Волфганг Й. Шнедл

1 Обща практика по вътрешни болести, Dr.-Theodor-Körner-Strasse 19b, A-8600 Bruck, Австрия

Пиа Райтнер

2 Diagnostikum Sued-West, Weblinger Guertel 25, A-8054 Грац, Австрия

Дитмар Енко

3 Институт по лабораторна медицина, Обща болница Steyr, Sierninger Straße 170, A-4400 Steyr, Австрия

Харалд Манге

4 Клиничен институт по медицинска и химическа лабораторна диагностика, Медицински университет в Грац, Auenbruggerplatz 30, A-8036 Грац, Австрия

Резюме

Първичният епиплоен апендигит (PEA) е необичайна и самоограничаваща се причина за остри или подостри коремни оплаквания. Диагнозата на PEA с характерния й вид се поставя с компютърна томография (CT). Този доклад описва пациент седем месеца след CT-потвърдена диагноза PEA. Поради постоянни и повтарящи се, функционални, неспецифични коремни оплаквания е изследвана непоносимост към храна/малабсорбция. Установена е малабсорбция на фруктоза, съчетана с непоносимост към хистамин. Регистриран диетолог помогна да се разработи индивидуално пригодена диета за справяне с проблема. В рамките на четири дни след започване на диетата без фруктоза и намален хистамин, оплакванията на пациента бяха разрешени. В заключение, абдоминалните симптоми, причинени от фруктозна малабсорбция и непоносимост към хистамин, може да са били предизвикани от PEA при този пациент.

Съкращения

PEA, първичен епиплоен апендигит; КТ, компютърна томография; Н2, водород; DAO, диамин оксидаза; ХИТ, непоносимост към хистамин

Въведение

Първичният епиплоен апендигит (PEA) е рядко, доброкачествено, самоограничаващо се възпаление на епиплоичните придатъци, които представляват мастни структури, изпъкнали от дебелото черво. Използването на компютърна томография с напречно сечение (CT) за първична оценка на коремна болка увеличи признаването на PEA през последните години. Отчита се, че болката при PEA е тъпа, постоянна и немигрираща (Schnedl et al., 2011 [9]). Нежеланите реакции към погълнатата храна са резултат от непоносимост/малабсорбция на въглехидрати (лактоза и фруктоза), протеини (глутен) и биогенни амини (хистамин). При непоносимост към храна/малабсорбция, една или повече хранителни съставки не могат да бъдат усвоени и/или абсорбирани правилно в стомашно-чревния тракт (Enko et al., 2016 [2]). Симптомите включват постоянни и повтарящи се, функционални, неспецифични коремни оплаквания, като: подуване на корема, полутвърди изпражнения, периодична диария и мигрираща коремна болка. Този доклад описва пациент, който седем месеца по-рано е бил диагностициран с PEA с помощта на CT. Поради оплаквания в корема, ние изследвахме непоносимост към храна/малабсорбция. Диагностицирана е фруктозна малабсорбция, съчетана с непоносимост към хистамин. Индивидуално съобразена диета без фруктоза и намален хистамин решава симптомите на пациента.

Доклад за случая

48-годишен бял мъжки пациент е имал постоянни и повтарящи се, функционални, неспецифични коремни оплаквания, включително подуване на корема, полутвърди изпражнения и периодична диария до максимум три пъти на ден. Физикалният преглед разкрива подут корем и мигрираща, нелокализирана болка и нежност. Коремна сонография показа раздуване на газове, но няма други аномалии. Анамнезис разкри, че е имал CT диагностициран епиплоен апендигит седем месеца преди това (Фигура 1 (Фигура 1)). Пациентът е бил загрижен за продължаващия PEA, тъй като е имал постоянни и повтарящи се коремни симптоми след първоначалната диагноза. Чрез анамнеза симптомите са свързани с поглъщането на храна от напитки. Вследствие на това се подозира хранителна малабсорбция/непоносимост.

оплаквания

С диагнозата комбинирана хранителна непоносимост/малабсорбция, пациентът получава писмена информация за фруктозна малабсорбция и хистаминова непоносимост. Регистриран диетолог помогна да се разработи индивидуално съобразена диета за справяне със симптоматиката и за осигуряване на хранителна адекватност. В рамките на 4 дни след започване на диетата без фруктоза и намален хистамин, оплакванията на пациента са разрешени. Получено е писмено информирано съгласие за всички процедури, които са били в съответствие с Декларацията от Хелзинки и препоръките на местната комисия по етика.

Дискусия

Appendices epiploicae са 50 до 100 субсерозни мазнини, покриващи цялата дължина на дебелото черво. Те са прикрепени към стената на дебелото черво със съдова дръжка и се появяват на два реда по протежение на тениите. По напречното дебело черво има само един ред. Това обяснява защо случаите на PEA се съобщават предимно в сигмоидното и възходящото дебело черво. Клинично PEA се придружава от локализирана болка главно в долния ляв или десен коремен квадрант. Тази болка се описва като скучна, постоянна и немигрираща. Физическият преглед може да покаже добре локализирана болезненост (Schnedl et al., 2011 [9]). Болката при PEA обаче може да бъде идентифицирана по подобен начин като дивертикулит, холецистит или апендицит (Singh et al., 2005 [12]), тъй като клиницистите често не са запознати с PEA (Almeida et al., 2009 [1]). Обикновено отзвучава в рамките на няколко дни до няколко седмици без медицинско или хирургично лечение.

CT е избраната диагностична модалност за идентифициране на PEA с неговите характеристики и диагностичен външен вид (Rioux and Langis, 1994 [8]). Използването на CT сканиране за първична оценка на остра и подостра коремна болка се увеличава, но до момента съществуват само около 200 публикации за PEA. PEA се приема за локално стерилно възпаление във и в съседство с изкривен епиплоен придатък. Това усукване може да доведе до исхемия, инфаркт, асептична мастна некроза и спонтанна венозна тромбоза (Ozdemir et al., 2010 [6]). Редовни неизмъчени епиплоични придатъци не могат да се видят при томографии. Вторичен епиплоен апендигит може да се развие заедно с възпалението на съседни органи, като холецистит, панкреатит, дивертикулит или апендицит (Lorente et al., 2017 [4]).

Обикновено чревните навици не се нарушават от PEA, въпреки че няколко доклада описват пълнота след хранене, подуване на корема, запек, диария и повръщане (Schnedl et al., 2014 [10]). При този пациент документирахме разликата между симптомите от PEA и хранителната непоносимост/малабсорбция. Установено е, че седем месеца подут корем, полутвърди изпражнения и мигриращата нелокализирана болка са причинени от фруктозна малабсорбция и непоносимост към хистамин.

При фруктозна малабсорбция този монозахарид не се абсорбира адекватно от епителните глюкозни транспортери, главно GLUT-5, в чревната лигавица. Фруктозата достига до дебелото черво, където служи като бактериален субстрат. Това води до ферментация с производство на водород (Gibson et al., 2007 [3]). В стомашно-чревния тракт ензимът диамин оксидаза (DAO) изглежда е от основно значение за разграждането на погълнатия хистамин. Коремните оплаквания при хистаминова непоносимост (HIT) се дължат главно на консумацията на хистамин-съдържаща храна и намалената способност на DAO да смила хистамин. Серумните стойности на DAO могат да се използват за диагностика на HIT (Mušič et al., 2013 [5]), но няма установена връзка с активността на DAO в стомашно-чревния тракт (Reese et al., 2017 [7]). Предлагат се различни комбинации от непоносимост/малабсорбция, както при този пациент, за да причинят трайни и повтарящи се, функционални, неспецифични коремни симптоми (Enko et al., 2016 [2]).

Заключение

Предполага се, че многобройни механизми - висцерална свръхчувствителност, неправилна подвижност на червата, ненормални взаимодействия между мозъка и червата и инфекциозни агенти - са свързани с инициирането и развитието на функционални, неспецифични коремни симптоми (Shariati et al., 2019 [11]). В заключение, коремни оплаквания, причинени от съпътстваща фруктозна малабсорбция и непоносимост към хистамин, може да са били предизвикани от PEA при този пациент.

Конфликт на интереси и финансиране

Волфганг Й. Шнедл получи говорни награди от Sciotec. Всички автори не декларират конфликт на интереси. Авторите не са получили финансиране за този ръкопис.