От Tea Štimac и Davor Štimac

Изпратено на: 17 февруари 2011 г. Преглед: 13 юли 2011 г. Публикувано: 18 януари 2012 г.

информация за глава и автор

Автори

Чай Щимац *

  • Катедра по гинекология и акушерство, Университетска болница Риека, Хърватия

  • Давор Щимац

    • Отделение по гастроентерология, Катедра по вътрешни болести, Университетска болница Риека, Хърватия

    • * Адресирайте цялата кореспонденция на:

    От редактирания том

    Редактиран от Луис Родриго

    1. Въведение

    Острият панкреатит е рядко и сериозно усложнение по време на бременност, което се очаква да се появи при 1/1000 до 1/12000 бременности (Ramin et al., 1995). Разминаването в честотата се дължи на рядкостта на заболяванията и защото проучванията обхващат различни десетилетия и държави. Острият панкреатит изглежда по-разпространен в напреднал гестационен стадий, като се среща по-често през втория и третия триместър (Hernandez et al., 2007; Ramin et al., 2001). Рамин и др. отбелязва, че 19% от острия панкреатит се появява през първия, 26% през втория, 53% през третия и 2% през следродилния период, докато други съобщават за повечето случаи, 56%, през втория триместър (Hernandez et al., 2007; Ramin et al., 1995).

    Най-честата етиология на острия панкреатит по време на бременност е жлъчката, причинена от камъни в жлъчката или утайки (Wang et al., 2009). Други причини са хиперлипидемия и злоупотреба с алкохол. Рядко може да бъде причинено и от хиперпаратиреоидизъм, заболявания на съединителната тъкан, коремна хирургия, инфекции (вирусни, бактериални или паразитни), тъпи коремни наранявания или може да бъде ятрогенен, причинен от лекарства (диуретици, антибиотици, антихипертензивни лекарства) (Wang et al., 2009; Ramin et al., 1995).

    При бременност камъните в жлъчката и утайката предизвикват повечето случаи на остър панкреатит, те причиняват запушване на канал с панкреатична хиперстимулация, която повишава налягането в панкреатичния канал, рефлукс на трипсин и активиране на трипсин в ацинарните клетки на панкреаса. Това води до ензимно активиране в панкреаса и причинява автосмилане на жлезата, последвано от локално възпаление. Бременността не предразполага бременната жена към панкреатит, но увеличава риска от холелитиаза и образуване на жлъчна утайка (Ramin et al., 1995). Теоретичните причини за свързването на бременност и заболявания на жлъчните пътища включват увеличен размер на пула на жлъчните киселини, намалена ентерохепатална циркулация, намален процент на хенодеоксихолевата киселина и увеличен процент на секреция на холова киселина и холестерол и застой на жлъчката (Scott, 1992). Освен това стероидните хормони на бременността намаляват подвижността на жлъчния мехур (Ramin et al., 1995). Прогестеронът е инхибитор на гладкомускулните клетки, който провокира увеличаване на обема на жлъчния мехур и забавя изпразването (Ramin et al., 1995). Естрогените увеличават секрецията на холестерол и минимално променят функцията на жлъчния мехур (Ramin et al., 1995). Също така през третия триместър, когато остър панкреатит е най-чест, матката се увеличава и се увеличава вътребременното налягане върху жлъчните пътища (Berk et al., 1971).

    2. Клинични характеристики

    Острият панкреатит се проявява по същество по същия начин по време на бременност, както в небременното състояние. Въпреки това е трудно да се диагностицира остър панкреатит чрез анамнеза и физически преглед поради сходство с много остри коремни заболявания.

    2.1. Симптоматология

    Острият панкреатит по време на бременност е свързан главно с нарушения на жлъчния мехур и корелира с холелитиазата и жлъчните утайки (кална утайка, предшественик на образуването на камъни в жлъчката) като най-вероятните предразполагащи причини (Ramin et al., 1995). Симптомите на заболяване на жлъчния мехур могат да присъстват или да предшестват клиничното представяне на остър панкреатит. Симптомите включват коремна болка (коликираща или пробождаща), която може да излъчва в десния фланг, лопатката и рамото. Болката започва бързо, с максимална интензивност за 10 до 20 минути. Болката е постоянна и умерена до силна. Лентовидно облъчване на болката в гърба се наблюдава при половината от пациентите. Други симптоми на заболяване на жлъчния мехур включват анорексия, гадене, повръщане, диспепсия, нискостепенна треска, тахикардия и непоносимост към мазни храни (Ramin et al., 1995).

    2.2. Физическо изследване

    Някои физически находки сочат към конкретна причина за остър панкреатит: жълтеница с жлъчен произход, паякообразни ангиоми при алкохолни или ксантоми и липемия ретиналис при хиперлипидемичен панкреатит.

    3. Диагностика

    Острият панкреатит по време на бременност се диагностицира чрез вече описани симптоми, чрез лабораторни изследвания и образни методи.

    3.1. Лабораторна диагностика

    Лабораторните изследвания са същите като при небременните и разчитат на поне трикратно повишаване на серумните нива на амилаза и липаза в кръвта. Общото ниво на серумна амилаза се повишава в рамките на 6 до 12 часа от началото на заболяването, обикновено остава повишено в продължение на три до пет дни. Съществуват обаче няколко състояния (т.е. патологични процеси в слюнчените жлези, фалопиевите тръби, запушване на червата, холецистит, чернодробна травма, перфоративна дуоенална язва, хиперамилаземия на семейни начала.), Които могат да доведат до повишаване на серумната амилаза. Серумната липаза е повишена през първия ден на заболяване и остава повишена по-дълго от серумната амилза. Специфичността на серумната липаза е по-голяма от амилазата, нивото на липазата е нормално при нарушения на слюнчените жлези, тумори, гинекологични състояния и фамилна макроамилаземия. Изчисляването на съотношението на изчистване на амилаза към креатинина може да бъде полезно при бременност, съотношението над 5% предполага остър панкреатит (Augustin & Majerovic, 2007).

    3.2. Образни методи

    4. Лечение

    4.1. Конвенционални мерки за лечение

    Първоначалното лечение на остър панкреатит по време на бременност е подобно на лечението при небременни пациенти. Лечението се състои от възстановяване на течности, кислород, аналгетици, антиеметици и наблюдение на жизнените показатели. Важните допълнителни мерки по време на бременност включват наблюдение на плода, внимание към избора на лекарства и позициониране на майката, за да се избегне свиването на долната куха вена.

    Лекият панкреатит, лекуван консервативно, обикновено преминава в рамките на 7 дни. Десет процента от пациентите имат тежко протичане и те се управляват най-добре в интензивно отделение. Третата секвестрация на космическа течност е най-сериозното хемодинамично разстройство, водещо до хиповолемия и хипоперфузия на органи, водещо до полиорганна недостатъчност. При пациенти с изчерпан обем основният начин на лечение е първоначалната инфузия от 500 до 1000 ml течност на час (Gardner et al., 2008). Мониторингът на хидратацията, сърдечно-съдовите, бъбречните и дихателните функции е важен за ранно откриване на обемно претоварване и електролитни нарушения (Forsmark & ​​Baillie, 2007).

    Много фармакологични агенти (соматостатин, октреотид, n-ацетил-цистеин, габексат мезилат, лексипафант и пробиотици) са изследвани при остър панкреатит, но тъй като повечето от тях не са показали положителен ефект, трябва да се избягват по време на бременност.

    Смята се, че спирането на пероралното хранене потиска екзокринната функция на панкреаса и предотвратява по-нататъшното саморазграждане на панкреаса. Почивката на червата е свързана с повишени инфекциозни усложнения, а общото парентерално хранене (TPN) и ентералното хранене (EN) имат важна роля при лечението на остър панкреатит. Поддържането на пациентите „на уста“ с използването на TPN от години е традиционно лечение на остър панкреатит, но крие значителен риск от инфекции и метаболитен дистрес. EN е физиологичен, помага на чревната флора да поддържа имунитета на лигавицата на червата, намалена транслокация на бактерии, като същевременно избягва всички рискове от TPN.

    Леките случаи на остър панкреатит не се нуждаят от хранителна подкрепа, тъй като клиничният курс обикновено е неусложнен и диетата с ниско съдържание на мазнини може да започне в рамките на 3 до 5 дни.

    Лечението на тежък некротизиращ панкреатит трябва да включва ентерално хранене чрез назоеюнална сонда и ако е необходимо, трябва да се допълва от парентерално хранене (Meier et al., 2006).

    Профилактичната употреба на антибиотици е много противоречива и изборът на антибиотик по време на бременност е труден. Съществуват опасения относно трансплантацията на антибиотик върху плода с риск от тератогенност. Антибиотиците нямат роля при лечението на лек остър панкреатит. Използването на профилактични антибиотици при тежък остър панкреатит остава противоречиво. Наличните доказателства показват, че антибиотичната профилактика може да има защитен ефект срещу непанкреатични инфекции, но не успява да покаже полза за намаляване на смъртността, заразената некроза и необходимостта от хирургическа интервенция (Bai Y et al., 2010; Jafri, 2009). Поради липсата на доказателства за полезния ефект на антибиотиците, по време на бременност се препоръчва още по-консервативен подход.

    4.2. Хирургично лечение

    Хирургичното лечение на панкреатит има два аспекта, които включват оперативна интервенция за самото заболяване и хирургично лечение на свързано заболяване на жлъчните пътища, след като острото възпаление отшуми (Ramin et al., 1995).

    Ранната холецистектомия трябва да се извършва при пациенти с лек остър жлъчен панкреатит, докато пациентите със SABP трябва да се подложат на тази процедура съответно в рамките на 4 и 6 седмици след изписване от болницата (Forsmark & ​​Baillie, 2007).

    Докато стерилната некроза се лекува консервативно, заразената некроза изисква използването на антибиотици и хирургична некросектомия. Пациентите с инфектирана некроза трябва да бъдат лекувани хирургично в рамките на 3 до 4 седмици след появата на симптомите. Минималните инвазивни хирургични техники са нови при лечението на остър панкреатит, като към днешна дата се съобщават само няколко относително малки серии (Van Santvoort et al., 2007).

    Диагностичен и терапевтичен алгоритъм за остър панкреатит по време на бременност е предложен на фигура 1 (Stimac & Stimac, в пресата)

    5. Резултат

    Прогнозата за жени с леко заболяване, които реагират на консервативно лечение, е отлична за майката и плода. За по-тежката форма на заболяването обаче смъртността на майките и заболеваемостта и смъртността на плода се увеличават. През 1973 г. Уилкинсън преглежда 98 случая на остър панкреатит по време на бременност, 30 пациенти умират (Wilkinson, 1973). Също така, фетална смърт е отбелязана в 60% от случаите. Напоследък процентът на фаталните резултати от остър панкреатит е по-малък от 5% (Talukdar & Vege, 2009) и е подобен по време на бременност (Hernandez et al, 2007). През последните десетилетия високият процент на перинатална смъртност, до 50% (Wilkinson, 1973) вследствие на остър панкреатит, е резултат от неонатални смъртни случаи след преждевременно раждане, но подобренията в неонаталната интензивна и поддържаща грижа играят важна роля за оцеляването на недоносените бебета. Механизмите на смъртта включват също така отслабване на плацентата и дълбоки метаболитни нарушения, включително ацидоза. Това подчертава значението на редовното наблюдение на плода и обмислянето на раждането, ако заболяването на майката се влошава.

    време

    Фигура 1.

    Диагностичен и терапевтичен алгоритъм - остър панкреатит при бременност.

    6. Заключения

    Острият панкреатит е рядко явление по време на бременност, главно причинено от нарушения на жлъчния мехур, при което симптомите на холелитиаза и жлъчна утайка в много случаи предхождат симптомите и клиничната картина на острия панкреатит. Диагнозата се основава на клинично представяне, лабораторни изследвания и образни методи, извършвани предпазливо поради потенциален радиационен риск за плода.

    Общото лечение на лек AP при бременност е консервативно и поддържащо, докато тежкото AP изисква хоспитализация в интензивно отделение и ендоскопски или хирургични интервенции. Най-често срещаният при бременност - жлъчен панкреатит, може да бъде разрешен с спешна ERCP сфинктеротомия и лапароскопска холецистектомия, за предпочитане през втория триместър, когато техническите условия са оптимални и рискът за плода и бременната жена е сведен до минимум. Въпреки че лечението на остър панкреатит по време на бременност е подобно на общия подход при пациенти с остър панкреатит, мултидисциплинарен екип, състоящ се от гастроентеролог, стомашно-чревен хирург, рентгенолог и акушер, трябва да бъде включен в лечението и проследяването на тези пациенти.