Фахим Асем Ахмад и Саджид Махмуд

Отделение по обща хирургия, болница за коси. East Kilbride, Великобритания

* Автор-кореспондент: Faheem Asem Ahmad
Отделение по обща хирургия, болница за коса, East Kilbride
G75 8RG, Великобритания
Телефон: +44- (0) 1355.585.000
Факс: +44- (0) 1355.584.473
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено 13 октомври 2009 г. - Прието 19 ноември 2009 г.

Резюме

Контекст Орлистат е инхибитор на панкреатичната липаза, лицензиран за лечение на затлъстяване. Тъй като процентът на затлъстяването се увеличава и отпускането на орлистат без рецепта се увеличава, осъзнаването на неговите неблагоприятни ефекти е от решаващо значение, тъй като усложненията възникват по-често от увеличената употреба. Индуциран от орлистат панкреатит е описан само веднъж по-рано, но без диагностично увеличение на серумната амилаза. Доклад за случая Ние съобщаваме за случая с двама пациенти, които са развили силна остра коремна болка и повишени панкреатични ензими на 2 и 10 ден след започване на приема на орлистат. В един случай не е установен алтернативен утаител. В другата е налице предразполагаща история на увреждане на панкреаса. И в двата случая бяха изключени всички други причини, допринасящи за това. Заключения Нашите доклади предполагат, че орлистатът може да предизвика остър панкреатит, предизвикан от наркотици при определени пациенти. При пациенти с коремна болка скоро след започване на приема на орлистат трябва да се помисли за диагноза панкреатит. Също така препоръчваме предпазливо използване на орлистат при пациенти с риск от нараняване на панкреаса.

Ключови думи

Лекарствена токсичност; орлистат; Панкреатит, остър некротизиращ

ВЪВЕДЕНИЕ

Орлистат е инхибитор на панкреатичната липаза, лицензиран за лечение на затлъстяване. Лекарството се предлага като лекарство без рецепта в много развити страни. Увеличената употреба ще доведе до увеличаване на честотата на нежелани събития; познаването им е от решаващо значение. Доколкото ни е известно, в литературата е описан само един доклад за случай на панкреатит, индуциран от орлистат, но без диагностично покачване на серумната амилаза. Индуцираният от лекарства панкреатит е рядка, но важна причина за нараняване на панкреаса. Изолирането и отстраняването на нарушителя е важно за дългосрочния резултат. Съобщаваме за случая с двама пациенти, които са развили остър панкреатит с повишени панкреатични ензими след терапия с орлистат.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Дело №1

73-годишна дама представи 12-часова история на болка в горната част на корема, излъчваща се в гърба, свързана с гадене и повръщане. Няма съобщения за друго предшестващо заболяване. Предишната медицинска история включваше депресия, хиатусна херния и успешна дясна хемиколоектомия за локализиран колоректален карцином преди повече от 5 години (за които хистологията и многократната проследяваща компютърна томография (КТ) потвърдиха пълна и пълна резекция).

Омепразол и флуоксетин бяха единствените й дългосрочни лекарства. Орлистат е започнат само 10 дни преди това за затлъстяване. Няма анамнеза за прием на алкохол, нито значима фамилна анамнеза.

Клиничният преглед разкрива затлъстяване и епигастрална чувствителност без признаци на перитонизъм. Сърдечно-съдовите и дихателните изследвания бяха нормални. Наблюденията показват кръвно налягане от 178/86 mmHg, сърдечна честота от 68 удара в минута, дихателна честота от 14/min, насищане с кислород 97% (въздух), капилярна глюкоза 7,6 mmol/L и температура от 35,2 ° C.

Първоначалните лабораторни данни показват повишена амилаза от 1070 IU/L (референтен диапазон: 0-100 IU/L), което предполага панкреатит (маса 1). Точкуването по модифицирани критерии на Глазго разкрива резултат 2, показателен за лек панкреатит. Нямаше забележими липидни или калциеви аномалии около приема. Поддържащата медицинска терапия с интравенозни течности и аналгезия успешно започна.

случая

Коремната ехография разкрива нормален тънкостенен безразмерен жлъчен мехур без данни за дилатация на хепатобилиарния канал. По-нататъшно КТ изобразяване на панкреатичен оток и подуване, съответстващи на панкреатит и допълнително изключва аномалия на жлъчния мехур и хепатобилиарната жлеза.

Серумната амилаза се нормализира в рамките на 4 дни след приемането и след това пациентът е изписан вкъщи и му е препоръчано да опита алтернативни стратегии за намаляване на теглото, избягвайте орлистат.

Дело №2

45-годишна дама представи шестчасова история на централна коремна болка, излъчваща се в горната част на корема, свързана с гадене, но без повръщане. Тя е имала минала медицинска анамнеза за депресия, астма и известен излишък на алкохол (40 единици седмично на седмица) и един предишен епизод на известен алкохолен панкреатит една година по-рано. Пациентът приема дългосрочен тиамин, витамин В едновременно таблетки, венлафаксин и левомепромазин. Орлистат наскоро започна два дни преди появата на симптомите.

Физикалният преглед разкрива затлъстяване и епигастрална чувствителност без данни за перитонизъм. Не са очевидни хронични стигмати на чернодробно заболяване. Системният преглед беше незабележим. Кръвното налягане беше 148/63 mmHg, пулс 80 bpm, честота на дишане 16/min, температура 36,8 ° C, капилярна глюкоза 5,9 mmol/L и наситеност 98% във въздуха.

Лабораторните данни показват леко повишена амилаза от 371 IU/L (референтен диапазон: 0-100 IU/L). Липидните и калциевите профили бяха незабележими (маса 1). Точкуването по модифицирани критерии на Глазгоу при прием и след 48 часа разкрива нулев резултат. Ултрасонографията на корема изключва камъка на жлъчния мехур и показва нормален общ жлъчен канал.

Поставена е предполагаема диагноза на остър панкреатит, като орлистатът е възможен утаител, а алкохолът е съпътстващ фактор. Пациентът е лекуван консервативно с интравенозни течности и аналгезия и е напуснал болницата три дни по-късно.

ДИСКУСИЯ

Острият панкреатит е хирургична спешна ситуация, характеризираща се с болка в горната част на корема, гадене и повръщане [1]. Подозира се, че патогенезата включва ензимно авторазграждане на панкреаса. Камъните в жлъчката и етанолът представляват над 80% от случаите. Хипертриглицеридемия, хиперкалциемия и инфекция са по-редки причини. Наркотиците са замесени само в 2% от случаите. Идентифицирането на причинителя е важно, тъй като отстраняването едновременно ще улесни възстановяването и ще помогне за намаляване на рецидивите [2].

Връзката между орлистат и панкреатит е известна само веднъж в литературата [3]. За разлика от предишния доклад, нашите случаи показват значително увеличение на серумната амилаза.

Панкреатитът се диагностицира класически в присъствието на повишена серумна амилаза или липаза в контекста на характерна коремна болка [4]. Повишената амилаза над 4 пъти горната граница е диагностична в първия ни случай, но не е задължителна за потвърждаване на диагнозата.

Лекарствените реакции се демонстрират чрез доказване на причинно-следствена връзка; трябва да се изключат други задействащи фактори и да се демонстрира временна връзка между началото на лечението и началото на панкреатит. И в двата случая нормален билирубин и незабележим ултразвук на корема (нормално хепатобилиарно дърво без камъни) предполагат, че обструктивната патология на жлъчните камъни е малко вероятна. И двамата пациенти имат нормални метаболитни профили, които изключват калциеви или липидни аномалии. Няма данни за вирусно влияние (хепатит, вирус на Epstein-Barr, цитомегаловирус и др.).

И при двамата пациенти орлистатът е единственото нововъзникнало лекарство и дългосрочно лечение не е свързано с панкреатит. В първия ни случай използването на критериите за вероятност Naranjo предполага, че орлистатът е основният етиологичен агент [5]. Във втория ни случай е вероятно употребата на етанол да е фактор, допринасящ за фона, докато въвеждането на орлистат (само два дни преди приемането) е било активно утаяващо средство.

Орлистатът е производно на липстатин, което функционира като мощен инхибитор на стомашната и панкреатичната липаза [6]. Показан е за лечение на затлъстяване като допълнение към хипокалорична диета и промени в начина на живот при пациенти с ИТМ по-голям от 30 kg/m2 или BMI над 28 kg/m2 с допълнителни рискови фактори (диабет, хипертония, хиперлипидемия и др.) [7 ].

Хидролизата и абсорбцията на диетичните триглицериди се инхибират и съединенията се екскретират неразградени с фекалии [8]. Клиничната полза се наблюдава в рамките на 48 часа. Това води до често срещани стомашно-чревни странични ефекти: стеаторея, метеоризъм и подуване на корема. Това също са лечебни ефекти и са пропорционални на общия прием на мазнини, за да стимулират доброволната модификация на диетата. Известно е, че лекарствените взаимодействия включват циклоспорин и тироксин и никой не е от значение за нашия случай.

Орлистат има минимална бионаличност и се метаболизира най-вече в стомашно-чревния тракт [9]. Всеки предполагаем причинителен механизъм най-вероятно включва локални ефекти върху панкреатичните ензими/метаболити в ацинарните канали и дванадесетопръстника. Преки разрушителни ефекти върху чревните власинки са докладвани при животински модели, но не са потвърдени в проучвания при хора [10]. Подобно на други случаи на панкреатит, предизвикан от лекарства, директната токсичност или свръхчувствителност може да са от значение.

Орлистат има добър профил на безопасност [11], но са докладвани предишни случаи на сериозни нежелани чернодробни събития: чернодробна холестаза, подостра чернодробна недостатъчност и чернодробна некроза са описани в предишни доклади [12, 13, 14, 15]. Плацебо контролираните проучвания все още не са дали по-високи нива на панкреатит [16, 17].

Понастоящем Орлистат е противопоказан при пациенти със синдроми на хронична малабсорбция, холестаза и кърмене, но не и в случаи на предшестващ панкреатит [18]. От нашите случаи може да е разумно да се предложи силно внимание, когато има предишна анамнеза за панкреатит, излишък на алкохол или сериозна предразположеност към нараняване на панкреаса.

Нарастващите нива на затлъстяване и одобрението за продажба без рецепта в Европа [19] и САЩ [20] предполагат, че употребата на орлистат ще нарасне значително. Повишената осведоменост и ранното откриване на неблагоприятни клинични събития ще бъдат от решаващо значение, тъй като се наблюдават повече усложнения от увеличената употреба.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представяме два случая на пациенти, които са имали остър панкреатит скоро след започване на приема на орлистат. Предполагаме, че лекарството е допринесло и че познаването на това потенциално нежелано събитие е от клинично значение.

За всеки пациент, който е започнал лечение с орлистат и има нова поява на силна коремна болка, трябва да се обмисли диагнозата панкреатит. Въпреки че лекарството обикновено е безопасно, в групи с вече съществуващи рискови фактори за панкреатит, то трябва да се въвежда предпазливо и пациентите, и клиницистите остават бдителни за клиничните характеристики на увреждането на панкреаса.

Съгласие

Получено е съгласие на пациента

Конфликт на интереси

Авторите нямат потенциален конфликт на интереси