1 Отдел по белодробни, критични грижи и медицина на съня, Медицински отдел, Медицински колеж, Университет на Флорида, 1600 SW Archer Road, P.O. Box 100225, Gainesville, FL 32610-0225, САЩ

мастна

2 Отдел по патология, имунология и лабораторна медицина. Катедра по медицина, Университет на Флорида, 1600 SW Archer Road, пощенска кутия 100275, Гейнсвил, Флорида 32610-0275, САЩ

Резюме

Остър мастен черен дроб на бременността (AFLP) е рядко заболяване, което обикновено се проявява през третия триместър. Ние съобщаваме за случай на 21-годишна жена с анамнеза за вътрематочна фетална смърт в 19 гестационна бременност, която е развила фулминантна чернодробна недостатъчност 1 седмица след феталната смърт. Тя е диагностицирана с AFLP според критериите на Суонзи. Опит за ортотопна трансплантация на черен дроб е бил неуспешен. AFLP обикновено се представя между 30-та до 38-та гестационна седмица. Това обаче може да се случи в следродилния период само след 19 гестационна седмица, както е подчертано в нашия случай.

1. Въведение

Остър мастен черен дроб на бременността (AFLP) е рядко заболяване с честота, варираща от 1: 7000 до 1: 15000 [1]. Повечето случаи се случват през третия триместър, а няколко се случват след раждането [2]. Към днешна дата има само три съобщени случая на AFLP през втория триместър [3–5]. Нашият е случай на 21-годишна жена с диагноза AFLP след спонтанна смърт на плода на 19 гестационна бременност. При нетипични случаи може да е необходим висок индекс на подозрение, за да се постави точна диагноза. Навременното разпознаване е жизненоважно, тъй като подходящото управление може да намали смъртността от 85% на

) (нормално 4–). Други значими находки включват коагулопатия с ново начало, хипогликемия, лактатна ацидоза и хиперамонемия при 206 г. μmol/L (нормално 18-72 μmol/L). Пациентът е започнал лечение с лактулоза.

Продължава се обширна работа за фулминантна чернодробна недостатъчност - повтаряне на нивата на ацетаминофен, метанол, панел за хепатит, автоимунна работа, включително антинуклеарни антитела (ab), анти-гладки мускули ab, анти-митохондриални ab, анти-чернодробна бъбречна микрозома ab, анти-разтворим чернодробен антиген ab, анти-кардиолипин ab, анти-бета-2 гликопротеин ab и анти-лупус антикоагулант ab, нива на церулоплазмин, вирусни изследвания за цитомегаловирус, херпес симплекс 1, херпес симплекс 2, Epstein Barr и варицела Зостер, ниво на пикочна киселина, ниво на алфа-фетопротеин (AFP) и скрининг на хемохроматоза.

Тъй като пациентът се влоши бързо, започнахме спешна оценка на трансплантацията. На 3-ия ден в болницата тестовете за чернодробна функция на пациента продължиха да се увеличават (пик AST 11 730 IU/L и пик ALT 4190 IU/L) и тя разви нова тромбоцитопения. Тя също така е развила лек мозъчен оток поради острото покачване на нивата на амоняк. Инфекциозната й работа се върна отрицателна. Тъй като нямала абсолютни противопоказания за трансплантация, тя претърпяла ортотопична трансплантация на 4-ия ден в болницата.

За съжаление оперативният й курс се усложнява от тежко кървене по време на процедурата и в крайна сметка тя се поддава на усложненията. Брутният преглед на експлантирания й черен дроб показа бледожълто обезцветяване, което е показателно за стеатоза (Фигура 1). Патологичната оценка на нативния черен дроб показва обширна смесена макровезикуларна и микровезикуларна стеатоза, нормални жлъчни пътища и липсващо натрупване на желязо (Фигура 2). Това беше най-съвместимо с AFLP. Останалата част от нейните лабораторни изследвания са отрицателни.



3. Дискусия

AFLP е потенциално фатално акушерско усложнение на бременността, което се характеризира с остра чернодробна недостатъчност вследствие на мастна инфилтрация на черния дроб. Последващите усложнения на чернодробната недостатъчност при AFLP включват енцефалопатия, бъбречна недостатъчност, хипогликемия, коагулопатия и дихателна недостатъчност. AFLP има честота, варираща от 1: 7000 до 1: 15000, като повечето случаи се наблюдават през третия триместър [1]. Рядко AFLP може да се появи през втория триместър, както се наблюдава при нашия пациент. Към днешна дата има само три съобщени случая на AFLP през втория триместър [3–5]. AFLP може да се появи и след раждането. В едно проучване на 133 пациенти само 9,8% от случаите са настъпили след раждането [2].

За да се разбере патофизиологията на AFLP, значението на нормалната промяна на метаболизма на мастните киселини, наблюдавана по време на бременност, е от решаващо значение. По време на нормална бременност се наблюдава физиологично намаляване на окисляването както на мастни киселини с дълга, така и със средна верига, което впоследствие води до повишено ниво на мастни киселини при майката по време на бременността, като по този начин предразполага пациентите към хепатотоксичните ефекти на мастните киселини [ 6]. Нивата на свободни мастни киселини се повишават особено късно по време на бременността, което може да обясни защо AFLP най-често се появява през третия триместър. Хепатотоксичността, причинена от мастни киселини, причинява микровезикуларна мастна стеатоза на черния дроб, която уврежда производството на коагулационни фактори, фибриноген и холестерол надолу по веригата и нарушава детоксикиращата функция на черния дроб. Съществува също литература, която предполага, че същите тези мастни киселини са токсични и за панкреаса, като се съобщава за много случаи на свързан с AFLP панкреатит [7]. Освен това тези повишени мастни киселини могат да предразположат плацентарната дисфункция, което в крайна сметка увеличава риска от хипоксемично увреждане на плода [8].

Съвсем наскоро нашето разбиране за AFLP се подобри след тясната връзка на феталните нарушения на окисляването на мастните киселини с острата чернодробна болест на майката. По-конкретно, феталният дефицит на ензима с дълга верига 3-хидроксиацил-коензим А дехидрогеназа (LCHAD), който е компонент на митохондриалното бета-окисление на мастни киселини, причинява натрупване на дълги мастни киселини [1, 6]. След това същите тези мастни киселини могат да преминат към майчината циркулация. Тогава това може не само да предизвика хепатотоксичните ефекти върху черния дроб на майката, но също така да повлияе на собственото митохондриално бета-окисление на майката, което води до допълнително натрупване на свободни мастни киселини. Честотата на чернодробните заболявания може да достигне до 75% при майките, които носят плодове с LCHAD [6].

AFLP носи автозомно-рецесивно наследство. Следователно, ако е генетично наследена, майката е естествено поне носител на мутиралия ген и следователно вече е изложена на риск за хепатотоксичните ефекти на мастните киселини. Въпреки този известен дефицит в патофизиологията на AFLP, не всички съобщения за случаи показват фетален дефицит на този ензим. Следователно, могат да съществуват допълнителни патофизиологични пътища на това заболяване.

Понастоящем няма стандартизирани насоки за подхода към диагностиката на AFLP. Критериите на Суонзи могат да помогнат при диагностицирането на AFLP, когато съмнението за диагнозата е високо (Таблица 1). Критериите на Суонзи са валидирани за диагностика на AFLP, при което 6 или повече клинични симптоми, лабораторни, образни или патологични характеристики се идентифицират с липсата на друго обяснение [6]. В едно проучване критериите на Суонзи имат чувствителност и специфичност съответно от 100% (95% ДИ 77% до 100%) и 57% (95% ДИ 20% до 88%), с положителни и отрицателни прогнозни стойности от 85 % и 100%, съответно [9]. Ултразвуковото изследване на повишена ехогенност може да предполага стеатохепатит, но не е самостоятелно диагностично. Проспективно национално проучване във Великобритания от Knight et al. демонстрира, че само 27% (

) на пациенти с AFLP са направили ултразвуково сканиране на корема, показващо асцит или ярък черен дроб [10]. Ядрено-магнитен резонанс се предлага като потенциален инструмент за откриване на чернодробни заболявания на мастната тъкан. В обсервационно проучване във Франция, пет пациенти, диагностицирани с AFLP по критериите на Суонзи, са увеличили откриваемата мазнина при ядрено-магнитен резонанс, която е изчезнала в рамките на 2 седмици след раждането [11].

Основата на терапията е бързата доставка на плода. В противен случай лечението е до голяма степен подкрепящо, като се набляга особено на усложненията на чернодробната недостатъчност, включително чернодробна енцефалопатия, хипогликемия, дисеминирана вътресъдова коагулация, остра бъбречна недостатъчност, чернодробна руптура, стомашно-чревно кървене и синдром на остър респираторен дистрес. Пациентите често се нуждаят от прием в интензивното отделение за управление на горепосочените [1]. За съжаление, въпреки агресивната поддържаща грижа, фулминантната чернодробна недостатъчност може да бъде неизбежна и да наложи необходимостта от чернодробна трансплантация в краен случай. Понастоящем няма специфични критерии за определяне на необходимостта от чернодробна трансплантация при AFLP, но съобщенията за случаи на AFLP, оправдаващи чернодробна трансплантация, обикновено се дължат на влошаване на клиничните характеристики като енцефалопатия, лактатна ацидоза и влошаване на чернодробната недостатъчност въпреки агресивната медицинска терапия [1].

Според неотдавнашен ретроспективен преглед през 2019 г. на националния научен регистър на получателите на трансплантации, данните за всички жени в САЩ, подложени на чернодробна трансплантация, дължащи се на AFLP () от 1991 до 2015 г., имат сходни ранни резултати от оцеляването (дни на пациентите от трансплантацията до изписването от болницата: медиана 21 дни) в сравнение с други групи (съответно 17 дни и 13 дни в групите с ацетаминофен и „други ALF“),

) [12]. По същия начин, късните резултати от преживяемостта са сходни с кумулативните 5-годишни резултати за оцеляване на пациентите, които са 73% (95% CI, 36-90) в групата на AFLP в сравнение с групата на ацетаминофен, която е 77% (95% CI, 70-83,

) и „други ALF“ са 82% (95% CI, 78-86,

). Въпреки това, кумулативната 5-годишна преживяемост на присадката е значително по-ниска сред пациентите с AFLP (54%, 95%

- 76) в сравнение с чернодробна недостатъчност, вторична за ацетаминофен (70%, 95% - 77) и „други остри чернодробни недостатъци“ (76%, 95% - 80) групи.

Общите нива на майчина смъртност за AFLP със или без чернодробна трансплантация значително са намалели от приблизително 85% през 1980-те до приблизително 10-15% през 2000-те [1]. Това значително подобрение се дължи на по-доброто разпознаване на AFLP с по-ранна диагноза и следователно по-ранно раждане на плода и по-добро акушерско интензивно лечение. В скорошно ретроспективно кохортно проучване на Gao et al., Сред 133 пациенти с AFLP в Китай, следните рискови фактори са свързани с неблагоприятен изход при майката: мъжки плод, следродилна диагностика на AFLP, вътрематочна фетална смърт, дисеминирана вътресъдова коагулация, удължено протромбиново време и активирано частично тромбопластиново време [2]. Понастоящем няма видими модели на рецидив на AFLP при жени, които преди това са били засегнати от AFLP при предишните си бременности; обаче има малко съобщения за случаи на повтарящи се епизоди на AFLP [1, 13].

Нашият случай подчертава, че AFLP рядко може да се появи по-рано по време на бременност и след раждането и следователно трябва да остане в диференциала за остра чернодробна недостатъчност при бременна пациентка.

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки

  1. J. Liu, T. T. Ghaziani и J. L. Wolf, „Остра чернодробна болест на бременността: актуализации в патогенезата, диагностиката и управлението“, Американският вестник по гастроентерология, об. 112, бр. 6, стр. 838–846, 2017. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  2. Q. Gao, X. Qu, X. Chen et al., „Резултати и рискови фактори при пациенти с остър мастен черен дроб на бременност: многоцентрово ретроспективно проучване,“ Сингапурски медицински вестник, об. 59, бр. 8, стр. 425–430, 2018. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. A. Yassin, W. Denguezli, A. Fessi et al., „Леко клинично представяне на остър мастен черен дроб през втория триместър на бременността“ Доклади от случаи в акушерството и гинекологията, об. 2011, 3 страници, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. М. Монга и А. Р. Кац, „Остър мастен черен дроб през втория триместър на бременността“, Актуализация на първичната помощ за OB/GYNS, об. 5, бр. 4, стр. 191, 1998. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. М. Монга и А. Р. Кац, „Остър мастен черен дроб през втория триместър,“ Акушерство и гинекология, об. 93, 5, част 2, стр. 811–813, 1999. Изглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  6. E. E. Naoum, L. R. Leffert, H. V. Chitilian, K. J. Gray и B. T. Bateman, „Остър мастен черен дроб на бременността: патофизиология, анестетични последици и акушерско лечение“ Анестезиология, об. 130, бр. 3, стр. 446–461, 2019. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  7. C. V. de Oliveira, A. Moreira, J. P. Baima et al., „Остър мастен черен дроб на бременност, свързан с тежък остър панкреатит: доклад на случая“, Световен вестник по хепатология, об. 6, бр. 7, стр. 527–531, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. S. K. Natarajan, K. R. Thangaraj, C. E. Eapen et al., „Чернодробно увреждане при остър мастен черен дроб на бременността: възможна връзка с плацентарната митохондриална дисфункция и оксидативен стрес“ Хепатология, об. 51, бр. 1, стр. 191–200, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. A. Goel, B. Ramakrishna, U. Zachariah et al., „Колко точни са критериите на Суонзи за диагностициране на остър мастен черен дроб при бременност при прогнозиране на чернодробна микровезикуларна стеатоза?“ Червата, об. 60, бр. 1, стр. 138-139, 2010, отговор на автора 139-140. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  10. M. Knight, C. Nelson-Piercy, J. J. Kurinczuk, P. Spark, P. Brocklehurst и от името на Обединената система за акушерско наблюдение (UKOSS), „Проспективно национално проучване на острата мастна чернодробна бременност във Великобритания“ Червата, об. 57, бр. 7, стр. 951–956, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. P. Châtel, M. Ronot, O. Roux et al., „Преходен излишък на чернодробна мазнина, открит чрез ядрено-магнитен резонанс при жени с остър мастен черен дроб на бременност,“ Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 214, бр. 1, стр. 127–129, 2016. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. T. Kushner, D. Tholey, J. Dodge, B. Saberi, T. Schiano и N. Terrault, „Резултати от чернодробната трансплантация при остра чернодробна болест на бременността“ Американски вестник по трансплантация, об. 19, бр. 7, стр. 2101–2107, 2019. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  13. C. Pan и P. V. Perumalswami, „Чернодробни заболявания, свързани с бременността“, Клиники по чернодробни заболявания, об. 15, бр. 1, стр. 199–208, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar