1. Принципи

Целта на управлението на фрактурите на челния синус е да се създаде безопасен синус, да се възстанови контура на лицето и да се избегнат краткосрочни и дългосрочни усложнения.

отворено

Целта на отворената редукция е да приближи костните фрагменти до тяхното преморбидно положение и да използва хардуер за вътрешна фиксация, за да ги поддържа в тяхното положение.

2. Подход

За тази процедура обикновено се използва коронален подход. Въпреки това, ако има такива, разкъсванията могат да се използват за директен достъп до местата на фрактури за управление на фрактури.

3. Намаляване

Общи съображения

Предната маса на фронталния синус обикновено е изпъкнала. Компресионните сили върху челната кост деформират изпъкналостта във вдлъбнатина. Това може или не може да доведе до раздробяване на фрактури.

Мобилизирането на депресирания костен фрагмент (фрагменти) може да изисква значителни усилия за преодоляване на компресионните сили между костните фрагменти.

Техники за намаляване

Има няколко техники за намаляване на фрагментите:

  • Мобилизиране на костните фрагменти с помощта на асансьор

  • Поставяне на винт в костен фрагмент и намаляване с издърпване навън

Просто намаление

Минимално натрошените фрактури могат да бъдат стабилни след просто намаляване. Интерфрагментарната съпротива може да облекчи необходимостта от вътрешна фиксация.

Раздробени фрактури

По-натрошените фрактури често изискват отстраняване на костни фрагменти, за да се постигне намаляване на фрактурите.

Перла: идентифициране на експлантирани костни фрагменти
Окончателната ориентация на всички отстранени костни фрагменти може да бъде предизвикателна. Поставянето на обяснените сегменти върху груба скица на черепа, направена със стерилна писалка, ще запази ориентацията до повторното имплантиране. Очертайте всеки сегмент и цялостната форма на дефекта.
Костните фрагменти трябва да се поддържат влажни, докато не се поставят отново.

Клопка: уловена лигавица
Раздробените фрактури могат да доведат до уловена лигавица в рамките на фрактурните линии. Това може да доведе до синузит или късно образуване на мукоцеле.

Всяка излишна или наранена лигавица в периферията на фрактурата или върху изолирани костни фрагменти трябва да се отстрани.

Ако се налага отстраняване на фрагменти от костите на предната маса, дефектът трябва да се използва за проверка на челната вдлъбнатина и да се гарантира, че не е наранен.

Перла: подрязване на фрагменти
Травматичното изкривяване на фрактурните сегменти може да затрудни повторното им подравняване. Въпреки че трябва да се положат всички усилия за поддържане целостта на всеки костен фрагмент, може да се наложи да се отреже ръбът на фрагмента, за да се позволи намаляване на фрактурите.

4. Фиксиране

След това костните фрагменти трябва да бъдат преместени и фиксирани с хардуер за вътрешна фиксация.
По принцип стабилността може да се постигне с тънки титаниеви плочи. Това ще сведе до минимум риска от видимост/осезаемост на имплантите. Броят на плочите ще бъде продиктуван от стабилността на редукцията.

Алтернативно, една дълга извита плоча може да се използва за осигуряване на няколко сегмента на счупване.

5. Допълнителна помощ след лечение на фрактури на челния синус

Оценка на зрението на пациента

Оценката на зрението на пациента се извършва веднага след като той се събуди от упойка и след това на равни интервали, докато не бъде изписан от болницата.
Тест с люлеещо се фенерче може да послужи при пациент в безсъзнание и/или несъдействащ пациент; като алтернатива трябва да се извърши електрофизиологично изследване, но зависи от подходящото визуално предизвикано потенциално оборудване (VEP).

Постоперативно позициониране

Поддържането на главата на пациента в повдигнато положение както преди, така и след операцията може значително да подобри отока и болката.

Издухване на носа

Издухването на носа трябва да се избягва в продължение на поне 3 седмици след възстановяване на челния синус и основата на черепа.

Лекарства

Използването на следните периоперативни лекарства е противоречиво. Има малко доказателства, които да дадат силни препоръки за следоперативни грижи.

  • Няма аспирин в продължение на 7 дни (употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) е противоречива)
  • Аналгезия, ако е необходимо
  • Антибиотици (много хирурзи използват периоперативни антибиотици. Няма ясно предимство на който и да е антибиотик и препоръчителната продължителност на лечението е спорна.)
  • Назалният деконгестант може да бъде полезен за симптоматично подобрение при някои пациенти.
  • Стероидите, в случаи на тежка орбитална травма, могат да помогнат при следоперативен оток. Някои хирурзи отбелязват повишени усложнения с периоперативни стероиди.
  • Офталмологичният мехлем трябва да следва местния и одобрен протокол. Това обикновено не се изисква в случай на периорбитален оток. Някои хирурзи го предпочитат. Установено е, че някои мехлеми причиняват значително дразнене на конюнктивата.

Офталмологичен преглед

Може да се поиска следоперативен преглед от офталмолог. Обикновено се оценяват следните признаци и симптоми:

  • Визия
  • Екстраокуларно движение (подвижност)
  • Диплопия
  • Позиция на глобус
  • Тест на зрителното поле
  • Положение на капака
  • Ако пациентът се оплаква от епифора (преливане на сълза), трябва да се провери слъзният канал
  • Ако пациентът се оплаква от болка в очите, преценете за изтъркване на роговицата

Забележка: В случай на следоперативна диплопия е необходима офталмологична оценка за установяване на причината. Тестът на диаграмата на Хес трябва да се извърши, ако диплопията продължава.

Следоперативна образна диагностика

Следоперативното изобразяване трябва да се извърши в първите дни след операцията. Препоръчва се 3-D изображение (CT, конусен лъч) за оценка на сложните редукции на фрактурите. В центровете, където е налично интраоперативно изобразяване, следоперативното изобразяване може да се извърши със забавено време.

При фрактури на основата на черепа и фронталните синуси трябва да се извършва следоперативно изобразяване, когато е показано. Ако фронталният синус е запазен, извършете последващо сканиране за 3-6 месеца, за да сте сигурни, че е проветрено.

Грижа за раната

Скалпът обикновено може да се измие на 5 дни следоперативно.

Отстраняването на конци от скалпа се извършва на 7-10 дни следоперативно.

Избягвайте излагането на слънце и почерняването на кожни разрези в продължение на няколко месеца.

Диетата зависи от модела на фрактури и състоянието на пациентите, но обикновено няма ограничения.

Клинично проследяване

Пациентите трябва да бъдат съветвани, че фронтален синузит, образуване на мукоцеле или други признаци на вътречерепна инфекция могат да се появят години след нараняването. Симптомите трябва да бъдат обсъдени с пациента, включително

  • Главоболие
  • Еритема
  • Мукопурулен назален дренаж
  • Деформация на челната кост
  • Орбитален оток/изместване

Клиничното проследяване зависи от сложността на операцията и следоперативния ход на пациента.

  • Други въпроси за разглеждане са:
  • Деформация на контура на черепния свод
  • Компромис на сензорния нерв
  • Проблеми с образуването на белези
  • Алопеция
  • Следоперативно главоболие
  • Аносмия
  • Замайване
  • Повръщане
  • Менингит (може да се появи години след нараняване)
  • Образуване на мукоцеле (може да настъпи години след нараняване)

Отстраняване на импланта

Рядко се налага отстраняване на импланти. Възможно е това да бъде поискано от пациентите, ако имплантът стане осезаем или видим. В някои страни ще се иска по-често. Има случаи, когато пациентите се оплакват от чувствителност към студ в зоните на поставяне на плочи. Спорно е дали тази чувствителност към студ е резултат от плочата, резултат от увреждане на нерва от първоначалната травма или от нараняване на нерв поради травма на операцията. Проблемите със чувствителността към студ обикновено се подобряват или разрешават с времето, без да се премахва хардуерът.

Специални съображения

Пътуването в самолети под налягане е разрешено 4 - 6 седмици следоперативно. Може да се забележи лека болка при спускане. Въпреки това, полетите с въздухоплавателни средства без налягане трябва да се избягват за минимум 12 седмици.

Не трябва да се разрешава гмуркане поне 12 седмици. Освен това пациентът трябва да бъде предупреден за дългосрочни потенциални рискове.