниците. Нейната височина беше 171,4 см, тегло 88 кг, индекс на телесна маса 30 кг/м 2. Кръвното й налягане е 103/66, а пулсът - 64. Тимпаничните мембрани са с нормален външен вид, зениците й са равни и реагират на светлина и приспособяване. Носната й преграда изглеждаше леко отклонена вдясно и по-трудно дишаше през дясната ноздра, отколкото лявата. Нейното небце беше Mallampati I и тя имаше +1 сливици. Въпреки че не се виждаше очевидно кръстосано ухапване, тя имаше брекети и небцов разширител, които оставяха видимо вдлъбнатина върху езика й и което явно не позволяваше на езика й да опира в твърдото небце. Беше отбелязано, че има лека ретрогнатия. Вратът й е еластичен без лимфаденопатия, обиколката му е 38 см и се отбелязва акантоза нигриканс. Звуците на дъха й бяха ясни и равни двустранно, без пукане или хрипове. Сърдечните й звуци бяха нормални S1, S2 без шумове. Коремът й беше мек, еластичен, нежен и необработен, без органомегалия.

ОЦЕНЯВАНЕ

  1. Умерена обструктивна сънна апнея
  2. Затлъстяване
  3. Тесното небце, което се разширява
  4. Лека ретрогнатия
  5. Прекомерна дневна сънливост
  6. Недостатъчен сън

ИНТЕРВЕНЦИИ И ПРЕПОРЪКИ

Отслабването като дългосрочна стратегия беше насърчавано, въпреки че въпреки работата си с диетолога, теглото й бе намаляло само с 200 грама през 8-те месеца между първоначалното проучване на съня и назначението в клиниката. Поради нейната възраст, затлъстяване и малки размери на сливиците, изглеждаше малко вероятно тонзилектомията - самостоятелно или в комбинация с ревизионна аденоидектомия (ако имаше повторно израстване) - ефективно да излекува обструктивната сънна апнея. Използването на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища беше обсъдено с пациентката и нейната майка.

Също така беше посочено, че е възможно постоянството с максиларното разширение да се окаже достатъчно за отваряне на достатъчно място в горните й дихателни пътища и предотвратяване на ретрузията на езика й, за да се облекчи препятствието, наблюдавано при изследването на съня, и да се избегне необходимостта от допълнителни интервенции като операция или непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. Пациентката и нейната майка се съгласиха да поддържат максиларния разширител за периода, първоначално препоръчан от ортодонта, и да изчакат резултатите от последващо проучване на съня, което беше планирано за 1 седмица след отстраняването му. Бяха дадени и консултации относно хигиената на съня, значението на поддържането на редовен график на съня и съобразените с възрастта изисквания за сън.

ПОСЛЕДВАНЕ

След отстраняване на максиларния разширител, последващото проучване на съня е направено по план и показва предимно тихо дишане с много рядко хъркане, отсъствие на обструктивни или централни събития и нормален обмен на газ и сърдечна честота. Тези открития са още по-впечатляващи в светлината на факта, че пациентът е продължил да наддава, а през нощта на проучването е тежал 91,3 кг и е имал индекс на телесна маса 30,6 кг/м 2 .

При прегледа след проучването тя вече не е имала доказателства за кръстосано ухапване. При последващото посещение в клиниката след проучването на съня, пациентката съобщава за подобрение на сънливостта си през деня и майка й вече не изразява притеснения относно дишането си по време на сън. Пациентката е била посъветвана да продължи да се опитва да отслабне и да продължи да проследява, ако има промени в нейните дихателни модели напред.

ДИСКУСИЯ

Обструктивната сънна апнея е налице при 1% до 4% от общата педиатрична популация, 1 с по-висока честота при определени популации, като деца със синдром на Даун 2,3 и синдром на Prader-Willi. 4 Честотата на обструктивната сънна апнея достига връх между 3 и 6, 5 години, когато сливиците и аденоидите са най-големи спрямо размерите на горните дихателни пътища.

В общата популация е известно, че обструктивната сънна апнея причинява прекомерна сънливост през деня, хипертония, лош метаболизъм на глюкозата, 7 и повишена сърдечно-съдова 8 и мозъчно-съдова болест. 9 В допълнение, децата с обструктивна сънна апнея могат да страдат от неуспех, 10 и от поведенчески, когнитивни и нарушения в развитието. Много проучвания са открили ясна връзка между обструктивната сънна апнея и намаляването на вербалния коефициент на интелигентност, 11 намалена изпълнителна функция, 12 по-ниски резултати от развитието на Бейли, 13 лоши училищни резултати, 14 и дефицит на вниманието и хиперактивност. 15

Традиционните интервенции за обструктивна сънна апнея при деца обикновено включват медицинско и/или хирургично лечение на аденотонзиларна хипертрофия и положително налягане в дихателните пътища. Важно е обаче да запомните, че разширението на максиларите също е ефективен начин за лечение на обструктивна сънна апнея при деца и юноши. 16-18

Денис Росен, д-р, е детски пулмолог и специалист по сън в Детската болница в Бостън, където е член на Отдела за респираторни болести и асоцииран медицински директор на Програмата за нарушения на съня. Той е и инструктор по педиатрия в Харвардското медицинско училище. С автора можете да се свържете на [имейл защитен]