АЛЕКСАНДЪР К.С. LEUNG, M.B.B.S., и DAVID L. SIGALET, M.D. PH. д.

Медицински факултет на Университета в Калгари, Калгари, Алберта

Am Fam Лекар. 2003 юни 1; 67 (11): 2321-2327.

  • Резюме
  • Патофизиология
  • Етиология
  • Клинична оценка
  • Разследвания
  • Управление
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Патофизиология
  • Етиология
  • Клинична оценка
  • Разследвания
  • Управление
  • Препратки

Болките в корема са често срещан проблем при децата. Въпреки че повечето деца с остра коремна болка имат самоограничени състояния, болката може да предвещава хирургическа или медицинска спешност. Най-трудното предизвикателство е поставянето на навременна диагноза, за да може да се започне лечение и да се предотврати заболеваемостта. Тази статия предоставя изчерпателна клинична насока за оценка на детето с остра коремна болка.

Патофизиология

  • Резюме
  • Патофизиология
  • Етиология
  • Клинична оценка
  • Разследвания
  • Управление
  • Препратки

Клинично коремната болка се разделя на три категории: висцерална (спланхнична) болка, париетална (соматична) болка и препоръчителна болка.

Висцералната болка се появява, когато вредните дразнители засягат вискус, като стомаха или червата. Напрежението, разтягането и исхемията стимулират висцералните болкови влакна. Задръстването и възпалението на тъканите са склонни да сенсибилизират нервните окончания и да намалят прага за стимули. Тъй като висцералните болкови влакна са двустранни и немиелинизирани и навлизат в гръбначния мозък на множество нива, висцералната болка обикновено е тъпа, лошо локализирана и се усеща по средната линия. Болка от предни чревни структури (напр. Долна част на хранопровода, стомаха) обикновено се усеща в епигастриума. Структурите на средните черва (напр. Тънките черва) причиняват перибилибилна болка, а задните (напр. Дебелото черво) причиняват болка в долната част на корема.

Париеталната болка възниква от вредно стимулиране на париеталната перитонеума. Болката в резултат на исхемия, възпаление или разтягане на париеталната перитонеума се предава чрез миелинизирани аферентни влакна до специфични гръбни ганглии на гръбната кост от същата страна и на същото дерматомално ниво като произхода на болката. Париеталната болка обикновено е остра, интензивна, дискретна и локализирана и кашлицата или движението могат да я влошат.

Препоръчаната болка има много от характеристиките на париеталната болка, но се усеща в отдалечени области, снабдени със същия дерматом като болния орган. Това е резултат от споделени централни пътища за аферентни неврони от различни места. Класически пример е пациент с пневмония, който се проявява с коремна болка, тъй като разпределението на дерматома Т9 се споделя от белия дроб и корема.

Причини за остра коремна болка при деца

Наркотици и токсини

Инфекция на пикочните пътища

Тазова възпалителна болест

Възпалително заболяване на червата

Нарушения на черния дроб, далака и жлъчните пътища

Остра надбъбречна недостатъчност

Сърповидно-клетъчна анемия

Разкъсване на далака

Хемолитично-уремичен синдром

Причини за остра коремна болка при деца

Наркотици и токсини

Инфекция на пикочните пътища

Тазова възпалителна болест

Възпалително заболяване на червата

Нарушения на черния дроб, далака и жлъчните пътища

Остра надбъбречна недостатъчност

Сърповидно-клетъчна анемия

Разкъсване на далака

Хемолитично-уремичен синдром

Етиология

  • Резюме
  • Патофизиология
  • Етиология
  • Клинична оценка
  • Разследвания
  • Управление
  • Препратки

Таблица 1 изброява много причини за остра коремна болка при деца. Информация за редки лица може да се намери в стандартен учебник по детска хирургия

ИНФАНТИЛНА КОЛИКА

Детските колики засягат 10 до 20 процента от кърмачетата през първите три до четири седмици от живота. Обикновено бебетата с колики крещят, привличат колене към корема и изглежда страдат от силна болка.

ГАСТРОЕНТЕРИТ

Гастроентеритът е най-честата причина за коремна болка при деца.4 Вирусите като ротавирус, вирус Norwalk, аденовирус и ентеровирус са най-честите причини.4, 5 Най-често срещаните бактериални агенти включват Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella и Шигела.

АПЕНДИЦИТ

Апендицитът е най-често срещаното хирургично състояние при деца, които имат болки в корема. 2, 6 Приблизително един от 15 души развива апендицит.7 Лимфоидната тъкан или фекалитът препятстват лумена на апендикса, апендиксът се разтяга и може да се развие исхемия и некроза. Пациенти с апендицит класически присъстват с висцерална, неясна, слабо локализирана, перибилибилна болка. В рамките на шест до 48 часа болката става париетална, тъй като горният перитонеум се възпалява; след това болката става добре локализирана и постоянна в дясната илиачна ямка.

МЕСЕНТЕРИЧЕН ЛИМФАДЕНИТ

Мезентериалният лимфаденит често се свързва с аденовирусна инфекция. Състоянието имитира апендицит, с изключение на това, че болката е по-дифузна, признаците на перитонит често липсват и може да има генерализирана лимфаденопатия.

ЗАГРЕВАНЕ

Острият запек обикновено има органична причина (напр. Гастроентерит, апендицит), докато хроничният запек обикновено има функционална причина (например диета с ниски остатъчни количества). Болките в корема, произтичащи от запек, най-често са леви или надпубисни.

КРАВНА ТРАВМА

Коремната травма може да бъде случайна или умишлена. Тъпата коремна травма е по-често от проникващо нараняване. Коремната травма може да причини мускулно-кожно увреждане, перфорация на червата, интрамурален хематом, разкъсване или хематом на черния дроб или далака, както и аувулсия на интраабдоминални органи или съдови педикули.

ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ

Чревната обструкция предизвиква характерни спазми. Причините за чревна обструкция включват волвулус, инвагинация, затворена херния и следоперативни сраствания.

ВЪЗПАЛИТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА КЛЕВА

Тазовото възпалително заболяване (PID) обикновено се причинява от Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae .7 Рисковите фактори включват множество сексуални партньори, използване на вътрематочно устройство (IUD) и анамнеза за PID.

Клинична оценка

  • Резюме
  • Патофизиология
  • Етиология
  • Клинична оценка
  • Разследвания
  • Управление
  • Препратки

При оценката на деца с болки в корема се изисква задълбочена анамнеза, за да се идентифицира най-вероятната причина. Първоначалната оценка на историята е последвана от физически преглед и преоценка на определени точки от историята. Алгоритъм е представен на фигура 1 .8

ИСТОРИЯ

Възраст на настъпване

Възрастта е ключов фактор за оценка на коремната болка (Таблица 2) .7, 9 - 11

История на болката

Децата, които не вербализират, обикновено се проявяват с късни симптоми на заболяване. Децата до тийнейджърските години имат лошо усещане за поява или локализация на болка. Класическата последователност на променящата се болка обикновено се случва с апендицит. При деца, които не могат да вербализират, първоначалната 24-часова история на неясно гадене или перибилибилна болка може да не се съобщава или да остане незабелязана, така че тези деца по-често присъстват на втория етап на по-висцерална болка. Въпреки това, всяко дете с болка, която се локализира в десния долен квадрант, трябва да се подозира, че има апендицит. По този начин проучването на местоположението, времето на появата, характера, тежестта, продължителността и облъчването на болката са всички важни моменти, но трябва да се разглеждат в контекста на възрастта на детето.

Скорошна травма

История на скорошна травма може да посочи причината за болката.

Утаяващи или облекчаващи фактори

Париеталната болка се усилва при движение. Облекчаване на болката след изхождане предполага източник на дебелото черво, а облекчението след повръщане предполага източник в по-проксималното черво.

Оценка на острата коремна болка при деца

болка

Алгоритъм за оценка на остра коремна болка при деца.

Адаптиран с разрешение от King BR. Остра коремна болка. В: Hoekelman RA. Първична детска помощ. 3D изд. Сейнт Луис: Мосби, 1997: 188 .

Оценка на острата коремна болка при деца

Алгоритъм за оценка на остра коремна болка при деца.

Адаптиран с разрешение от King BR. Остра коремна болка. В: Hoekelman RA. Първична детска помощ. 3D изд. Сейнт Луис: Мосби, 1997: 188 .

Свързани симптоми

При острия хирургичен корем болката обикновено предхожда повръщане и обратното е вярно при медицински състояния. Всяко дете с жлъчно повръщане трябва да се предполага, че има запушване на червата. Диарията често се свързва с гастроентерит или хранително отравяне, но може да се появи и при други състояния. Кървавата диария е много по-предположителна за възпалителни заболявания на червата или инфекциозен ентероколит. Класическият „стол от касис” често се наблюдава при пациенти с инвагинация. Непреминаването на плоскост или изпражнения предполага чревна обструкция.

Диференциална диагноза на остра коремна болка по преобладаваща възраст

Раждане до една година

Две до пет години

Шест до 11 години

Детска колика Гастроентерит Запек Инфекция на пикочните пътища Инвагинация Волвул Инкарцерирана херния Болест на Hirschsprung

Гастроентерит Апендицит Запек Инфекция на пикочните пътища Инвагинация Volvulus Травма Фарингит Сърповидно-клетъчна криза Пурпура на Henoch-Schönlein Мезентериален лимфаденит

Гастроентерит Апендицит Запек Функционална болка Инфекция на пикочните пътища Травма Фарингит Пневмония Сърповидно-клетъчна криза Пурпура на Henoch-Schönlein Мезентериален лимфаденит

Апендицит Гастроентерит Запек Дисменорея Mittelschmerz Тазово възпалително заболяване Заплашен аборт Извънматочна бременност Овариална/тестикуларна торзия

Диференциална диагноза на остра коремна болка по преобладаваща възраст

Раждане до една година

Две до пет години

Шест до 11 години

Детска колика Гастроентерит Запек Инфекция на пикочните пътища Инвагинация Волвул Инкарцерирана херния Болест на Hirschsprung

Гастроентерит Апендицит Запек Инфекция на пикочните пътища Инвагинация Volvulus Травма Фарингит Сърповидно-клетъчна криза Пурпура на Henoch-Schönlein Мезентериален лимфаденит

Гастроентерит Апендицит Запек Функционална болка Инфекция на пикочните пътища Травма Фарингит Пневмония Сърповидно-клетъчна криза Пурпура на Henoch-Schönlein Мезентериален лимфаденит

Апендицит Гастроентерит Запек Дисменорея Mittelschmerz Тазово възпалително заболяване Заплашен аборт Извънматочна бременност Овариална/тестикуларна торзия

Честотата на уриниране, дизурия, спешност и зловонна урина предполагат инфекция на пикочните пътища. 12 Гнойно вагинално отделяне предполага салпингит. Кашлица, задух и болка в гърдите сочат към гръден източник. Полиурията и полидипсията предполагат захарен диабет. Болки в ставите, обрив и урина с цвят на дим предполагат пурпура на Henoch-Schönlein

Гинекологична история

При момичетата от съществено значение е задълбочената гинекологична анамнеза, включително менструална анамнеза и анамнеза за сексуална активност и контрацепция. Аменореята може да показва бременност. История на множество сексуални партньори и използването на спирала предполагат PID. Използването на спирала и анамнеза за PID или лигавиране на тръби увеличават риска от извънматочна бременност. Внезапна поява на краткотрайна болка в средата на цикъла предполага mittelschmerz.

Минало здраве

Всички предишни хоспитализации или значителни заболявания като сърповидно-клетъчна анемия и порфирия трябва да бъдат отбелязани. Историята на операцията не само може да премахне определени диагнози, но също така може да увеличи риска от други, като чревна непроходимост от сраствания. Историята на подобна болка може да предполага повтарящ се проблем.

Употреба на наркотици

Подробна история на лекарствата е важна, тъй като някои лекарства (Таблица 1) могат да причинят коремна болка.

Семейна история

Фамилната анамнеза за сърповидно-клетъчна анемия или муковисцидоза може да показва диагнозата. Етническият произход на пациента е важен, тъй като сърповидно-клетъчната анемия е най-често срещана при чернокожите от африкански произход.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Общ външен вид

По принцип децата с висцерална болка са склонни да се гърчат по време на вълни на перисталтика, докато децата с перитонит остават доста неподвижни и се противопоставят на движенията. Трябва да се оцени хидратиращият статус на детето.

Жизненоважни знаци

Треската показва основна инфекция или възпаление. Високата температура с втрисане е типична за пиелонефрит и пневмония.12 Тахикардия и хипотония предполагат хиповолемия. Ако постменархеалното момиче е в шок, трябва да се подозира извънматочна бременност. Хипертонията може да бъде свързана с пурпура на Henoch-Schönlein или хемолитично-уремичен синдром.

Преглед на корема

Трябва да се спазва моделът на дишане и пациентът да бъде помолен да разтегне корема и след това да го сплеска. След като детето бъде помолено да посочи с един пръст зоната на максимална болезненост, коремът трябва внимателно да се палпира, като се придвижва към (но не палпира) тази област. Лекарят трябва да изследва признака на Ровзинг (когато натискът върху левия долен квадрант разширява колоната на дебелото черво, причинявайки болка в десния долен квадрант на мястото на възпаление на апендикса), след което внимателно да оцени мускулната ригидност. Нежните перкусии най-добре предизвикват отскачаща нежност. Необходима е по-дълбока палпация, за да се открият маси и органомегалия.

Ректално и тазово изследване

Тези изследвания трябва да се използват, когато се търси или очаква значителна информация. 2, 10, 15 Ректалното изследване може да предостави полезна информация за болезненост, тонус на сфинктера и наличие на маси, изпражнения и мелена. При момчетата изследването на външните гениталии може да разкрие аномалии на пениса и скротума. При момичетата може да разкрие вагинално отделяне, вагинална атрезия или неперфориран химен. Бимануалният тазов преглед може да предостави полезна информация за маточни или придатъчни маси или чувствителност. Гнойното цервикално отделяне, чувствителността към движение на шийката на матката и аднексалната маса са признаци на PID.

Свързани знаци

Жълтеницата предполага хемолиза или чернодробно заболяване. Бледността и жълтеницата сочат към сърповидно-клетъчна криза. Положителният тест на iliopsoas (пасивно удължаване на дясното бедро и флексия на дясното бедро срещу съпротива) или обтурационен тест (въртене на десния огънат бедро) предполага възпалено ретроцекално приложение, разкъсано приложение или абсцес на iliopsoas Положителният знак на Мърфи (прекъсване на дълбоко вдъхновение от болка при натискане на пръстите на лекаря под десния крайбрежен ръб) предполага остър холецистит. Знакът на Кълън (синкав пъп) и знакът на Грей Търнър (обезцветяване в хълбока) са необичайни признаци на вътрешен кръвоизлив. Пурпура и артрит предполагат пурпура на Henoch-Schönlein

Разследвания

  • Резюме
  • Патофизиология
  • Етиология
  • Клинична оценка
  • Разследвания
  • Управление
  • Препратки

Лабораторните изследвания трябва да бъдат съобразени със симптомите и клиничните находки на пациента. Първоначалните лабораторни изследвания могат да включват пълен брой кръвни клетки и анализ на урината. Ниското ниво на хемоглобин предполага загуба на кръв или основни хематологични аномалии, като сърповидно-клетъчна болест. Нормалното ниво на хемоглобин обаче не изключва остър масивен кръвоизлив, за който тялото все още не е компенсирало. Левкоцитозата, особено при наличие на изместване наляво и токсични гранули в периферната намазка, показва инфекция. Анализът на урината може да помогне за идентифициране на патология на пикочните пътища, като инфекция или камъни. Трябва да се обмисли тест за бременност при пост-менархеални момичета

Обикновените рентгенографии на коремната област са най-полезни, когато чревната непроходимост или перфорация на вискус в корема е проблем. Рентгенографията на гръдния кош може да помогне за изключване на пневмония. Най-спорният въпрос в спешната медицина може да бъде полезността на ултрасонографията и компютърната томография (CT) при пациенти с коремна болка. 17-20 CT вероятно е по-точна от ултрасонографията.18 Опитът на оператора и преводача обаче значително влияе върху точността и в двата режима.19 В спешното отделение ултра-сонографията вероятно е най-полезна при диагностицирането на гинекологична патология като кисти на яйчниците, усукване на яйчниците или напреднало периапендицеално възпаление. КТ може да се наложи, ако прекомерното изхождане в червата изключва ултразвуково изследване.

Показания за хирургични консултации при деца с остра коремна болка

Тежка или нарастваща коремна болка с прогресиращи признаци на влошаване

Оцветени в жлъчката или фекулентни повръщане

Неволно предпазване на корема/скованост

Възстановена коремна нежност

Отбелязано раздуване на корема с дифузна тимпания

Признаци на остра загуба на течност или кръв в корема

Значителна коремна травма

Подозирана хирургическа причина за болката

Коремна болка без очевидна етиология

Показания за хирургични консултации при деца с остра коремна болка

Тежка или нарастваща коремна болка с прогресиращи признаци на влошаване

Оцветени в жлъчката или фекулентни повръщане

Неволно предпазване на корема/скованост

Възстановена коремна нежност

Отбелязано раздуване на корема с дифузна тимпания

Признаци на остра загуба на течност или кръв в корема

Значителна коремна травма

Подозирана хирургическа причина за болката

Коремна болка без очевидна етиология

Управление

  • Резюме
  • Патофизиология
  • Етиология
  • Клинична оценка
  • Разследвания
  • Управление
  • Препратки

Лечението трябва да бъде насочено към основната причина. При много пациенти ключът към диагнозата е повтарящият се физически преглед от същия лекар за продължително време.21 Показанията за хирургични консултации са изброени в Таблица 3. Традиционно използването на аналгетици не се препоръчва при пациенти с болки в корема от страх да не се намесва в точната оценка и диагностика. Няколко проспективни, рандомизирани проучвания показват, че разумното използване на аналгетици всъщност може да подобри диагностичната точност, като позволи подробен преглед на по-съвместен пациент. 22-24 [Референции 22 и 23 - Ниво на доказателства А, рандомизирани контролирани проучвания]