Пациентите със затлъстяване имат сходни краткосрочни резултати с тези, които не са със затлъстяване при лапароскопска колоректална хирургия

ЦЕЛ: За да се определи дали пациентите със затлъстяване, подложени на лапароскопска операция в рамките на подобрена програма за възстановяване, са имали по-лоши краткосрочни резултати.

МЕТОДИ: Проспективно проучване на последователни пациенти, подложени на лапароскопска колоректална резекция, беше проведено между 2008 и 2011 г. в една институция. Пациентите бяха разделени на групи въз основа на индекса на телесна маса (ИТМ). Краткосрочните резултати, включително оперативни данни, продължителност на престоя, усложнения и проценти на реадмисия бяха записани и сравнени между групите. Непрекъснатите данни бяха анализирани с помощта на т-тест или еднопосочен анализ на дисперсията. За сравнение на категоричните данни е използван тест χ 2.

РЕЗУЛТАТИ: Двеста и петдесет и четири пациенти бяха включени през периода на изследването. По-голямата част от наетите лица (41,7%) са със здравословно тегло (BMI 25) не води до по-лоши краткосрочни резултати при лапароскопска колоректална хирургия и следователно такива пациенти не трябва да бъдат изключвани от лапароскопска хирургия.

Основен съвет: Лапароскопската колоректална хирургия за рак може безопасно да се извърши при пациенти със затлъстяване без увеличаване на нежеланите събития или резултатите. В такива случаи пациентите не трябва да бъдат възпрепятствани от лапароскопия въз основа на техния индекс на телесна маса. Важно е обаче екипът да направи оценка на пациентите преди операцията, за да реши дали е необходима допълнителна или по-интензивна пероперативна грижа, за да се осигурят оптимални резултати.

• Цитат: Chand M, De’Ath HD, Siddiqui M, Mehta C, Rasheed S, Bromilow J, Qureshi T. Пациентите със затлъстяване имат сходни краткосрочни резултати с тези, които не са със затлъстяване при лапароскопска колоректална хирургия. World J Gastrointest Surg 2015 г .; 7 (10): 261-266
• URL:https://www.wjgnet.com/1948-9366/full/v7/i10/261.htm
• DOI:https://dx.doi.org/10.4240/wjgs.v7.i10.261

Затлъстяването е значителна и нарастваща загриженост за здравеопазването и повече пациенти, лекувани от колоректален рак, са с наднормено тегло с индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 30. Исторически се смята, че хората с повишен ИТМ имат по-висок риск от по-лоши резултати след операция с повишена честота на пероперативни усложнения и по-дълъг престой в болница, но по-нови проучвания оспорват това мнение [1 - 3] .

Хирургичното лечение на колоректалния рак се е насочило към минимално инвазивен подход и настоящите очаквания са, че по-голямата част от пациентите трябва да бъдат подложени на лапароскопска хирургия. Сега тя е призната за безопасна и по-изгодна алтернатива на лапаротомията за повечето пациенти, тъй като ползите включват намалена заболеваемост и по-кратък престой в болница със сравними онкологични резултати с отворена хирургия [4 - 7] .

Въпреки това, затлъстяването отдавна се счита за относително противопоказание за лапароскопска хирургия поради възприеманата свързана техническа трудност и повишена заболеваемост [8 - 10]. Въпреки по-новите съобщения за добри краткосрочни резултати при резекции на колоректален рак [11 - 13], остава нежеланието да се предлага лапароскопска хирургия на пациенти със затлъстяване. Следователно, на все по-голям брой пациенти с висок ИТМ се отказва ползата от лапароскопската хирургия.

Целта на това проучване е да се определи дали затлъстяването е приемливо противопоказание за лапароскопска колоректална хирургия чрез сравняване на краткосрочните резултати при пациенти с повишен ИТМ с тези със здравословно съотношение тегло/височина.

Проспективно кохортно проучване, проведено между 2008 и 2011 г. в една институция за колоректална хирургия в Обединеното кралство.

Включени са всички последователни пациенти, подложени на лапароскопска колоректална операция. Нямаше критерии за изключване. В съответствие с хирургическия протокол на отделението, всички лица бяха включени в неговата програма за подобрено възстановяване след операция (ERAS). При всички пациенти беше извършен стандартизиран подход както към упойката, така и към операцията.

Данните бяха събрани за всеки отделен пациент и записани анонимно в база данни. Те включват демографски данни на пациента и ИТМ, степен на Американското общество на анестезиолозите (ASA), характер на операцията, оперативно и анестетично време, образуване на стома, интраоперативна кръвозагуба, усложнения, включително изтичане на анастомоти, приемане на непланирана висока зависимост (HDU), продължителност на престоя в болницата и нивата на реадмисия. Усложненията са регистрирани съгласно класификационната система на Клавиен-Диндо.

Всички пациенти са били консултирани от медицинска сестра преди операцията и им е дадено подробно обяснение какво да очакват по време на болничния си престой. На всеки пациент бяха дадени данни за контакт за член на екипа на ERAS.

Пациентите са приети в деня на операцията. Вечерта преди приема всеки пациент получи 100 g предварително зареждане (96 g въглехидрати; осмоларност 285 mOsm), смесено в 400 ml вода. На сутринта на прием, допълнителни 50 g предварително зареждане в 400 ml вода се дават 2 часа преди операцията. След изписването, специализирана медицинска сестра се обади на пациентите на 48 часа, за да попита за всякакви притеснения. Пациентите са проследявани в амбулаторно отделение на 6 седмици, независимо от едновременното онкологично насочване.

За всички пациенти беше използван стандартизиран протокол за анестезия. Това се състои от гръбначен анестетик преди индукция, използвайки 2 ml 0,5% обикновен бупивакаин със 700 mcg диаморфин. Рутинните дози пропофол и ремифентанил са използвани за индукция и атракурий за нервно-мускулна блокада. Интраоперативното лекарство включва 6,6 mg дексаметазон, 4 mg ондансетрон, 1,5 g цефуроксим и 500 mg метронидазол. В допълнение към интратекалния диаморфин, периоперативната аналегезия включва 1 g IV парацетамол и 75 mg IV диклофенак. В края на процедурата бяха отстранени орогастралната сонда и пикочния катетър, като първите бяха отстранени. Течностите за рутинно поддържане по време на процедурата се състоят от 1,5 L разтвор на Hartmann. Температурата се поддържа с помощта на одеяло Bair Hugger®. Постоперативният течен режим включваше 1 L разтвор на Hartmann, даван в продължение на 10 часа в допълнение към перорални течности и висококалорични напитки. На всички пациенти е даван перорален парацетамол 1 g QD и ибупрофен 400 mg TD. Пациентите са били управлявани в избирателно хирургично отделение и им е разрешавана орална течност в нощта на операцията. Уринарният катетър беше отстранен през първия оперативен ден и пациентите бяха насърчавани да вземат твърда орална диета и да се мобилизират.

Всички хирургични процедури са извършени по стандартизирана модулна техника. Пациентите бяха поставени в модифицираната позиция на Лойд-Дейвис за всички резекции с крака в стремена, но с бедрените кости, хоризонтално разположени на пода, бяха използвани ръцете, разположени отстрани и подложки с гел с високо триене. Избягваха се дъските за ръце и раменните опори. Рутинните позиции на портовете бяха използвани за леви и десни странични процедури с използването на 10 мм 30-градусова камера. Дисекцията се извършва предимно с помощта на „куката“ с прикрепена диатермия и случайно използване на енергийно устройство. Образците бяха извлечени чрез устройство за защита на раната, използвайки или долни десни или леви напречни разрези за разделяне на мускулите, съответно за дясна и лява резекция. Екстракционните места бяха затворени на слоеве, като се гарантира, че се избягват мускулите в шевовата линия и се инфилтрира с максимална безопасна доза бупивакаин 0,375%. За левостранни резекции е извършен тест за теч с гъвкав сигмоидоскоп, който също е бил използван за проверка на анастомозата, но не е преминал през него.

Хората са класифицирани според техния ИТМ като здравословно тегло (30). Резултатите бяха сравнени между трите групи.

Непрекъснатите данни се изразяват като средна стойност със стандартно отклонение и категоричните данни като абсолютен брой и процент. Непрекъснатите данни бяха анализирани с помощта на вариационен анализ (ANOVA). Точният тест на Fisher или χ 2 тест е използван за сравняване на категоричните данни. Двустранен P стойност по-малка от 0,05 се счита за значима. Всички анализи на данни са извършени с помощта на SPSS версия 21 (SPSS Inc., Чикаго IL).

През периода на изследване бяха включени двеста и петдесет и четири пациенти. По-голямата част от наетите лица (41,7%) са със здравословно тегло (ИТМ

Предната резекция и дясната хемиколектомия са двете най-често извършвани операции, като заедно представляват три четвърти от предприетите процедури (Таблица 2). Няма значителни разлики в честотата и естеството на операциите в кохортите на ИТМ.

Имаше малко значителни разлики в резултатите между пациентите със затлъстяване и индивидите със по-здраво тегло (Таблица 3). Само процентите на реадмисия с ректално кървене са били по-високи при затлъстелите (2 пациенти в групата със затлъстяване в сравнение с никой в ​​останалите групи), докато е налице незначителна тенденция към увеличаване на времето за анестезия и продължителността на престоя, свързани с по-висок ИТМ. Непланираните нива на прием на HDU благоприятстват пациентите с по-висок ИТМ, докато скоростта на образуване на стома е по-ниска, макар и незначителна. Продължителността на операцията и интраоперативната загуба на кръв не се различават според BMI.

Това проучване разкри, че пациентите със затлъстяване с повишен ИТМ имат сравними краткосрочни резултати със здрави индивиди. Освен това резултатите от пациентите с наднормено тегло с ИТМ между 26 и 30 също са сходни. По-специално, не е имало значително увеличение на следоперативните усложнения или продължителността на престоя, които и двете са исторически свързани с пациенти със затлъстяване. Освен това продължителността на оперативното време и интраоперативната загуба на кръв са сходни във всички групи, което предполага сравнима степен на оперативна трудност. И накрая, трябва да се отбележи, че всички пациенти в проучването са подложени на протокол ERAS без неблагоприятни резултати в резултат на този подход, въпреки традиционната предпазливост при пациенти с повишен ИТМ.

Технически операцията може да бъде трудна и многократно е доказано, че води до по-висока крива на обучение [9]. По-дебелата и по-тежка мезентерия създава трудности при разпознаването на равнините на дисекция и кара ограниченото пространство да работи в корема. В онези серии, които показват сравними времена на работа и периодични резултати като загуба на кръв, подобрена технология под формата на инструменти и лапароскопи с висока разделителна способност са посочени като фактори. Класически, затлъстелият мъж с тесен таз се счита за най-предизвикателната операция за колоректални хирурзи.

Настоящото проучване показа, че въпреки увеличения ИТМ, интраоперативните резултати от загуба на кръв и оперативно време не се различават от пациентите с наднормено тегло. Предишни доклади показват увеличено оперативно време при пациенти със затлъстяване, което най-вероятно е отражение на трудността при операцията при тези пациенти [10]. Интересното е, че проучвания, които показват увеличаване на броя на усложненията при пациенти със затлъстяване, също съобщават за увеличена продължителност на престоя. Тези два резултата обаче са неразривно свързани. Например илеусът е най-честата причина за продължителен прием в болница след колоректална хирургия [24]. Това може да се дължи на по-продължително оперативно време и следоперативни усложнения, които се нуждаят от разрешаване преди изписването. Ето защо не е изненадващо, че ако броят на усложненията се намали, намалява и продължителността на престоя.

Скоростта на образуване на стома е сходна при различните групи. Често могат да се образуват стоми, за да се защити анастомоза, която е изложена на риск от изтичане - проблем, свързан с технически предизвикателна операция. Трябва да се отбележи, че образуването на стома също е технически по-предизвикателно при пациенти със затлъстяване поради увеличеното разстояние от коремната кухина до кожата.

Периперативните подходи към лапароскопските случаи в нашата институция са идентични, независимо дали резекцията е дясна или лява. Това включва анестезия, подготовка и позициониране на пациента и следоперативни грижи. Ясно е, че ще има модификации в позиционирането на пристанището, въпреки че в по-голямата част от случаите се използват не повече от 4 порта и място за извличане на напречен разрез. Използването на стандартизиран подход позволява яснота за целия персонал, ангажиран в пероперативните грижи за пациента.

Това проучване показа, че с помощта на стандартизиран периперативен протокол, включващ анестезия и хирургична техника, на пациенти със затлъстяване може безопасно да се предложи лапароскопска хирургия за резекции на колоректален рак. Краткосрочните резултати, включително следоперативни усложнения и продължителност на престоя, са сравними с пациентите без затлъстяване. Следователно затлъстяването не трябва да изключва предлагането на лапароскопска хирургия на пациенти с рак на дебелото черво.

Повишеният индекс на телесна маса (ИТМ) традиционно се свързва с по-висок процент на усложнения. Първоначалните доклади за лапароскопията заявяват, че повишеният ИТМ трябва да бъде пречка за лапароскопски подходи при хирургия на колоректален рак. Въпреки това, тъй като техниките са се подобрили и са станали по-стандартизирани, е възможно безопасно да се оперират пациенти с висок ИТМ.

Все още има някои спорове относно това дали лапароскопската хирургия може безопасно да се извърши при колоректален рак, без да се нарушават онкологичните резултати.

Това проучване показва, че пациентите могат да предприемат лапароскопия без допълнителни усложнения и подобни краткосрочни резултати като пациенти със затлъстяване.

Това проучване трябва да позволи на клиницистите да оценяват уверено пациентите с висок ИТМ и да не ги изключва от лапароскопия, основана единствено на ИТМ.

Проучването е ясно, добре написано и лесно за четене.

P- Рецензент: Castro FJ, Mehmood RK S- Редактор: Ji FF L- Редактор: A E- Редактор: Lu YJ

• Безопасност и ефективност на лапароскопска холецистектомия с едно разрязване при пациенти със затлъстяване A
• Изследването подкрепя бариатричната хирургия за лечение на диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване
• Безопасност и осъществимост на лазароскопска холецистектомия с един разрез при пациенти със затлъстяване -
• Корекция на метаболизма при пациенти с проба с клинични резултати и намаляване на разходите за диабет
• Оптимална анестезия за болни със затлъстяване пациенти - изглед в пълен текст