Огужан Динчел

Катедра по обща хирургия, Университет Адияман, Медицински факултет, Адияман, Турция

Мустафа Гоксу

Катедра по обща хирургия, Университет Адияман, Медицински факултет, Адияман, Турция

Резюме

Острата дилатация на стомаха е описана за пръв път от Duplay през 1833 г. Тъй като стомахът има богато кръвообращение, рядко се наблюдават некроза и перфорация поради дилатация. Клинично повече от 90% от случаите имат оплаквания от повръщане. Най-полезният метод за определяне на диагнозата и етиологията е компютърната томография (КТ). Медицинското лечение е подходящо за случаи, при които няма констатирани некроза или перитонит. Забавянето на хирургичното лечение увеличава риска от смъртност. Настоящият случай е този на диагноза стомашна перфорация поради остра дилатация на стомаха при 24-годишна пациентка.

Стомашната некроза и перфорация след разширяване на стомаха са редки, защото стомахът има богато кръвоснабдяване, но появата може да бъде животозастрашаваща. Патогенезата все още е спорна. Най-честите оплаквания са болки в корема и повръщане, а обикновено има и подуване на корема. Спешна операция е необходима за пациенти със стомашна некроза и перфорация [1-3]. Настоящият случай докладва за стомашна декомпресия и затваряне на перфорация при пациент с остра стомашна дилатация поради преяждане.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

24-годишна жена е приета в спешното отделение (ER) с внезапна поява на коремна болка, гадене и повръщане след ядене на тежко хранене 6 часа преди това. Пациент съобщава, че е ял прекомерно количество грозде и нар преди часове. Болката й беше остра, силна и най-силна в епигастриума.

Физикалният преглед разкрива слаба, неудобно изглеждаща млада жена. Пациентът проявява подуване на корема, скованост и дифузна болезненост с перитонит при палпация. Всички други констатации от изследването не са допринесли. Когато пациентът се представи на спешната помощ, жизнените показатели бяха следните: кръвно налягане (BP) 125/80 mmHg, пулс 75 удара/минута, дихателна честота 16 вдишвания/минута и телесна температура 36,5 ° C. Количеството урина от пикочния катетър, поставен в пикочния мехур, е приблизително нула. Назогастралната сонда, поставена в стомаха, не е ефективна, тъй като е пълна с неразградено стомашно съдържание. Химията и хемограмата бяха нормални. Коремната компютърна томография (КТ) показва силно разтегнат стомах, заемащ цялата коремна кухина.

Короналният образ на КТ на корем разкрива разтегнат стомах, съдържащ въздух и радиоплътен материал, по-късно определено за грозде и нар (Фигура 1). Сагиталното изображение на абдоминална КТ показва, че прекомерното раздуване на стомаха с хранително съдържание води до изместване на интраабдоминалните структури (Фигура 2).

дилатация

Разсушен стомах, съдържащ въздух и радиоплътен материал.

Разсушен стомах, съдържащ хранителен материал.

По време на системния преглед пациентът е проверен за цианотично състояние и не може да бъде открит пулс в нито един от долните крайници. Нещо повече, пулсът се повиши до тахикардична скорост от 125-135 удара/минута, дихателната честота беше 30-35 вдишвания/минута и АН беше 70/45 mmHg 2 часа след първата проверка. Пациентът е интензивно реанимиран предоперативно с кристалоидни интравенозни (IV) течности и плазмен разширител. Настъпи шок и дишането на пациента се влоши (насищане с кислород 65% във въздуха). Извършена е спешна операция.

Пациентът е подложен на лапаротомия (разрез на средната линия на епигастриума), която разкрива силно разтегнат стомах с перфорация на стомашния антрал. Стомахът беше напълнен с близо 5 литра частично и минимално смилаема храна, включително пълно грозде и нар. След адекватна декомпресия стомахът се премести от мястото на раната, останалото съдържание се изпразни и перфорацията се затвори (Фигура 3). Не са установени дискретни безоари или механични запушвания на стомашния изход.

Перфорация на стомашния антрал.

ДИСКУСИЯ

Duplay за първи път определя остра стомашна дилатация през 1833 г. [4]. Въпреки че няма механична обструкция при остра стомашна дилатация, стомахът става все по-хипотоничен и прекалено разтегнат [5]. Тежко хранене, адхезивен илеус, инфекция, раждане, увреждане на централната нервна система и травма са някои от причините за дилатация на стомаха [6].

Острата стомашна дилатация поради преяждане е по-често при жени с подлежащи хранителни разстройства, като анорексия нервоза [7]. В настоящия случай пациентът е бил жена и е ял прекомерно количество грозде и нар.

Поради обширната си съдова мрежа стомахът обикновено е защитен от исхемия, така че некрозата и перфорацията на стомаха са редки. Поради факта, че прекомерната дилатация на стомаха повишава интрагастралното налягане, интрамуралното кръвообращение може да бъде намалено, което може да доведе до стомашна некроза или перфорация [8]. В настоящия случай се наблюдава перфорация в антрума на стомаха.

Бързата стомашна декомпресия и подходящата реанимация с течности намаляват налягането в стомаха, като по този начин предотвратяват некрозата и перфорацията на стомаха. Поради тази причина тези методи трябва да се използват възможно най-рано [9]. В настоящия случай не е имало ефективен стомашен дренаж и поради повишаване на интрагастралното налягане е настъпила перфорация.

Клинично повече от 90% от случаите са с повръщане. Може да присъстват и епигастриална пълнота, раздуване на корема и болка [10, 11]. Настоящият пациент изпитва коремна болка, гадене и повръщане.

Разтягане на корема, епигастриална чувствителност, защита и отскачаща чувствителност могат да бъдат открити при физически преглед. Коремната рентгенова снимка може да разкрие голямо ниво на въздушна течност, което принадлежи към фундуса на стомаха, и субдиафрагмален свободен въздух в случаи с перфорация. Най-полезният образен метод е абдоминалната КТ, която е полезна не само за диагностика, но и за разкриване на етиологията [12].

Прекомерното увеличаване на съдържанието на стомаха чрез остра дилатация на стомаха притиска стомашната стена и води до некроза и перфорация на стомаха. Това също води до компресия на долната куха вена и причинява хипотония поради намаляването на венозното връщане. Острата стомашна дилатация може да бъде контролирана чрез назогастрална декомпресия и подходяща течно-електролитна терапия. Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт може да помогне за декомпресията. Медицинското лечение е подходящо в случаи без признаци на перитонит при преглед [1, 4].

Разширените случаи с некроза и перфорация изискват хирургическа интервенция [1]. Съобщава се, че смъртността след забавена операция при пациенти с некроза и перфорация достига 80% [13]. Възможностите за хирургично лечение включват хирургична декомпресия, частична гастректомия, тотална гастректомия и езофаго-йеюностомия, тотална гастректомия с цервикална езофагостомия и хранене на йеюностомия [1, 3, 4, 11]. В настоящия случай по време на операцията е открита перфорация в антралната част на стомаха. Следователно бяха извършени декомпресия и просто затваряне. Пациентът обаче почина в първия следоперативен ден поради сепсис и дисеминирана вътресъдова коагулопатия.

Острата дилатация на стомаха е състояние, което трябва да се има предвид при пациенти с хранителни разстройства. Подозираната диагноза и ранното лечение могат да избегнат усложнения и да намалят значително смъртността.

Бележки под линия

Конфликт на интереси: Не е деклариран конфликт на интереси от авторите.

Финансово оповестяване: Авторите декларират, че това проучване не е получило финансова подкрепа.