Куинси (1719) застъпва Pulvis Hydragosus за воднянка (оток): „Вземете крем от зъбен камък ... Mechoacan, Jalap ... Семена от джудже-джудже ... Gamboge ... Индийско орехче ... Смесете на прах. Това е възхитителна добра медицина ... Тя прекрасно сваля отоците в капките и конституциите на кахектика. ’1

долните

По-късно през този век Уилям Уидинг казва: „През 1775 г. беше поискано моето мнение относно семейна разписка за излекуване на воднянката. Казаха ми, че дълго време е била пазена в тайна от стара жена в Шропшир, която понякога е лекувала, след като по-редовните практикуващи са се провалили ... не е било много трудно ... да се разбере, че активната билка не може да бъде нищо друго освен Наперстата . “2 Наистина излекува воднянката, макар че обикновено демонстрира значителната токсичност на растението.

Течността се натрупва в тъканите, когато от капилярите напусне повече течност, отколкото се изчиства от лимфната система. Причините включват: повишено капилярно налягане, например при сърдечна недостатъчност, претоварване с течности или венозна обструкция (като тромбоза); намалено осмотично налягане в плазмата, например с нисък плазмен албумин; и повишена пропускливост на капилярите, например при инфекция или възпаление. Неправилно деформирани или повредени лимфни възли предотвратяват адекватно оттичане на течности. 3

‘Здравейте, имам много подути крака и подбедриците вече са твърди, не съм сигурен, че това е свързано с диабета, моля, моля. Xxx. ’4

Хората с диабет могат да получат оток практически навсякъде - крака, корем, бели дробове, макули и може да имат множество причини за оток. Тази статия обсъжда оток на долните крайници - разбира се, ако това е налице, задържането на течности може да присъства и другаде. Обсъждат се някои причини.

Отокът на долните крайници обикновено е очевиден, често се проявява при слаб натиск, но без хронична хроничност. Мастната тъкан не се разпада - но хората със затлъстяване могат да развият оток. Симптомите на оток включват тежест, болка или болезненост, обезцветяване на кожата, скованост на ставите или наддаване на тегло. Течността изтича от най-малките увреждания на кожата, рискувайки язва и инфекция при хора с диабет, особено тези с невропатия. Такива язви на краката се лекуват изключително трудно.

Възрастните или неподвижните хора често имат гравитационен оток - помислете за други причини.

Травма и възпаление

‘Наскоро ми беше ампутиран палеца на крака и докато бях в болница кракът ми беше доста подут, но той падна и вече седмици е добре. Въпреки това, през последните няколко (много горещи) дни и двата крака, глезените и краката са се подули значително ... Това само топлина ли е ... или може да е нещо по-зловещо? Толкова се страхувам, че може да имам допълнителни усложнения, не мислете, че мога да предприема нещо повече в момента. ’5

Травмата - независимо дали е случайна или хирургична - често се свързва с отоци. Възпалението, най-често поради инфекция, например диабетно заболяване на краката или целулит, обикновено причинява оток и зачервяване. Не забравяйте крака Charcot при невропатични пациенти.

Сърдечна недостатъчност

Хората с диабет са изложени на висок риск от сърдечна недостатъчност. Националният одит на диабета (NDA) показа стандартизиран коефициент за сърдечна недостатъчност от 466 сред тези с диабет тип 1 и 274 с тип 2 (срещу 100 сред общата популация). Сред хората с диабет в NDA, 30,4% от спешните болнични и 32,5% от спешните са се дължали на сърдечна недостатъчност. Хората с диабет, чиито проблеми включват сърдечна недостатъчност, представляват 29,3% от леглата за неспешно приемане в болница и 32,6% от дните за легло за спешни случаи. 6

Сред 9248 амбулаторни пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, проследявани в продължение на една година, 36,5% са имали диабет. След коригиране на множество потенциални смутители, тези с диабет са по-склонни да умрат от каквато и да е причина (9,4% срещу 7,2%; коригирано съотношение на риск [HR] 1,28 [95% CI 1,07–1,54]), от сърдечно-съдови заболявания (4,8% срещу 3,8 %; 1,28 [0,99–1,66]) и изискват прием за сърдечна недостатъчност (13,8% срещу 9,3%; HR 1,37 [1,17–1,60]), в сравнение с пациенти без диабет. 7

При пациенти с тежко хронично белодробно заболяване отокът може да се дължи на дясната сърдечна недостатъчност от белодробна хипертония - cor pulmonale.

Нисък плазмен албумин

Националният одит на диабета откри доказателства за бъбречно заболяване при 71,9%; 0,3% са имали бъбречно заболяване в краен стадий или са били на бъбречна заместителна терапия. 6 Някои ще имат нефротичен синдром - тежко изтичане на протеини в урината от = 3,5 g/24 часа със серумен албумин от 8

Тежкото чернодробно заболяване също причинява задържане на течности от нисък плазмен албумин. Шотландско проучване установи разпространение на безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) от 42,6% сред хората с диабет тип 2 на възраст 61–76 години след изключване на други причини. 9 Повечето пациенти с NAFLD не страдат от тежко чернодробно увреждане, но американски многовариатен анализ показа, че NAFLD повишава общата смъртност (HR 2.2 [95% CI 1.1-4.2]); 19% от тези смъртни случаи се дължат на усложнения от чернодробно заболяване. 10

Недохранването, например свързано с тропически или фибро-калкулозен панкреатичен диабет, може да причини оток.

Ендокринни

Хипотиреоидизмът може да причини микседем или подуване на слуз (гръцки Myxa) от мукополизахариди. В бразилско проучване 6,4% от хората с диабет тип 2 са имали хипотиреоидизъм. 11 Испанско проучване установи, че относителният риск от нов хипотиреоидизъм при пациенти с диабет тип 2 е 2,81 (1,77–4,48) спрямо контролите. 12 Съобщаваната честота вероятно ще варира поради различни лабораторни и диагностични методи. Тиреотоксичните пациенти със сърдечна недостатъчност могат да имат оток. Синдромът на Кушинг причинява оток. Подутите глезени са често срещани при бременност, но не забравяйте, че прееклампсията е по-разпространена при жените с диабет, отколкото при тези без.

Венозни причини

Разширените вени могат да причинят оток. Също така може дълбока венозна тромбоза, която може да е основното събитие - или да се развие при неподвижни пациенти с хроничен оток. Повечето проучвания показват, че хората с диабет са по-склонни да развият венозна тромбоемболия. 13 NB: Необходим ли е вашият едематозен пациент от тромбопрофилактика?

Лекарства
Инсулинов оток

„Преди 9 дни ми казаха, че съм тип 1, така че можете да си представите, че всичко това е малко ново, тъй като излизайки от болницата краката и глезените ми са много подути ... В момента съм на Lantis и Nova rapid, ако имате такива идеи, моля, уведомете ме за вашите мисли. “14

През 1928 г. Leifer описва 41-годишен мъж, който развива оток на краката си седмица след започване на инсулин за новодиагностициран диабет. 15 Оттогава има съобщения за случаи при възрастни и деца. 16 Повечето диабетолози наблюдават състоянието от време на време. Инсулиновият оток изглежда по-вероятен, когато инсулинът постига бързо понижаване на глюкозата при хора с тежка или продължителна хипергликемия. Отокът обикновено постепенно изчезва спонтанно. Други причини трябва да бъдат изключени.

Тиазолидиндиони

В двугодишно проучване е имало по-голяма вероятност за оток, когато пиоглитазон е добавен към метформин (7,6% срещу 3,5% върху гликлазид плюс метформин) и когато пиоглитазон е добавен към сулфонилурейно производно (10,7% срещу 2,8% с метформин плюс сулфанилурейно производно). 17 Пиоглитазон може да влоши сърдечната недостатъчност. Предполага се, че тиазолидиндионите увеличават реабсорбцията на течности в бъбречния събирателен канал и също така увеличават съдовата пропускливост в мастната тъкан. 18 Голяма част от работата е свършена при мишки.

Други лекарства

Други лекарства могат да причинят оток - например блокери на калциевите канали, нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди и естрогени.

Лимфедем

Затлъстяването и рецидивиращата инфекция предразполагат към лимфедем, така че това може да е по-често сред хората с диабет, отколкото при други. Лимфедемът увеличава риска от язви и инфекции. Лечението е предизвикателно и може да включва компресионно превръзка, която трябва да се извършва само от персонал, напълно обучен в тази техника. Компресията е опасна при пациенти с тежко артериално заболяване или невропатия. 19.

Предизвикателства

Отокът може да причини болка, дистрес, депресия, ограничена подвижност и разходи - например нови обувки. Последвалата язва и инфекция могат да бъдат животозастрашаващи. Подуването прави измерванията на глезено-брахиалното налягане и сензорните тестове ненадеждни. Избягвайте тестовете за усещане за убождане в едематозна тъкан и бъдете внимателни с монофиламентите. Не инжектирайте инсулин в едематозни области, тъй като абсорбцията е непредсказуема.

Лечението на отока зависи от причината (причините), която понякога е неясна. За съжаление може да се обърне твърде малко внимание на диагностиката в днешните консултации под натиск върху времето. Не пропускайте сърдечна недостатъчност - това е често срещано сред хората с диабет и е отговорно за една трета от приема им в болница. Не забравяйте, че някои пациенти със сърдечна недостатъчност няма да имат оток на долните крайници.

Издигането на крака може значително да намали отока, така че е ключова част от лечението за повечето пациенти с оток. Внимавайте да избягвате язви под налягане на петите или краката, когато използвате табуретки за крака или в леглото. Язвите изтичат заразена течност, рискувайки бактериална колонизация на мебели или подложки за освобождаване от натиск въпреки внимателното почистване. Хората с хроничен оток може да са седели с наведени крака в продължение на години. Необходимо е постоянство на пациента, за да им помогне да вдигнат краката си удобно.

Обучението на пациентите е жизненоважно - „Седнете, краката нагоре!“ И „Винаги защитавайте краката си“.

Обобщение

  • Отокът на долните крайници е често срещан при хора с диабет.
  • Отокът е притеснителен и потенциално опасен.
  • Потърсете причината (ите) за приспособяване на лечението.
  • Обучете и подкрепете пациента си.
  • Предпазвайте внимателно подутите крайници.
  • Повдигнете безопасно подутите крайници.

Д-р Роуън Хилсън, MBE, национален клиничен директор по диабет, Англия 2008–2013